創(chuàng)傷和急診外科的輸血課件

創(chuàng)傷和急診外科的輸血1創(chuàng)傷和急診外科的輸血?jiǎng)?chuàng)傷和急診外科的輸血2

一．初期評(píng)估與復(fù)蘇（在最短時(shí)間內(nèi)完成） （一）

目的：評(píng)估及治療危及生命的情況及復(fù)蘇病人。（二）

處理順序(見(jiàn)表1)

表1初期評(píng)估與復(fù)蘇

A.保證氣道通暢和穩(wěn)定頸椎D.意識(shí)水平評(píng)估B.注意呼吸系統(tǒng)變化E.暴露全身C.控制出血并注意循環(huán)系統(tǒng)情況創(chuàng)傷和急診外科的輸血3（三）

確保氣道通暢1．清除口腔中嘔吐物、血液及異物；2．昏迷病人避免舌頭堵塞氣道；3．必要時(shí)氣管插管和氣管切開(kāi)；4.對(duì)疑有頸椎損傷的病人用硬項(xiàng)圈固定頸部。

創(chuàng)傷和急診外科的輸血4（四）

呼吸1.高濃度吸氧；2.

注意呼吸頻率、節(jié)律；3.有氣胸或血胸立即用密封瓶引流；4.開(kāi)放性胸腔傷口必須用敷料進(jìn)行初期封閉。

創(chuàng)傷和急診外科的輸血5（五）

控制出血1．大量外出血要對(duì)出血部位用直接壓力控制（不用止血帶）；2．穿刺性物體在進(jìn)行正規(guī)外科探查前應(yīng)留在原位。（六）

意識(shí)水平（清醒、對(duì)疼痛刺激反應(yīng)，無(wú)反應(yīng)）（七）

暴露全部身體（移去創(chuàng)傷傷員衣物，全面檢查（八）判斷低血容量的程度（見(jiàn)表2）

創(chuàng)傷和急診外科的輸血6

表2成人低血容量分類(lèi)

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)

輕度進(jìn)行性嚴(yán)重終末期失血量（血容量%）<15%15~30%30~40%>40%70kg體重成人失血量（ml）<750750~15001500~2000>2000脈率(次/min)正常>100>120>140但在休克

終末期變異創(chuàng)傷和急診外科的輸血7表2成人低血容量分類(lèi)（續(xù)）

Ⅰ級(jí)

Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)

輕度

進(jìn)行性

嚴(yán)重

終末期脈壓

正常

減小

顯著減小

顯著減小/缺如收縮期血壓

正常

正常

下降

顯著下降毛細(xì)血管再充盈

正常

延長(zhǎng)

顯著延長(zhǎng)

缺如呼吸速率

正常

20~3030~40

>45或緩慢嘆氣樣呼吸

神志狀態(tài)清醒焦慮錯(cuò)亂昏迷/喪失意識(shí)尿量>30ml/h

20~30ml/h

5~20ml/h

<5ml/h

創(chuàng)傷和急診外科的輸血8（九）

靜脈通道1．

立即建立兩條較粗的靜脈通道；2．

不要在損傷的肢體上建立靜脈通道；3．

必要時(shí)迅速靜脈插管或靜脈切開(kāi)；4．

中心靜脈通道很少有指征用于初期復(fù)蘇；5．在建立靜脈通道的同時(shí)，取血標(biāo)本作基礎(chǔ)血液學(xué)和生化測(cè)定及交叉配血。創(chuàng)傷和急診外科的輸血9（十）

