墜積性肺炎護理疑難病例討論

墜積性肺炎護理疑難病例討論患者資料

床號：19床患者姓名：黃XX性別:女性

年齡：101歲住院號：簡要病史

家人代訴：患者于一年前摔倒致左側(cè)股骨頸骨折，行保守治療，長期臥休，生活不能自理，大小便失禁。此次于20XX年2月13日下午18點左右無明顯誘因咳嗽，無咳痰，無胸悶、氣喘，未治療，20XX年2月14日晨起10點左右顯著咳嗽加重，伴惡心、嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。測體溫37.8攝氏度，家屬撥打120來我院急診科就診，急門診以“墜積性肺炎”為診斷于20XX年2月14日21時15分收住我科。既往史

平素健康狀況尚可，2018年1月摔倒后致左側(cè)股骨頸骨折，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史。否認藥物、食物過敏史。

查體

入院查體T：37.4℃、P：128次/分BP:164/94mmHgR22次/分血氧飽和度98%，心率118次/分，患者呈嗜睡狀，查體欠合作，全身皮膚及粘膜未見黃染:胸部對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，未聞及胸膜摩擦首:心率116次/分，心律不齊，未聞及心臟雜音及心包摩撩音:腹軟，無壓痛、反跳痛，左下肢呈屈膝外展位，雙下肢無水腫，生理反射存在。消瘦體質(zhì)，全身皮膚完好骶尾部皮膚壓紅，壓之可褪色，會陰區(qū)淹漬發(fā)紅，Braden評分9分，予以懸掛警示標識，護理上保持床單位平整清潔，定時協(xié)助翻身叩背，墊軟枕，保持皮膚干燥；班班交接皮膚情況。輔助檢查

頭顱CT示：腦白質(zhì)疏松癥；腦萎縮；腦室擴張。肺CT示：

左側(cè)氣胸，雙側(cè)胸腔積液，左肺下葉基底段局限性肺不張。右肺上葉后段、下葉基底段局限性炎癥、纖維化。考慮肝左外葉小囊腫。主動脈、冠狀動脈硬化。入院診斷1、墜積性肺炎2、雙側(cè)胸腔積液3、高鉀、低鈉、低氯血癥4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5、房顫6、心功能二級7、多發(fā)腔隙性腦梗死8、左側(cè)陳舊性股骨頸骨折入院醫(yī)囑入院后遵醫(yī)囑給予：一級護理，報病危，流質(zhì)飲食。持續(xù)心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測。患者呼吸稍喘，持續(xù)鼻導管吸氧3升/分。壓瘡護理：防褥瘡氣墊床的使用，協(xié)助翻身扣背每兩小時一次。治療給予抗炎、補液、平喘、化痰、對癥處理。

患者人院后查體:患者嗜睡狀，心率116次分，心律不齊，住院期間三次出現(xiàn)氣喘癥狀，結(jié)合患者癥狀及既往史，醫(yī)囑考慮患者為心功能不全，并給予西地蘭0.4mg一次靜推，速尿20mg一次靜推，患者在一小時后氣喘癥狀有所緩解。入院后的治療與護理檢驗指標的變化檢驗項目入院時住院期間目前正常值的范圍單位血紅蛋白11812363110-150g/L白細胞11.810.893.97-9.15109/L白蛋白24.32022.035-55g/L氯8810410595-110mmol/L鈉130.6139142136-148mmol/L鉀3.0144.693.5-5.5mmol/L

住院第10天，治療持續(xù)給予抗炎、平喘化痰、霧化吸入治療，營養(yǎng)欠佳，心理評估無法進行，預后較差。治療護理仍在進行中。于入院后第11天出院，行健康宣教。出院情況護理診斷

