情緒應(yīng)激與冠狀動(dòng)脈痙攣

變異性心絞痛處理新策略

——應(yīng)激還是病變？北京大學(xué)人民醫(yī)院王立群目錄處理策略與探討病例分析變異心絞痛的發(fā)生機(jī)制變異性心絞痛的定義、特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素應(yīng)激與冠脈痙攣病歷摘要患者男、51歲，反復(fù)胸悶、胸痛6個(gè)月入院。6個(gè)月前，患者晨起穿衣時(shí)突然出現(xiàn)緊縮性胸痛，伴冷汗及瀕死感，持續(xù)3～5min，制動(dòng)后緩解。此后反復(fù)發(fā)作，多與體力勞動(dòng)及情緒激動(dòng)有關(guān)。入院20天前，晚餐后1h休息出現(xiàn)胸痛頻繁發(fā)作，每1～2h一次，持續(xù)數(shù)分鐘，共10余次，可自行緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院冠造“前降支50%狹窄”，給予治療?；颊哂忻黠@的焦慮癥狀：過(guò)度緊張、擔(dān)心、害怕。既往：“高血壓病”6個(gè)月余。吸煙30年，60支/天，已戒2個(gè)月。病歷摘要入院查體：BP128/80mmHg，P72次/分。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心界不大，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛、肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。化驗(yàn)血糖、肝、腎功能正常。CHO2.77mmol/lTG1.54mmol/lHDL0.57mmol/lLDL1.65mmol/l病歷摘要發(fā)作時(shí)心電圖發(fā)作前心電圖病歷摘要發(fā)作前心電圖發(fā)作時(shí)心電圖病歷摘要冠脈造影:冠狀動(dòng)脈供血呈左優(yōu)勢(shì)型，左主干未見(jiàn)狹窄；前降支近段80%×15mm狹窄，在冠脈內(nèi)推注硝酸甘油后為30%狹窄，中段50%～70%×40mm狹窄回旋支及右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄病歷摘要病歷摘要診斷冠狀動(dòng)脈粥化硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛（變異性心絞痛）高血壓?。ㄋ幬锟刂坪笳?，極高危）焦慮狀態(tài)病歷摘要治療：地爾硫卓緩釋片（合貝爽）90mgBid單硝酸異山梨酯緩釋片（依姆多）90mgQN雷米普利（瑞泰）5mgQD拜阿司匹林100mgQD氯吡格雷（波立維）75mgQD帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）50mgQD勞拉西泮（羅拉）0.5mgQN變異性心絞痛定義：變異性心絞痛為冠脈痙攣性心絞痛（CSA）的一種，是指冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支發(fā)生一過(guò)性痙攣收縮，導(dǎo)致冠脈管腔完全或幾乎完全閉塞，使其血流灌注支配的心肌區(qū)域產(chǎn)生透壁性缺血，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，臨床上出現(xiàn)缺血性胸痛癥狀。冠脈一過(guò)性痙攣

冠狀動(dòng)脈痙攣冠脈管腔（完全/幾乎完全）閉塞

癥狀心絞痛心肌梗死心律失常猝死

心電圖

ST段抬高（透壁性缺血）

ST段壓低（心內(nèi)膜下缺血）

冠狀動(dòng)脈痙攣的特點(diǎn)Textinhere冠狀動(dòng)脈痙攣多發(fā)于病變冠脈少發(fā)于正常冠脈閉塞性(透壁性/ST段抬高)非閉塞性(心內(nèi)膜下/ST段下移)

單冠脈的主支/分支單冠脈多個(gè)階段多冠脈同時(shí)痙攣少發(fā)生率前降>右冠>回旋>對(duì)角支和后降支（正常冠脈）右冠最多其次為前降支心電圖演變?nèi)毖赟T段逐漸升高再灌注期ST段逐漸下降ST段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)。ST段實(shí)際抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)<常規(guī)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可能是冠脈分支痙攣。

458796持續(xù)時(shí)間幾十秒至20-30min（短暫多見(jiàn)）發(fā)作時(shí)間定時(shí)性周期性年齡年輕化321變異型心絞痛的特點(diǎn)

A.

無(wú)發(fā)作心電圖無(wú)ST段改變B.6min后,心絞痛，二度房室阻滯，II,III,aVF,andV5-V6

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高下壁導(dǎo)聯(lián)多見(jiàn)多為女性（<50Y）正常冠脈（右冠多見(jiàn)）2型前、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)多見(jiàn)多為男性冠脈硬化1型分型發(fā)生基礎(chǔ)性別ECG(ST段抬高)后果缺血時(shí)可伴竇緩、房室阻滯，一般不發(fā)生心肌梗死缺血時(shí)伴有室性早搏,短陣室速或室顫,可發(fā)展成心肌梗死變異型心絞痛特點(diǎn)AB危險(xiǎn)因素內(nèi)因吸煙飲酒→鎂缺乏（鎂劑？）代謝異常：脂、糖→氧化應(yīng)激相關(guān)？夜間：副交感神經(jīng)興奮？→內(nèi)膜損傷→誘發(fā)血小板局部聚集→釋放縮血管活性物質(zhì)外因遺傳因素:日本>歐美診斷方法*臨床表現(xiàn)