液體復(fù)蘇1．液體復(fù)蘇的目的是快速恢復(fù)循環(huán)血量，以維持組織灌注；2．

初期補(bǔ)液選擇晶體液和膠體液都可以，但不能用葡萄糖液；3．

急性失血不僅血容量銳減，而且有組織間液的減少；4．組織間液是含鈉液，初期補(bǔ)液選用晶體液為最佳選擇；創(chuàng)傷和急診外科的輸血105．晶體液離開(kāi)血循環(huán)速度快，所用劑量是失血量的3倍，初次給20~30ml/kg；6．膠體液停留在循環(huán)中時(shí)間長(zhǎng)，用量和失血量相等，初次給10~20ml/kg；7．輸液速度越快越好，最好輸注加溫過(guò)的液體;創(chuàng)傷和急診外科的輸血118.復(fù)蘇后患者的收縮壓維持在80mmHg即可，避免循環(huán)過(guò)度復(fù)蘇；9.手術(shù)止血前不主張過(guò)量輸注晶體液和應(yīng)用作用于血管的藥物來(lái)試圖人為升高血壓；10．晶體液和膠體液優(yōu)缺點(diǎn)（見(jiàn)表3）創(chuàng)傷和急診外科的輸血12

表3晶體液和膠體液的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

晶體液■副作用少■作用時(shí)間短

■成本低■可能引起水腫

■容易獲得■重，體積大

膠體液■作用時(shí)間較長(zhǎng)■成本高

■補(bǔ)充血容量時(shí)■可能引起循環(huán)超負(fù)荷需要輸入量較少

■重量和體積較小■可能對(duì)凝血產(chǎn)生干擾

■有過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)

*沒(méi)有證據(jù)表明膠體液在復(fù)蘇治療中優(yōu)于平衡鹽溶液和生理鹽水創(chuàng)傷和急診外科的輸血13（十一）輸血液體復(fù)蘇后患者的收縮壓如能維持在80mmHg就不必輸血；2.大量動(dòng)物模型支持創(chuàng)傷患者在初期復(fù)蘇階段維持在許可的“低血壓”狀態(tài)以減緩出血速度；3.有人建議在急診室來(lái)不及做血型鑒定和配血試驗(yàn)可輸O型血液，這不僅會(huì)造成O型血液短缺，而且也與目前主張的將患者保持在“低血壓”狀態(tài)的做法背道而馳；

創(chuàng)傷和急診外科的輸血144.對(duì)于那些低血壓急需手術(shù)的患者應(yīng)盡快送手術(shù)室。手術(shù)室是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場(chǎng)所；5.在急救早期就開(kāi)始輸血需花費(fèi)太多時(shí)間。推遲輸血時(shí)間可以輸注同型相合的血比輸注O型血更安全；

創(chuàng)傷和急診外科的輸血156.目前認(rèn)為在急救的早期根據(jù)血細(xì)胞比容（Hct）、生命體征、氧合作用測(cè)定、紅外光譜測(cè)量氧耗量等作為衡量是否需要輸血的指標(biāo)均不理想；7.如在急救的早期需要輸血，應(yīng)選擇紅細(xì)胞輸注且用量不宜過(guò)大以避免增加患者的循環(huán)負(fù)荷。創(chuàng)傷和急診外科的輸血16二、再評(píng)估（一）評(píng)價(jià)對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)（氣道、呼吸、循環(huán)等）見(jiàn)表4（二）心血管情況1．血容量的恢復(fù)應(yīng)顯示脈率，血壓恢復(fù)正常；2．循環(huán)穩(wěn)定的征象包括器官灌注的恢復(fù)、意識(shí)水平改善和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間縮短。3.目前傾向于在手術(shù)止血前將患者維持在允許的“低血壓”狀態(tài)（收縮壓80mmHg）。創(chuàng)傷和急診外科的輸血17（三）尿量1．腎功能對(duì)循環(huán)的變化特別敏感，觀察液體復(fù)蘇的反應(yīng)時(shí)監(jiān)測(cè)尿量特別重要；2．成人的正常尿量應(yīng)>0.5ml/(kg．h)，嬰兒為1ml/(kg．h)。創(chuàng)傷和急診外科的輸血18（四）中心靜脈壓（CVP）1．

