中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤講課

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤第一頁，共74頁。中樞神經(jīng)腫瘤分類原發(fā)：膠質(zhì)瘤、髓母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、腦膜瘤、垂體瘤等繼發(fā)：腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤等繼發(fā)：脊髓轉(zhuǎn)移瘤顱內(nèi)椎管內(nèi)2第二頁，共74頁。腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤第三頁，共74頁。腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤概述起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。主要有4種病理類型星形細(xì)胞瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤室管膜瘤混合性膠質(zhì)瘤LOGO第四頁，共74頁。什么是膠質(zhì)細(xì)胞神經(jīng)組織中除神經(jīng)元以外的另一大類細(xì)胞，分布在神經(jīng)元胞體、突起以及中樞神經(jīng)毛細(xì)血管的周圍。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞具有支持、營養(yǎng)、保護(hù)、髓鞘形成及絕緣,并有分裂增殖與再生修復(fù)等多種作用。第五頁，共74頁。星形細(xì)胞瘤概述最常見的腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤，約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%；發(fā)病率男性多于女性；成人75%位于幕上，主要在額葉和顳葉；兒童71%位于幕下，多數(shù)在小腦半球（80%）；可沿胼胝體侵及對側(cè)半球。

LOGO第六頁，共74頁。病理I~II級低度惡性III~IV級高度惡性III級間變性星形細(xì)胞瘤IV級多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤第七頁，共74頁。星形細(xì)胞瘤病理分級WHO分級：Ⅰ~Ⅳ級

Ⅰ/Ⅱ級為低度惡性；

Ⅲ/Ⅳ級為惡性膠質(zhì)瘤，占所有膠質(zhì)瘤的77.5%；低度惡性膠質(zhì)瘤可轉(zhuǎn)化成高度惡性膠質(zhì)瘤；

Ⅰ/Ⅱ級膠質(zhì)瘤生長迅速，浸潤性生長或明顯水腫，應(yīng)按高度惡性膠質(zhì)瘤治療；LOGO第八頁，共74頁。膠質(zhì)瘤病理診斷的操作流程

第九頁，共74頁。臨床表現(xiàn)

I~II級：生長緩慢，病程較長，癥狀較輕。

III~IV級：病程短，進(jìn)展快，預(yù)后差。顱內(nèi)高壓：頭痛、惡心、嘔吐、視力減退。局灶性神經(jīng)定位癥狀和體征

①癲癇病灶位于大腦半球

②精神癥狀③其它：顱內(nèi)高壓交叉性癱瘓共濟(jì)失調(diào)LOGO第十頁，共74頁。LOGO第十一頁，共74頁。輔助檢查⒈CT:低密度區(qū)，腫瘤與周圍水腫不易區(qū)分。占位效應(yīng)和病變范圍大小有關(guān)，增強掃描無明顯強化，部分可見斑點狀鈣化病灶。2.MRI：強烈推薦

第十二頁，共74頁。MRI影像學(xué)特征Ⅰ-Ⅱ級星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤腫瘤信號均勻，極少數(shù)表現(xiàn)為混雜信號；

T1WI呈低信號；T2WI呈高信號；腫瘤邊界相對較清楚或部分清楚；腫瘤周圍水腫輕微或無（水腫在T1WI上呈低信號；T2WI呈高信號），占位較輕；增強掃描腫瘤無強化或輕微強化；LOGO第十三頁，共74頁。腦干膠質(zhì)瘤（Ⅰ~Ⅱ級）LOGO第十四頁，共74頁。MRI影像學(xué)特征Ⅲ~Ⅳ級星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤混雜不均勻MR信號影，可見明顯的占位征象；腫瘤體積較大，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚；腫瘤周圍有中度或重度水腫；

