2024手術(shù)免責(zé)協(xié)議書范本

2024手術(shù)免責(zé)協(xié)議書范本合同編號：__________姓名：__________性別：__________身份證號碼：__________住址：__________聯(lián)系電話：__________名稱：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________法定代表人：__________鑒于甲方因健康原因需要接受手術(shù)治療，為確保手術(shù)過程的順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，就手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)安排1.甲方同意接受乙方提供的手術(shù)治療服務(wù)。2.乙方應(yīng)根據(jù)甲方的身體狀況和手術(shù)需求，制定合理的手術(shù)方案，并指派具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。3.甲方應(yīng)按照乙方的要求，提前進(jìn)行相關(guān)術(shù)前檢查，并積極配合乙方進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備工作。二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)1.甲方了解并同意，手術(shù)本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于麻醉風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥等。2.乙方將盡最大努力確保手術(shù)的安全性和成功率，但不對手術(shù)結(jié)果作出任何承諾。3.甲方同意，如因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致甲方發(fā)生意外傷害或死亡等后果，乙方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。4.甲方同意，如在手術(shù)過程中出現(xiàn)意外情況，乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況決定是否繼續(xù)手術(shù)或采取其他治療措施。三、費(fèi)用及支付1.甲方同意按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付手術(shù)費(fèi)用，包括但不限于手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、術(shù)后康復(fù)費(fèi)等。2.甲方應(yīng)按照乙方的要求，提前支付全部費(fèi)用。如甲方未能按時(shí)支付，乙方有權(quán)終止手術(shù)。四、隱私保護(hù)1.乙方承諾對甲方的個(gè)人信息和病情信息予以保密，不得向任何第三方泄露。2.乙方應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療倫理，保護(hù)甲方的隱私權(quán)益。五、違約責(zé)任1.如一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.甲方如未能按照約定支付費(fèi)用，乙方有權(quán)終止手術(shù)，并追究甲方相應(yīng)的違約責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽名）：__________乙方（蓋章）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證3.手術(shù)方案及醫(yī)生資質(zhì)證明4.術(shù)前檢查報(bào)告5.手術(shù)同意書6.手術(shù)費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)7.隱私保護(hù)協(xié)議8.違約責(zé)任認(rèn)定書9.爭議解決方式說明10.法律名詞解釋詞典二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未能按照約定支付手術(shù)費(fèi)用，經(jīng)乙方催告后仍未支付。2.甲方未能按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查或未積極配合手術(shù)準(zhǔn)備工作。3.乙方未能按照約定指派具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。4.乙方未能按照醫(yī)療倫理保護(hù)甲方的隱私權(quán)益。5.乙方未按照約定提供手術(shù)治療服務(wù)或手術(shù)過程存在嚴(yán)重問題。三、法律名詞及解釋：1.手術(shù)免責(zé)協(xié)議書：指雙方為明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任而簽訂的協(xié)議。2.麻醉風(fēng)險(xiǎn)：指因麻醉藥物使用可能導(dǎo)致的患者不良反應(yīng)或意外情況。3.術(shù)后并發(fā)癥：指手術(shù)后發(fā)生的與手術(shù)本身無直接關(guān)系的其他疾病或癥狀。4.術(shù)前檢查：指為評估患者手術(shù)適應(yīng)癥和風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的各項(xiàng)檢查。5.醫(yī)療倫理：指在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)遵循的道德原則和行為規(guī)范。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方拖延支付手術(shù)費(fèi)用：乙方可以催告甲方支付，如甲方仍不支付，乙方有權(quán)終止手術(shù)。2.甲方未進(jìn)行術(shù)前檢查或未積極配合手術(shù)準(zhǔn)備：乙方應(yīng)再次提醒甲方履行義務(wù)，如甲方仍不配合，乙方有權(quán)終止手術(shù)。3.乙方未指派具備資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)：乙方應(yīng)立即更換醫(yī)生，并向甲方說明情況。4.乙方未保護(hù)甲方隱私權(quán)益：乙方應(yīng)立即采取措施保護(hù)甲方隱私，并向甲方道歉。5.手術(shù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重問題：乙方應(yīng)立即采取措施保障甲方生命安全，并積極配合甲方進(jìn)行后續(xù)治療。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方因健康原因需要接受手術(shù)治療。2.甲方自愿接受乙方提供