《放射診療許可證》校驗申請表_第1頁
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《放射診療許可證》校驗申請表申請單位：許可項目：校驗項目：申請日期：湖北省衛(wèi)生健康委員會制單位負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系電話放射診療許可證號取得時間放射診療許可項目放射診療校驗項目放射診療許可證校驗應(yīng)提交的資料□1、放射診療許可校驗申請表；□2、《放射診療許可證》（正、副本）及復(fù)印件；□3、有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；□4、放射診療人員一覽表及人員變動情況說明；□5、在用放射診療設(shè)備(或放射源)

設(shè)備情況一覽表；□6、本校驗期內(nèi)放射工作人員個人劑量監(jiān)測報告、健康檢查結(jié)果、培訓(xùn)合格證明（驗原件交復(fù)印件）；□7、本年度放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測報告和場所檢測報告（驗原件交復(fù)印件）□8、本周期開展有關(guān)放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理工作情況報告；□9、放射事件發(fā)生與處理情況；□10、設(shè)備變更情況及新、改、擴(kuò)建設(shè)項目放射防護(hù)驗收文書原件。衛(wèi)生健康行政部門審查意見經(jīng)辦人（簽字）衛(wèi)生健康行政部門（簽章）年月日醫(yī)院在用放射診療設(shè)備一覽表序號裝置名稱型號生廠廠家設(shè)備編號主要參數(shù)安裝時間所在場所非密封型放射性同位素一覽表核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量（Bq）最大等效日操作量(Bq)操作場所工作場所級別甲級□（）乙級□()丙級□()密封型放射性同位素一覽表核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所

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