下肢靜脈曲張的診治

下肢靜脈曲張的診治溫州市人民醫(yī)院介入血管外科簡(jiǎn)介下肢靜脈曲張是血管外科最常見疾病之一，多見于從事持久體力勞動(dòng)或久站工作的人員，如：外科醫(yī)生、教師、護(hù)士、發(fā)型師、專柜小姐、廚師、餐廳服務(wù)員等需長(zhǎng)時(shí)間站立的職業(yè)。主要表現(xiàn)為下肢大隱靜脈及其分支的迂曲、擴(kuò)張，患肢可產(chǎn)生酸脹、乏力、沉重等癥狀，嚴(yán)重者常伴有小腿潰瘍或淺靜脈炎等并發(fā)癥。大隱靜脈的解剖5條分支：腹壁淺靜脈旋髂淺靜脈陰部外靜脈股內(nèi)側(cè)靜脈（副隱靜脈）股外側(cè)靜脈大隱靜脈的解剖5條分支：腹壁淺靜脈旋髂淺靜脈陰部外靜脈股內(nèi)側(cè)靜脈（副隱靜脈）股外側(cè)靜脈血流動(dòng)力學(xué)為什么下肢靜脈血液能對(duì)抗重力向心回流？①小腿肌泵功能——主要?jiǎng)恿?；②胸腔吸氣期和心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓作用；③靜脈瓣膜的單向關(guān)閉功能。病理生理當(dāng)股隱靜脈連接處的大隱靜脈瓣膜遭到破壞關(guān)閉不全后，血液倒流——靜脈曲張，以小腿明顯。病理生理當(dāng)股隱靜脈連接處的大隱靜脈瓣膜遭到破壞關(guān)閉不全后，血液倒流——靜脈曲張，以小腿明顯。典型的體征典型的體征淺靜脈顯露病因下肢靜脈曲張可由下肢靜脈反流性疾病、下肢靜脈回流障礙性疾病、靜脈畸形等多種疾病所致，不同病因?qū)е碌南轮o脈曲張其治療原則也不盡相同。病因研究顯示通過對(duì)下肢靜脈曲張患者行下肢靜脈順行造影，觀察患肢踝部至盆腔段深靜脈形態(tài)、通暢度，以及患者做Valsalva動(dòng)作時(shí)造影劑的反流情況，對(duì)患者靜脈曲張的病因進(jìn)行分析和分類。結(jié)果顯示：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全40.79%單純淺靜脈曲張（股隱靜脈瓣膜功能不全）30.76%髂靜脈受壓綜合征16.64%下肢深靜脈血栓后綜合征9.59%其他（雙股靜脈畸形、腘靜脈瘤、深靜脈瘤樣擴(kuò)張、先天性靜脈曲張骨肥大綜合征、布加綜合征、盆腔腫瘤等）2.22%不同病因相應(yīng)的治療方法單純淺靜脈曲張，可選擇常規(guī)的靜脈曲張手術(shù)治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，同樣可采用常規(guī)的靜脈曲張手術(shù)治療，術(shù)后患肢長(zhǎng)期穿醫(yī)用彈力襪壓力治療，可取得良好的療效，有研究表明對(duì)于伴有深靜脈瓣膜功能不全的淺靜脈曲張患者，單純行淺靜脈手術(shù)亦可改善深靜脈瓣膜反流，并減輕下肢腫脹等相關(guān)癥狀。髂靜脈受壓綜合征和下肢深靜脈血栓后綜合征，一般先行髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)保證深靜脈通常，二期處理淺靜脈曲張雙股靜脈畸形、盆腔腫瘤壓迫髂靜脈、下肢深靜脈瘤樣擴(kuò)張、KTS等指可對(duì)癥壓力治療癥狀及體征發(fā)病早期，多為下肢酸脹不適及鈍痛感，同時(shí)有肢體沉重感，易乏力。多在久站后上述感覺加重，通過平臥、肢體抬高則可緩解。病變中后期，靜脈壁受損，靜脈隆起、擴(kuò)張、迂曲，呈蚯蚓樣外觀，以小腿內(nèi)側(cè)大隱靜脈走行區(qū)明顯。病程長(zhǎng)者，肢體皮膚則出現(xiàn)營養(yǎng)性改變，如脫屑、瘙癢、色素沉著等，甚至形成濕疹及潰瘍。隨著病情的演變，可以伴隨血管走行的疼痛、下肢腫脹、淤積性皮炎、淺靜脈血栓等癥狀。下肢靜脈曲張的臨床分級(jí)C0無可見或觸及的靜脈疾病體征；C1有毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅；C2出現(xiàn)靜脈曲張C2A：有靜脈曲張，但無癥狀；C2S：有靜脈曲張，且有下肢酸脹不適、久站后沉重的癥狀；C3出現(xiàn)水腫C4C4a：有靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著、濕疹（瘙癢）；C4b：靜脈疾病引起的皮膚改變進(jìn)一步加重，出現(xiàn)皮膚和皮下脂肪的硬化與萎縮；C5有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍C6有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍檢查及診斷根據(jù)典型的癥狀、體征大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）、深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）多普勒超聲聽診器評(píng)估大隱靜脈是否反流下肢靜脈B超評(píng)估下肢深靜脈通暢、反流情況下肢靜脈造影檢查評(píng)估下肢深靜脈（尤其髂靜脈）的通暢情況檢查及診斷大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）排空下肢靜脈血，于大腿根部扎止血帶，壓迫大隱靜脈，讓病人站立，10秒鐘內(nèi)放開止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈曲張?zhí)崾眷o脈瓣膜功能不全。