CVP停留在低水平或繼續(xù)下降提示血容量不足需要繼續(xù)輸液；2．

CVP緩慢上升提示血容量恢復(fù)。

創(chuàng)傷和急診外科的輸血19（五）酸堿狀態(tài)1．

代謝性酸中毒提示組織灌注不足（組織缺氧）；2．

血容量恢復(fù)改善了組織灌注，動(dòng)脈血pH恢復(fù)正常（7.36~7.44）；3．

系列動(dòng)脈血pH測(cè)定可提供液體復(fù)蘇信息；4．

血容量恢復(fù)正常的征象。（見(jiàn)表4）創(chuàng)傷和急診外科的輸血20

表4

血容量恢復(fù)正常的征象

■心率下降■血壓恢復(fù)正?！雒?xì)血管再充盈時(shí)間■意識(shí)水平改善減短，脈搏恢復(fù)正常■尿量增加 ■CVP緩慢上升■動(dòng)脈血pH值正常

創(chuàng)傷和急診外科的輸血21

三、進(jìn)一步治療措施（見(jiàn)圖1）（一）快速改善1．

失血量﹤20%自身血容量；2．

緩慢輸液，維持量；3．

不需要輸血，配血備用；4．定期再評(píng)估。

創(chuàng)傷和急診外科的輸血22（二）暫時(shí)改善1．

失血量達(dá)血容量的20%~40%或仍有活動(dòng)性出血；2．

快速輸液；3．

開(kāi)始輸血，紅細(xì)胞為主；4．詳細(xì)檢查并早期手術(shù)。

創(chuàng)傷和急診外科的輸血23（三）無(wú)改善1．

繼續(xù)快速輸液；2．

緊急輸血，紅細(xì)胞或全血；3．

立即手術(shù)干預(yù)以控制出血；4．復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)可能是心臟挫傷或心包填塞所致心力衰竭引起（罕見(jiàn)）。創(chuàng)傷和急診外科的輸血24已出現(xiàn)Ⅱ級(jí)或嚴(yán)重低血容量（70kg成人失血大于750ml）

輸晶體液20~30ml/kg或膠體液10~20ml/kg

快速改善暫時(shí)改善

無(wú)改善緩慢輸液到維持量快速輸液大量輸液不立即輸血，作交叉配血開(kāi)始輸血緊急輸血評(píng)估病人情況評(píng)估病人情況立即手術(shù)詳細(xì)檢查詳細(xì)檢查最終治療早期手術(shù)

圖1初期液體復(fù)蘇后的處理措施

創(chuàng)傷和急診外科的輸血25四、進(jìn)行詳細(xì)檢查（一）病情穩(wěn)定或大出血通過(guò)手術(shù)已控制出血才可進(jìn)行詳細(xì)檢查（從頭到腳）；（二）如需要，安排χ線(xiàn)檢查和其他檢查；（三）破傷風(fēng)免疫注射；（四）判定是否需用抗生素；（五）作出詳細(xì)判斷。

創(chuàng)傷和急診外科的輸血26五、最終處理出血的最終處理是手術(shù)，應(yīng)在病人到達(dá)后1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。創(chuàng)傷和急診外科的輸血27兒科病人的處理（一）處理原則與成人一樣，但應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：1．兒童正常血容量比例較大兒童為80ml/kg，新生兒為85~90ml/kg，最好用身高/體重表估計(jì)。2．兒童靜脈通路難找，插管部位有大隱靜脈、頸外靜脈和股靜脈。創(chuàng)傷和急診外科的輸血28兒科病人的處理3．有休克者不宜靜脈插管，6歲以下兒童可采用骨內(nèi)通路（專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的骨內(nèi)針頭或骨髓活檢針）。4．識(shí)別兒童低血容量比成人難，心動(dòng)過(guò)速為早期反應(yīng)（但恐懼或疼痛也能引起心動(dòng)過(guò)速）。兒童低血容量(見(jiàn)表5)創(chuàng)傷和急診外科的輸血29表5兒童低血容量分類(lèi)