*心電圖

*冠脈造影

*激發(fā)試驗(yàn)

*心臟核素變異性心絞痛的診斷方法心絞痛多發(fā)生在靜息時(shí)（特別是夜間和凌晨）持續(xù)數(shù)分鐘到20min過(guò)度通氣可以誘發(fā)鈣拮抗劑可以緩解*閉塞性(透壁性/ST段抬高)**冷加壓試驗(yàn)*過(guò)度換氣試驗(yàn)*麥角新堿試驗(yàn)*乙酰膽堿試驗(yàn)鉈心肌灌注造影冠脈痙攣時(shí)：缺血區(qū)核素灌注不足性缺損。痙攣緩解后：心肌灌注可好轉(zhuǎn)。

*正常(硬化)冠脈一過(guò)性狹窄/閉塞*狹窄/閉塞自行(或使用擴(kuò)管藥物)迅速消失

臨床表現(xiàn)

心電圖

冠脈造影

激發(fā)試驗(yàn)

心臟核素發(fā)作時(shí)：ST段暫時(shí)性抬高，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移;緩解時(shí)ST段迅速恢復(fù)正常ST段T波QRS波心律失常各種心律失常：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室速、室顫ST段明顯抬高前T波幅度增加有時(shí)發(fā)作較輕者僅有T波高尖發(fā)作時(shí)：R波幅度相應(yīng)增高或時(shí)限增寬S波的幅度變小變異性心絞痛的心電圖特點(diǎn)病歷摘要發(fā)作前心電圖發(fā)作時(shí)心電圖心絞痛的發(fā)生機(jī)制冠脈痙攣冠脈血栓心肌耗氧↑心率↑心肌收縮力↑心室肌張力↑冠脈硬化心肌供氧↓心肌缺血缺氧心絞痛刺激神經(jīng)末梢乳酸、丙酮酸、組胺、K+聚積冠狀動(dòng)脈痙攣機(jī)制12345炎癥血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂神經(jīng)機(jī)制：自主神經(jīng)功能失衡體液機(jī)制:舒張/收縮血管物質(zhì)失平衡自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)

ContentTitle+++體液機(jī)制對(duì)血管的調(diào)節(jié)

花生四烯酸

膜磷酯PGG2/PGH2TXA2PGI2血管收縮、血小板聚集

TXA2合成酶

PGI2合成酶

（血小板）

（內(nèi)皮）++--

磷酯酶

環(huán)加氧酶TXA2PGI2ETEDRF前列腺素(PG)代謝體液平衡調(diào)節(jié)血管口徑冠脈口徑調(diào)節(jié)的平衡四個(gè)平衡冠脈口徑TXA2/PGI2ET/EDRF交感/迷走α受體/β受體交感+/α受體+/

TXA2/ET冠脈收縮迷走+/β2受體+

/PGI2/EDRF冠脈舒張神經(jīng)機(jī)制：自主神經(jīng)功能失衡NE*應(yīng)激（興奮/緊張/焦慮/驚恐）*寒冷刺激*劇烈運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)+*夜間迷走神經(jīng)+節(jié)前纖維→ACh毒蕈堿受體+交感節(jié)后纖維→NEαβ冠狀動(dòng)脈舒張冠狀動(dòng)脈收縮*β受體阻滯劑-體液機(jī)制血小板與前列腺素（PG）血管內(nèi)皮素（ET）冠脈硬化血流淤滯血小板聚集TXA2↑內(nèi)膜合成PG↓內(nèi)皮損傷PGI2↓內(nèi)膜合成ET↑心肌缺血ET受體密度↑ET↑強(qiáng)列縮血管NE/5-HT縮血管增敏破壞TXA2/PGI2平衡冠脈痙攣其它機(jī)制炎癥1.CAS臨床表現(xiàn)具波動(dòng)性2.相似的環(huán)境下并非均發(fā)作

3.發(fā)作期hsCRP↑

強(qiáng)烈提示炎癥因素可能參與CAS的發(fā)生

血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高炎性因子的刺激

調(diào)節(jié)酶類基因突變

血管平滑肌細(xì)胞對(duì)常規(guī)收縮激動(dòng)劑呈過(guò)度收縮反應(yīng)

血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)/功能紊亂

代謝紊亂、吸煙等

氧化應(yīng)激

血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷

NO↓ET↑

應(yīng)激與冠脈痙攣應(yīng)激：指機(jī)體在受到各種強(qiáng)烈因素（即應(yīng)激源）刺激時(shí)所出現(xiàn)的以交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，并由此而引起的各種功能和代謝的改變。應(yīng)激源：任何達(dá)到一定強(qiáng)度的軀體或情緒的刺激，例如創(chuàng)傷、燒傷、感染、中毒、缺氧、環(huán)境過(guò)冷（過(guò)熱）、手術(shù)、疼痛、情緒緊張、憂慮、恐懼、盛怒、激動(dòng)等。情緒應(yīng)激在心血管疾病的主要機(jī)制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)發(fā)怒、悲傷緊張、敵意怨恨、沮喪應(yīng)激與冠脈痙攣PARKKE,PEPINECJClevelandClinicJournalofMedicine2010;77:S40-S45情緒應(yīng)激導(dǎo)致冠心病的病理生理機(jī)制情緒應(yīng)激與冠心病