如未放開止血帶前就見止血帶下方靜脈30秒內(nèi)充盈提示交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。檢查及診斷深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）于大腿中上部扎止血帶，讓病人用力踢腿或做下蹲運(yùn)動(dòng)10余次如靜脈曲張更明顯，張力增高——深靜脈不通暢。檢查及診斷交通瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）病人仰臥抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，從足趾向腘窩纏第一根彈力繃帶，從止血帶向下纏第二根彈力繃帶；讓病人站立，一邊向下解開第一根繃帶，一邊向下纏第二根繃帶；如兩根繃帶之間出現(xiàn)曲張靜脈，提示該處交通靜脈功能不全。檢查及診斷多普勒超聲聽診器患者站立位，將多普勒超聲聽診器的筆式探頭置于大隱靜脈走形區(qū)，然后間斷擠壓小腿腓腸肌，每次擠壓腓腸肌時(shí)聽診器可探及一段連續(xù)的血流音或兩段中間有小間隔的血流音，根據(jù)此特點(diǎn)可判斷該處大隱靜脈主干是否有存在血液反流。手術(shù)治療改良型大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)（endovenouslasertreatment,EVLA）射頻消融閉合術(shù)（radiofrequencyablation,RFA）CHIVA術(shù)超聲引導(dǎo)下泡沫硬化療法（ultrasound-guidedfoamsclerotherapy，UGFS）手術(shù)治療改良型大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)創(chuàng)傷大，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，經(jīng)典的傳統(tǒng)術(shù)式得到了改良，主要包括：（1）腹股溝采取1-2cm的小切口，不刻意結(jié)扎屬支，有學(xué)者研究認(rèn)為全部和部分處理屬支與不處理無明顯差別，此外分支靜脈曲張行點(diǎn)式剝脫；（2）新型高分子材料剝脫器表面光滑，通過性好，剝脫頭端直徑小，?？梢淮涡詢?nèi)翻剝脫大隱靜脈主干全程，避免傳統(tǒng)金屬剝脫頭剝脫靜脈時(shí)卡嵌于隱神經(jīng)分叉處而造成隱神經(jīng)損傷；（3）對(duì)于膝下段大隱靜脈主干反流和曲張程度較輕者，僅剝脫大腿段大隱靜脈主干；（4）膝下分支靜脈曲張結(jié)合泡沫硬化劑治療?？傮w說來，改良型大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)雖然存在一定創(chuàng)傷，但是療效明確、費(fèi)用低廉，因此當(dāng)前國情下其仍將是治療下肢靜脈曲張的重要方法。手術(shù)治療改良型大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)傳統(tǒng)靜脈曲張手術(shù)的微創(chuàng)化手術(shù)治療改良型大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)手術(shù)治療射頻消融閉合術(shù)（radiofrequencyablation,RFA）RFA的作用機(jī)制是導(dǎo)管上的電極通過與血管壁內(nèi)皮的直接接觸，將高頻振動(dòng)產(chǎn)生的熱能傳遞給靶血管，對(duì)電極周圍的血管壁直接產(chǎn)生熱凝固效應(yīng)，血管壁內(nèi)皮細(xì)胞脫落伴中層和附壁膠原變性，使靜脈壁變厚、攣縮，最終血管纖維化而永久性閉塞。由于治療時(shí)溫度被限制在85℃左右，射頻熱能的穿透力僅1mm，少量熱能雖可向深層組織逸散，但衰減迅速，因此對(duì)周圍組織的熱損傷影響很小。由于導(dǎo)管工作節(jié)段短，該系統(tǒng)可同時(shí)運(yùn)用于大小隱靜脈和穿通靜脈。中國專家共識(shí)指出其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、疼痛輕、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、無瘢痕、美觀、近期治療效果滿意等優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也有遠(yuǎn)期容易復(fù)發(fā)的劣勢(shì)。手術(shù)治療射頻消融閉合術(shù)（radiofrequencyablation,