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)失血量<15%15%~20%25%~40%>40%脈率增加>150>150增加或心動(dòng)減慢脈壓正常下降明顯下降缺如收縮期血壓正常下降明顯下降測(cè)不到毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常延長(zhǎng)明顯延長(zhǎng)缺如呼吸速率正常增加增加慢、嘆氣樣呼吸神志狀態(tài)正常激惹嗜睡昏迷尿量<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）創(chuàng)傷和急診外科的輸血30兒科病人的處理5．兒童出現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上低血容量征象者，初次補(bǔ)晶體液20ml/kg，必要時(shí)重復(fù)3次，達(dá)60ml/kg。6．初期輸液僅有暫時(shí)反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)的兒童需要輸血，首次給予紅細(xì)胞10ml/kg，或全血20ml/kg。創(chuàng)傷和急診外科的輸血31兒科病人的處理7．兒童體表面積/體重比值大，熱丟失快，低體溫治療效果差，應(yīng)注意保暖。（二）重癥兒童易并發(fā)急性胃擴(kuò)張，應(yīng)及時(shí)采用胃腸減壓。（三）無(wú)顱腦損傷的兒童要用止痛藥，推薦用嗎啡止痛。創(chuàng)傷和急診外科的輸血32

附:病例介紹病例1：一、病例簡(jiǎn)介一位既往體健、體重60kg的男子從他正在修理的屋頂?shù)露腿爰痹\室，在初期評(píng)估和復(fù)蘇后，暫時(shí)改善，詳細(xì)的檢查發(fā)現(xiàn)下列損傷：創(chuàng)傷和急診外科的輸血33病例1：一、病例簡(jiǎn)介1．

左跟骨骨折；2．

左脛腓骨開(kāi)放性骨折；3．

第1、2腰椎壓縮性骨折；4．

左7、8、9肋骨骨折；5.頭皮6cm深裂口。

創(chuàng)傷和急診外科的輸血34病例1：二、問(wèn)題：1．

你認(rèn)為他的正常血容量是多少？2．

你估計(jì)他失血量是多少？3．

初期復(fù)蘇需用多少晶體液？4．

是否需要輸血？用何種血液制品？5．

你考慮此人會(huì)有何腹部損傷同時(shí)發(fā)生？6．

是否需要手術(shù)探查？創(chuàng)傷和急診外科的輸血35病例2：

一、病例簡(jiǎn)介

一位36歲男子在一次斗毆中被刀割傷上肢、胸部和腹部，形成多處割裂傷。最嚴(yán)重的傷口在前腹壁，腹內(nèi)容物暴露，當(dāng)?shù)卦\所對(duì)正在出血的傷口進(jìn)行壓迫止血，并用干凈濕敷料遮蓋腹部。他被運(yùn)貨卡車(chē)送往最近的醫(yī)院，行程4h。

創(chuàng)傷和急診外科的輸血36病例2：

一、病例簡(jiǎn)介抵達(dá)醫(yī)院時(shí)，初期評(píng)估氣道無(wú)梗阻，呼吸40次/min，肺部呼吸音清晰，雖然胸部傷口明顯，但未穿透胸壁。病人神志錯(cuò)亂，只有在疼痛性刺激下睜開(kāi)雙眼。創(chuàng)傷和急診外科的輸血37病例2：二、問(wèn)題1．病人屬于低血容量分類(lèi)中哪一類(lèi)？估計(jì)失血量有多少？2．對(duì)該病人的治療是先輸液還是先輸血？3．輸液選擇何種液體？輸血選擇何種血制品？創(chuàng)傷和急診外科的輸血38病例2：三、治療經(jīng)過(guò)即刻面罩給氧6L/min，采用2個(gè)大靜脈針頭（醫(yī)院導(dǎo)管已用完），在10分鐘之內(nèi)輸入溫生理鹽水2500ml，插導(dǎo)尿管，無(wú)殘余尿，