一例心衰患者的護(hù)理查房

一例心衰患者的護(hù)理查房普外科五病區(qū)劉巧耿靜怡

2019年11月123掌握心衰患者急救護(hù)理措施掌握心衰患者的臨床表現(xiàn)及護(hù)理了解老年患者嗆咳原因查房目的A病例介紹C整體護(hù)理B知識回顧D討論與思考主要內(nèi)容病例介紹1品牌經(jīng)營基本資料姓名：朱**性別：女年齡：84歲診斷：1.直腸腫物2.重度貧血3.心力衰竭4.呼吸衰竭5.雙側(cè)胸腔積液6.高血壓病現(xiàn)病史：因“頭暈乏力伴納差8月余，加重2天”至我院急診就診，CT示：升結(jié)腸局部腸壁可疑增厚，考慮占位可能，血常規(guī)示：Hb40g/L，BNP：1953pg/ml。為進(jìn)一步治療，于2019年10月23日擬“貧血原因待查”收治入院，后更改診斷為“直腸腫物”既往史：高血壓（口服倍他樂克，硝苯地平），右乳癌術(shù)后放化療史，骨關(guān)節(jié)疼痛，心律不齊基本資料心理：焦慮患者食欲下降，小便正常，大便2日未解生命體征：T36.6℃、P90次/分、R26次/分BP145/66mmHg體格檢查：患者皮膚黏膜蒼白，右乳房缺失，見陳舊性手術(shù)瘢痕,腹稍平軟，全腹未及明顯包塊，全腹無壓痛、無反跳痛，無肌緊張。肝脾肋下未及，Murphy征(-)，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常，移動性濁音(-)，肛門指檢可在距肛門約5cm觸及腫塊，質(zhì)地較硬，占據(jù)腸腔約1/4周，邊界欠清，指套無血染，雙下肢輕度水腫。2019.10.23—入院予患者心電監(jiān)護(hù)，并完善相關(guān)檢查2019.10.27—病情變化突發(fā)心衰2019.10.23-27—治療予患者輸血治療治療經(jīng)過2019.10.29—轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)入外院治療輔助檢查心超檢查：左右心房及左室增大，二尖瓣中度，三尖瓣中度關(guān)閉不全，中度肺動脈高壓，左心功能減退。項(xiàng)目入院入院第2天入院第4天入院第5天參考范圍Hb40496771115-150（g/L）BNP195386589314605-100(pgl/L)白蛋白35.335.240-55（g/L）入院后尿量

風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目入院病情變化后Barthel指數(shù)80分（輕度依賴）30分（重度依賴）Braden評分22分15分（低危）Morse評分20分（低度風(fēng)險(xiǎn)）60分（高度風(fēng)險(xiǎn)）DVT評分3分（高危）3分（高危）10-2310-2410-2510-2610-27紅懸2單位+血漿300ml紅懸1.5單位，螺內(nèi)酯紅懸1.5單位，螺內(nèi)酯紅懸1.5單位，螺內(nèi)酯紅懸1.5單位，螺內(nèi)酯治療經(jīng)過病情變化

患者于10月27日16：30輸血時，主訴飲水嗆咳，并出現(xiàn)胸悶、煩躁不安、呼吸有哮鳴音，觀察生命體征心率80-100次/分之間，指氧90-95％之間（O2：5L/min），心律齊，脈洪，白天小便共350ml。匯報(bào)醫(yī)生，考慮為容量性心衰。遵醫(yī)囑急診查BNP及血?dú)夥治?，并請呼吸?nèi)科及心內(nèi)科急會診，同時給予速尿利尿、安定鎮(zhèn)靜，多索茶堿等解痙平喘,予患者留置導(dǎo)尿，密切觀察生命體征。血?dú)夥治鼋M套:PH:7.27二氧化碳分壓:65mHg（O2：2L/min）B型尿鈉肽:1460pg/mL;

病情變化

呼吸科會診意見考慮心衰。心內(nèi)科會診意見考慮心衰合并呼衰。轉(zhuǎn)歸：給予多索茶堿等解痙平喘，半小時后患者情緒逐漸穩(wěn)定，精神轉(zhuǎn)好，引流600ml左右澄清小便，癥狀緩解。思考