T1WI不均勻低信號；T2WI呈明顯高信號；增強掃描：不均勻強化，強化形式為不規(guī)則環(huán)形或片狀，在環(huán)壁上可見瘤結(jié)，若沿胼胝體向?qū)?cè)生長則呈蝶狀強化；LOGO第十五頁，共74頁。膠質(zhì)瘤（Ⅲ~Ⅳ級）LOGO第十六頁，共74頁。左小腦半球星形細(xì)胞瘤（Ⅲ級）LOGO第十七頁，共74頁。2014-9-2磁共振：右顳頂葉見一巨大占位性病變，大小約為60x50x53mm，內(nèi)信號不均勻，增強掃描見實性部分明顯強化，其余部分不強化，周圍可見大片狀腦組織水腫。中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)偏移，右側(cè)腦室受壓變窄、移位，左側(cè)側(cè)腦室輕度擴(kuò)張。右顳頂葉巨大占位性病變，性質(zhì)考慮為惡性膠質(zhì)瘤可能，并瘤內(nèi)出血，侵犯鄰近腦膜。LOGO第十八頁，共74頁。治療原則LOGO第十九頁，共74頁。LOGO第二十頁，共74頁。LOGOI~II級膠質(zhì)瘤，應(yīng)行手術(shù)切除后做局部放療治療原則第二十一頁，共74頁。目前，“手術(shù)+放療+化療”是惡性膠質(zhì)瘤(Ⅲ～Ⅳ級）治療指南的1類共識。治療原則LOGO第二十二頁，共74頁。手術(shù)+放療+化療的綜合治療為首選；術(shù)后2～4周左右盡快開始放療；強烈推薦常規(guī)分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）

6-10MVX線的外照射推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量為60Gy不推薦SRS(X-刀，Y-刀)作為惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后放療推薦適形或調(diào)強放療技術(shù)，推薦腫瘤局部照射Ⅲ/Ⅳ級星形細(xì)胞瘤治療原則LOGO第二十三頁，共74頁。照射范圍GTV：FLAIR和或T2MRI上的信號異常區(qū)域CTV：I、II級GTV+1.5~2cmIII、IV級GTV+2.5~3.0cm如果腫瘤未過中線，則CTV盡量避免過中線，并避開重要器官（腦干）第二十四頁，共74頁。LOGO第二十五頁，共74頁。定位方法LOGO第二十六頁，共74頁。放射治療第二十七頁，共74頁。第二十八頁，共74頁。圖像融合技術(shù)第二十九頁，共74頁。第三十頁，共74頁。放療劑量LOGO第三十一頁，共74頁。替莫唑胺 （輔助治療：同期75mg/m2/d鞏固150-200/m2/d×5天，28天/周期×6-12周期）

MGMT分子標(biāo)志亞硝基脲PCV（洛莫司汀+丙卡巴嗪+長春新堿）卡莫司汀貝伐單抗+化療（伊立替康，卡莫司汀，替莫唑胺）鉑類為基礎(chǔ)的…系統(tǒng)治療LOGO第三十二頁，共74頁。此患者的放療計劃。。。。。。術(shù)后三月患者來院復(fù)查，未見明顯復(fù)發(fā)病灶。LOGO第三十三頁，共74頁。髓母細(xì)胞瘤第三十四頁，共74頁。發(fā)病概況兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的實體腫瘤；發(fā)病中位年齡5-7歲；

30%發(fā)生于3歲以下兒童，85%發(fā)生于15歲以下兒童；男：女=1.3：1

放射高度敏感的腫瘤；綜合治療后5年生存率可達(dá)32％，少數(shù)可生存10年以上。LOGO第三十五頁，共74頁。好發(fā)部位好發(fā)于小腦蚓部，少數(shù)發(fā)生于小腦半球；極個別出現(xiàn)于成人大腦半球。常侵犯一側(cè)小腦半球或兩側(cè)小腦半球，壓迫或侵及腦干、第四腦室和導(dǎo)水管，造成腦積水。LOGO第三十六頁，共74頁。病理特點髓母細(xì)胞瘤屬于原始神經(jīng)上皮腫瘤；惡性程度高，易沿腦脊液播散；細(xì)胞極為豐富，體積小，胞漿少；染色很深，聚集成堆，排列呈菊花樣。LOGO第三十七頁，共74頁。診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)