護理診斷清理呼吸道無效感染有皮膚完整性受損的危險有便秘的危險有深靜脈血栓形成的危險電解質(zhì)紊亂有廢用綜合征的危險

意識障礙1.感染

相關因素：機體抵抗力下降、臥床時間較長，墜積性肺炎，存在壓瘡風險等因素有關預期目標：感染較前好轉(zhuǎn)或控制。護理措施：(1)、評估可能引起患者感染的原因,定時翻身、拍背排痰，促進痰液排出。(2)、各項操作嚴格按照無菌技術操作規(guī)程進行。(3)、做好壓瘡護理、及時翻身扣背。(4)、保持室內(nèi)清潔、空氣清新,保持床單位的干凈、整潔。定時消毒病室、嚴格限制探視。(5)、密切觀察體溫的變化，每4小時測體溫一次。評價：感染較前好轉(zhuǎn)。護理診斷2.清理呼吸道無效

相關因素：與間斷意識障礙有關。預期目標：住院期間呼吸道保持通暢。護理措施：(1)、評估吸痰的時機，痰液的粘稠度、性狀、量。(2)、協(xié)助患者改變體位每2小時一次，定時叩背、排痰。(3)、保持患者呼吸道黏膜的濕潤，防止痰液粘稠，不易咳出，堵塞氣道。評價：呼吸道通暢，雙肺呼吸音清晰。護理診斷3.電解質(zhì)紊亂相關因素：與飲食失衡有關預期目標：電解質(zhì)保持平衡措施：(1)、遵醫(yī)囑隨時監(jiān)測各化驗指標。

(2)、按醫(yī)囑準確用藥，高濃度的鉀和鈉靜脈輸注時需從深靜脈進入，防止損壞靜脈和局部皮膚壞死。(3)、準確記錄尿量。(4)、遵醫(yī)囑按時送檢血生化、尿標本，得到回報及時通知醫(yī)生。評價：鉀離子、氯離子、鈉離子正常護理診斷4.皮膚完整性受損相關因素：飲食差、營養(yǎng)不良及長期臥床等因素有關目標：患者在住院期間不發(fā)生新的壓瘡，原有壓瘡好轉(zhuǎn)或愈合。護理措施：(1)、評估引起患者皮膚完整性受損的危險因素及預防方法。(2)、消除壓瘡發(fā)生的原因，做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換。(3)、協(xié)助患者每2小時變換體位、避免局部長期受壓。(4)、保持室內(nèi)空氣清新、床鋪及衣物的平整、清潔、干燥、柔軟。(5)、經(jīng)常檢查受壓部位的皮膚、早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。(6)、給予壓瘡危險性動態(tài)評估并給予警示標識。評價：病人無新的壓瘡發(fā)生，原有壓瘡無好轉(zhuǎn)。護理診斷5.有便秘的危險

相關因素：與長期臥床有關預期目標：保持大便通暢措施：(1)、協(xié)助患者進行腹部按摩,輔助腸蠕動,促進排便。(2)、遵醫(yī)囑使用食醋灌腸。評價:經(jīng)灌腸后，患者解出大便。護理診斷6.有深靜脈血栓形成的危險相關因素：與長期臥床有關預期目標：患者不出現(xiàn)深靜脈血栓護理措施：（1）、注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹，應引起重視，并及時告知醫(yī)生進行處理。（2）、協(xié)助患者積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促進血運并抬高下肢10-15度。（3）、定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性、足背動脈搏動等情況，以及末梢血運情況，并及時作出相應的處理。評價：患者未出現(xiàn)深靜脈血栓。護理診斷7.意識障礙相關因素：腦萎縮預期目標：意識程度好轉(zhuǎn)護理措施：（1）、嚴密觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生給予處理。（2）、保持病人臥位舒適，保證病人呼吸道通暢。作好病人的口腔護理，皮膚護理，保持床單位整潔，協(xié)助病人翻身，防止感染，壓瘡。（3）、加床檔，防止墜床。評價:患者意識清醒時間較前延長。護理診斷8、有廢用