誘發(fā)心衰的原因是嗆咳還是輸血過多？誘發(fā)心衰的原因有哪些？感染：最常見（呼吸道感染）01血容量增加：鈉鹽攝入過多，輸液量過多、速度過快02生理或心理壓力過大：體力過勞、情緒激動、精神緊張03心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，尤其心房顫動04妊娠和分娩：使心臟負(fù)荷加重0506治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量等飲水嗆咳

1.引起口咽部吞咽障礙原因（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X卒中、帕金森病、癡呆等（2）顱神經(jīng)病變:見于多發(fā)性硬化癥、運(yùn)動性神經(jīng)元病、吉蘭-巴雷綜合征等（3）口咽部器質(zhì)性疾病:舌炎、扁桃體炎、咽喉炎等感染性疾病:甲狀腺腫;口腔及頭頸部惡性腫瘤或贊生物;口腔、鼻咽及頭頸部放療或化療后。2.引起食管性吞咽障礙的疾?、偕窠?jīng)肌肉疾病:如賁門失遲緩癥胃食管反流病、食管憩室等②食管器質(zhì)性病變:食管瘤等飲水嗆咳

3.衰老住院老年患者常因急性病入院，身體處于應(yīng)激狀態(tài)，加上自理能力較差，全身狀況不佳，容易發(fā)生吞咽障礙。從而引起醫(yī)務(wù)人員對老年人吞咽問題的重視洼田飲水試驗(yàn)

囑患者喝下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況，并按不同咽下的嗆咳情況患者端坐，囑患者喝下30mI溫開水，觀察所需時間s和嗆咳情況Ⅰ級一次將水咽下，無嗆咳。Ⅱ級分兩次以上咽下，無嗆咳。Ⅲ級一次咽下，但有嗆咳。Ⅳ級分兩次以上咽下，但有嗆咳Ⅴ級頻繁嗆咳，不能全部咽下。結(jié)果判斷正常：Ⅰ級，在5秒之內(nèi)可疑：Ⅰ級，在5秒以上或Ⅱ級異常：Ⅲ級···Ⅴ級19基本病因與機(jī)制健康教育治療措施分級與檢查臨床表現(xiàn)護(hù)理措施心力衰竭定義20心力衰竭定義：各種心臟病心肌收縮力下降心排血量減少

肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)22心衰分類：急性心衰慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰右心衰

左心衰按發(fā)生部位按起病急緩急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。23慢性心力衰竭基本病因原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重24

感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫過度勞累、情緒激動飲食未控制血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)水電酸堿失衡妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等慢性心力衰竭誘因：感染紊亂心失常，過勞劇變重負(fù)擔(dān)，甲亢貧血肺栓塞，治療不當(dāng)也心衰。

25慢性心力衰竭左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高全心衰：左＋右26左心衰發(fā)病機(jī)理

左心壓力增高肺循環(huán)瘀血心排血量減少27心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫28

癥狀：左心衰：肺淤血＋心排量降低1.呼吸困難2.咳嗽、咯痰、咯血（痰多為白色漿液性泡沫樣、偶見痰中帶血絲；擴(kuò)張的血管破裂導(dǎo)致大咯血。）3.心排量不足：（乏力、疲倦、嗜睡少尿等）▲勞力性呼吸困難----早期癥狀▲夜間陣發(fā)性呼吸困難----典型表現(xiàn)▲端坐呼吸----反映心衰程度29

體征：心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)大、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音30右心衰發(fā)病機(jī)理右心壓力增高體循環(huán)瘀血31癥狀：體循環(huán)靜脈血（臟器淤血）胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多32體征：

1.

頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。

2.肝大和壓痛：

3.水腫：右心衰典型體征

4.心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音33全心衰竭同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。34左心衰竭—肺淤血、組織灌注不足以“喘”為主右心衰竭—體循環(huán)淤血

以“腫”為主35級別體力活動靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級不受限無癥狀一般體力活動不引起心功能代償期Ⅱ級輕度受限無癥狀日常體力活動引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級明顯受限無癥狀低于日常體力活動引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級喪失有癥狀任何體力活動均加重Ⅲ度或重度心衰心功能分級按病人主觀癥狀將心功能分為I～I(xiàn)V級：I級活動不喘。II級劇動才喘。III級稍動則喘。IV級不動也喘。36心電圖X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動圖：了解心臟結(jié)構(gòu)等，其中最重要的參數(shù)是射血分?jǐn)?shù)（EF）。有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：通過漂浮導(dǎo)管測定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。尿鈉肽（BNP）冠脈造影（CAG）實(shí)驗(yàn)室檢查：37治療目標(biāo)：

1.緩解癥狀

2.提高生活質(zhì)量

3.阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑

4.降低心衰死亡率和住院率，延長病人壽命治療原則：1.積極治療原發(fā)病2.控制誘因3.減輕心臟負(fù)荷4.增強(qiáng)心肌收縮力治療要點(diǎn)：38

強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管

休息限鈉防感染治療原則39常用藥物1、利尿劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)3、洋地黃類藥物4、磷酸二酯酶抑制劑5、β受體阻滯劑40用藥注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；②老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并嚴(yán)密觀察；③禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應(yīng)用，增加毒性；④靜脈給藥時，用葡萄糖稀釋后注射15min，注意觀察心率和心律變化；⑤心率低于60次/分應(yīng)暫停給藥，并報(bào)告醫(yī)生。41洋地黃制劑的選擇藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛維持量0.25mgqd（＞70y或腎功能受損者0.125mgqd/qod）中度心衰的維持治療毛花苷丙0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快速房顫者）毒毛花苷K0.25mg稀釋后緩慢靜注適用于急性心力衰竭42中毒反應(yīng)：①心律失常：最常見為早搏，多為二、三聯(lián)律。②胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）43

ACEI：治療心衰的基石和首選藥物

作用機(jī)制：抑制心肌重塑，改善預(yù)后。

代表藥物：卡托普利、貝那普利、培哚普利等。適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受）,應(yīng)無限期、終生應(yīng)用。禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄；Scr＞3mg/dl,高血鉀；低血壓

不良反應(yīng)：咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。血管緊張素受體拮抗劑：氯沙坦、頡沙坦等。441、立即停用洋地黃；2、停排鉀利尿劑；3、補(bǔ)充鉀鹽；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英鈉；5、緩慢性心律失常者：阿托品，臨時起搏器。中毒的處理：45氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過多與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動無耐力與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥洋地黃中毒護(hù)理診斷：46氣體交換受損措施：（1）休息與體位（2）給氧:2–4L/min

（3）使用血管擴(kuò)張劑（4）減少機(jī)體耗氧（5）呼吸狀況監(jiān)測護(hù)理措施：47體液過多措施：（1）水腫的評估（2）飲食護(hù)理：低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過飽。鈉鹽應(yīng)低于5g。（3）使用利尿劑的護(hù)理（4）輸液護(hù)理:15-30gtt/min為宜（5）皮膚護(hù)理48利尿劑：治療心衰最常用藥物機(jī)制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓適應(yīng)癥：所有心衰伴液體潴留者常用制劑：類別名稱作用部位每天劑量不良反應(yīng)排鉀類噻嗪類

速尿遠(yuǎn)曲小管近端25-100mg低血鉀高血糖Henle袢升支20-100mg低血鉀保鉀類螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端20-100mg高血鉀49應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意：1、記錄24h出入量，定期測量體重和腹圍；2、監(jiān)測電解質(zhì)變化；3、聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食物，或靜脈補(bǔ)鉀，防止低血鉀；4、痛風(fēng)及糖尿病患者不宜適用HCT，腎功能不全患者禁用保鉀利尿劑；5、盡量避免夜間適用利尿劑。5051活動無耐力措施：（1）評估心功能狀態(tài)（2）制定活動目標(biāo)計(jì)劃Ⅰ級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈活動和重體力勞動。Ⅱ級：適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。Ⅲ級：嚴(yán)格限制一般的體力活動，每天有充分休息時間但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧?？稍诖采献鲋w被動運(yùn)動。

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急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。

左心衰竭身體狀況53一般護(hù)理

1．體位立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂。

2．氧療

給予高流量（6～8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入。如果病人不能耐