1.顱內(nèi)壓增高：

①成因：第四腦室和(或)中腦導(dǎo)水管受壓－－>梗阻性腦積水。②癥狀：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫嘔吐最多見早期唯一癥狀

第三十八頁，共74頁。診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)

2.小腦損害征：

①蚓部：軀干性共濟(jì)失調(diào)－－>步態(tài)蹣跚，步行足間距離增寬，站坐不穩(wěn)及站立搖晃，Romberg征陽性。②小腦半球：患側(cè)肢體共濟(jì)運動障礙，同側(cè)肢體肌張力低下，腱反射減弱，斷續(xù)樣語言

第三十九頁，共74頁。診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)

3.壓迫鄰近結(jié)構(gòu)：

①復(fù)視：雙側(cè)展神經(jīng)不全麻痹侵犯面神經(jīng)丘②嗆咳：腦干和(或)第Ⅸ、Ⅹ對腦神經(jīng)受壓③錐體束征：腦干受壓④強迫頭位：頸神經(jīng)根受刺激或壓迫

⑤小腦危象

第四十頁，共74頁。診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)

4.轉(zhuǎn)移癥狀：

①腦脊液循環(huán)：蛛網(wǎng)膜下腔播散性種植常見受累部位－脊髓馬尾神經(jīng)、前顱凹底②腦脊液分流：腹腔種植③傷口局部種植

第四十一頁，共74頁。小腦功能損害癥狀患側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，身體平衡功能障礙患側(cè)肌張力下降水平眼震

Romberg征陽性顱高壓癥狀：枕骨大孔疝慢性顱高壓：復(fù)視，雙側(cè)椎體束征，小腦危象等診斷依據(jù)（一）臨床癥狀

LOGO第四十二頁，共74頁。診斷依據(jù)（二）影像學(xué)表現(xiàn)

1.CT表現(xiàn)：

①平掃示顱后窩中線有一圓形或類圓形的高密度腫塊，邊緣較清楚，病灶周圍環(huán)繞有低密度水腫帶。

②10%－15%可見斑點狀鈣化，有較小的囊變區(qū)和壞死區(qū)，但大片出血者少見。

③增強掃描腫瘤呈均勻一致的中等至明顯強化。

④第四腦室前移可呈弧線形變扁。

⑤80%－90%伴幕上腦室明顯擴(kuò)大。第四十三頁，共74頁。診斷依據(jù)（二）影像學(xué)表現(xiàn)

2.MR表現(xiàn)：

①小腦蚓部好發(fā)。②T1加權(quán)為較均勻的低信號、T2加權(quán)為等信號或略高信號，邊緣清晰。③鈣化、出血、壞死較少，可有小部分囊變。④大多數(shù)為明顯均勻的強化，少數(shù)呈中等強化。⑤常壓迫第四腦室，繼發(fā)幕上腦積水。第四十四頁，共74頁。治療原則（一）手術(shù)

獲得病理診斷，減輕腫瘤負(fù)荷，緩解顱高壓單純手術(shù)治療不能根治手術(shù)切除的程度對預(yù)后有明顯影響

放療

術(shù)后放療不可缺少，提高生存率劑量、照射范圍是影響局部控制率和生存率的主要因素對兒童的生長、內(nèi)分泌、智力造成損傷

第四十五頁，共74頁。風(fēng)險分期

低風(fēng)險組：1年齡>3歲2術(shù)后局部殘存腫瘤<1.5cm3，病變局限于后顱窩無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

高風(fēng)險組：1年齡≤3歲

2術(shù)后72小時局部殘存腫瘤≥1.5cm3

3CSF陽性或腫瘤超出后顱窩

治療原則（一）第四十六頁，共74頁。治療原則（二）化療

對高?；颊呙黠@提高生存率（5y：48％&0）對<3歲的患兒可推遲放射治療的開始時間對無播散轉(zhuǎn)移的病例，可能實現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)減量照射不能減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)受照射范圍

依據(jù)臨床分期和風(fēng)險分期，手術(shù)、放療、化療合理結(jié)合的綜合治療原則，以提高腫瘤控制率和降低正常組織的損傷，減少對生長發(fā)育、智力的影響

