老年人用藥安全評估表

老年人用藥安全評估表老年人用藥安全評估表是一種為老年人評估用藥安全性和風(fēng)險的工具。它主要用于評估老年人的身體狀況、慢性疾病、用藥情況以及其他相關(guān)因素，以確定老年人用藥的安全性和適宜性。下面是一個500字的老年人用藥安全評估表的示例：

老年人用藥安全評估表

評估人：_______________________

日期：_________________________

評估者：_______________________

評估項目：

1.個人信息

姓名：_____________________年齡：______________

性別：_____________________職業(yè)：______________

身高：__________cm體重：__________kg

聯(lián)系電話：_________________緊急聯(lián)系人：_______________

緊急聯(lián)系電話：_____________________

2.身體狀況

2.1是否有慢性??？

是否

如果是，請?zhí)顚懴旅娴膬?nèi)容：

疾病名稱：_______________診斷時間：_______________

主要癥狀：_________________________________________

治療方案：_________________________________________

是否服用相關(guān)藥物：是否不確定

2.2是否有過敏史？

是否

如果是，請?zhí)顚懴旅娴膬?nèi)容：

過敏物質(zhì)：____________________________________________

過敏反應(yīng)：____________________________________________

是否使用過敏試劑測試：是否

2.3是否有手術(shù)史？

是否

如果是，請?zhí)顚懴旅娴膬?nèi)容：

手術(shù)名稱：___________________手術(shù)時間：__________________

手術(shù)目的：_____________________________________________

2.4是否有其他重要身體狀況或癥狀？

是否

如果是，請?zhí)顚懴旅娴膬?nèi)容：

癥狀/狀況：__________________________________________

是否影響用藥安全：是否

3.當(dāng)前用藥情況

3.1目前使用的藥物（包括處方藥、非處方藥、中草藥等）：

藥物名稱劑量（每日次數(shù)）用藥原因

__________________________________________________________

__________________________________________________________

3.2是否遵醫(yī)囑使用藥物？

是否

如果是，請說明原因：______________________________________

4.其他注意事項

4.1是否有注意力不集中的問題？

是否

如果是，請注明使用藥物：____________________________________

4.2是否飲食習(xí)慣特殊？

是否

如果是，請注明情況：________________________________________

4.3是否有藥物搭配問題？

是否

如果是，請注明藥物名稱：____________________________________

評估結(jié)果：

根據(jù)以上評估結(jié)果，本人認(rèn)為老年人用藥情況相對安全。

評估者簽名：_______________________日期：_____