性別

情緒應(yīng)激遺傳易感性

5-羥色胺?血小板活化

?內(nèi)皮祖細(xì)胞

?憂郁

內(nèi)分泌失調(diào)下丘腦-垂體-腎上腺軸交感神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)皮功能障礙

?內(nèi)皮祖細(xì)胞

?血小板活性

?炎癥

?高凝狀態(tài)

冠心病情緒應(yīng)激→內(nèi)皮損傷→冠脈痙攣內(nèi)皮損傷在CAS發(fā)病機(jī)制中的作用不可小覷情緒應(yīng)激在內(nèi)皮素-A受體介導(dǎo)下導(dǎo)致內(nèi)皮舒張功能受損應(yīng)激時(shí)下丘腦-垂體-腎上腺軸機(jī)能亢進(jìn)導(dǎo)致CRH升高、內(nèi)皮素-A受體受到過(guò)度刺激注射促腎上腺皮質(zhì)素釋放激素（CRH）可見(jiàn)ET-1增加內(nèi)皮損傷可能的機(jī)制情緒應(yīng)激與血管內(nèi)皮受損2006年世界杯足球賽期間情緒應(yīng)激導(dǎo)致的ACS患者血清內(nèi)皮素（ET-1）變化J.Am.Coll.Cardiol.2010;55;637-642S：研究組；R:標(biāo)準(zhǔn)患者對(duì)照組；C：健康對(duì)照組循環(huán)內(nèi)皮素（ET-1）情緒應(yīng)激與炎癥介質(zhì)2006年世界杯足球賽期間情緒應(yīng)激導(dǎo)致的ACS患者血清炎癥因子和血管收縮因子變化J.Am.Coll.Cardiol.2010;55;637-642循環(huán)炎癥介質(zhì)：腫瘤壞死因子（TNF）、高敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP）及反映正常T細(xì)胞激活、表達(dá)和分泌調(diào)控能力的趨化因子（RANTES）。S：研究組；R:標(biāo)準(zhǔn)患者對(duì)照組；C：健康對(duì)照組情緒應(yīng)激→交感神經(jīng)反應(yīng)→血小板活化→ACS情緒應(yīng)激心率、血壓和血清兒茶酚胺升高心理應(yīng)激增加了血小板-白細(xì)胞聚集，與收縮壓反應(yīng)有關(guān)心理應(yīng)激狀態(tài)下血小板活化是位于細(xì)胞膜上的β2受體穩(wěn)定效應(yīng)與α2受體去穩(wěn)定效應(yīng)之間的一種微妙平衡血小板活化與血清去甲腎上腺素水平呈正相關(guān)血小板活化的可能機(jī)制小結(jié)冠脈痙攣焦慮、抑郁和敵意等應(yīng)激血管收縮物質(zhì)內(nèi)皮功能受損交感張力亢進(jìn)炎癥介質(zhì)增多↑驚恐發(fā)作時(shí),激活有豐富去甲腎上腺素能神經(jīng)元的藍(lán)斑核腦區(qū),引起交感張力亢進(jìn),兒茶酚胺釋放過(guò)多,促發(fā)ACS由焦慮、抑郁和敵意等應(yīng)激促使炎性細(xì)胞釋放IL和TNF等黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞,激活巨噬細(xì)胞,分泌金屬蛋白酶,降解冠脈粥樣斑塊的細(xì)胞外基質(zhì),促使斑塊不穩(wěn)定炎性細(xì)胞因子和白細(xì)胞的堆積,破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能和結(jié)構(gòu)心理應(yīng)激促使血小板活性與血管收縮的標(biāo)志物—血小板因子4(PF4)、β-血栓球蛋白(β-TG)以及TXA2等物質(zhì)的釋放顯著增加,促使血小板聚集冠狀動(dòng)脈痙攣機(jī)制12345炎癥血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂神經(jīng)機(jī)制：自主神經(jīng)功能失衡體液機(jī)制:舒張/收縮血管物質(zhì)失平衡情緒應(yīng)激與ACS情緒應(yīng)激交感腎上腺功能亢進(jìn)心率血壓內(nèi)皮功能失調(diào)血管收縮心肌的電不穩(wěn)定性內(nèi)皮功能惡化內(nèi)皮損傷血小板活化凝血活性改變血液粘稠心肌缺血心律失常易損斑塊增多血栓傾向生理效應(yīng)臨床后果治療方法治療方法非藥物治療藥物治療支架植入治療（PCI）起搏器/ICD治療*去除誘發(fā)因素及危險(xiǎn)因素：如大量吸煙、飲酒、勞累、寒冷刺激，過(guò)度換氣、情緒激動(dòng)、可卡因成癮、低鎂血癥、高血壓、高血脂、高血糖*鈣離子拮抗劑*擴(kuò)