。第四十七頁，共74頁。因其多發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)移，所以目前認(rèn)為腫瘤切除加術(shù)后放療和單純活檢加術(shù)后放療的療效相似；一般均采用術(shù)后全腦全脊髓放射治療加原發(fā)灶部位局部小野追加劑量的方法，即全腦全脊髓30～40Gy，局部追加20～25Gy。治療原則（二）放射治療

LOGO第四十八頁，共74頁。全腦全脊髓放射治療體位LOGO第四十九頁，共74頁。照射方法采用雙側(cè)平行相對野水平照射；

6—8MVX線等中心技術(shù)；射野包含整個頭顱。射野邊界上界：頭頂；下界：第4頸椎下緣。后界：露空前界：眉弓上緣→外眥→外耳孔→椎體前沿全腦放療布野要求LOGO第五十頁，共74頁。照射方法采用源皮距垂直照射技術(shù)；全脊髓分為2～3段；射野包含整段脊髓；野寬一般為4～5cm；骶部包括骶3/4，可增寬至8cm；射野邊界上界：全腦野的下界；下界：骶4下緣；全脊髓放療布野要求LOGO第五十一頁，共74頁。相鄰兩野需要適當(dāng)間隙1.2～2cm；每周上下移動間隙，以避免劑量重疊或過低。全脊髓放療注意事項LOGO第五十二頁，共74頁。全中樞照射LOGO第五十三頁，共74頁。LOGO第五十四頁，共74頁。全腦放療

36～40Gy/4～5周；

3歲以下兒童減少5Gy；縮野后局部追加劑量至50～55Gy/6～7周全脊髓放療

30～36Gy/3～4周放療劑量LOGO第五十五頁，共74頁。生殖細(xì)胞瘤第五十六頁，共74頁。顱高壓視通路受損內(nèi)分泌障礙（性早熟、垂體功能障礙、尿崩癥）臨床表現(xiàn)LOGO第五十七頁，共74頁。鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤

并松果體區(qū)種殖轉(zhuǎn)移

男性，12歲

LOGO第五十八頁，共74頁。男性，13歲

松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤LOGO第五十九頁，共74頁。左丘腦生殖細(xì)胞瘤

男性，23歲

LOGO第六十頁，共74頁。

術(shù)后放療照射范圍：全腦照射＋局部推量

全中樞照射椎管內(nèi)播散；腦多發(fā)灶的生殖細(xì)胞瘤；腦室內(nèi)播散。

照射劑量全腦照射30～36Gy/3～4w

局部推量至50～55Gy/5～6w；放射治療LOGO第六十一頁，共74頁。腦轉(zhuǎn)移瘤第六十二頁，共74頁。腦轉(zhuǎn)移瘤的概述顱內(nèi)常見腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤20-40%原發(fā)部位依次為肺、乳腺、胃腸、泌尿系；肺癌腦轉(zhuǎn)移占腦轉(zhuǎn)移瘤50-64%，小細(xì)胞肺癌生存2年后腦轉(zhuǎn)移率高達(dá)80%；

MRI有益于早期診斷；LOGO第六十三頁，共74頁。顱內(nèi)壓增高的癥狀局灶性神經(jīng)定位癥狀和體征精神癥狀腦膜刺激癥狀癲癇運動障礙臨床表現(xiàn)LOGO第六十四頁，共74頁。病變常呈圓形或類圓形，多為高密度或混雜密度，中心時有壞死、囊變增強后多數(shù)呈團(tuán)塊狀或環(huán)狀強化，周圍水腫明顯，相鄰結(jié)構(gòu)受壓移位由于骨偽影及部分容積效應(yīng)，后顱窩近顱底處病變易漏診CT表現(xiàn)LOGO第六十五頁，共74頁。LOGO第六十六頁，共74頁。敏感性高，強化明顯，提高了檢出率；病變常呈圓形或類圓形，多發(fā)轉(zhuǎn)移為主；多位于小腦幕上，周圍見水腫帶和占位征象；皮層下轉(zhuǎn)移