GB∕T 43639-2024 視覺功能障礙法醫(yī)臨床鑒定技術(shù)規(guī)范（正式版）

視覺功能障礙法醫(yī)臨床鑒定技術(shù)規(guī)范2024-03-15發(fā)布2024-07-01實施國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會GB/T43639—2024 I 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4縮略語 15鑒定原則 25.1基本原則 25.2結(jié)果評價原則 26鑒定時機(jī)和鑒定步驟 26.1鑒定時機(jī) 26.2鑒定步驟 27檢驗項目、要求、方法和結(jié)果評價 37.1視力的心理物理學(xué)檢驗 37.2視野的心理物理學(xué)檢驗 67.3眼部結(jié)構(gòu)相關(guān)的檢驗 87.4眼部影像學(xué)檢驗 7.5偽盲和偽裝視力降低的心理物理學(xué)檢驗 7.6視覺電生理檢驗 7.7雙眼視的檢驗 參考文獻(xiàn) I本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由中華人民共和國司法部提出并歸口。江迪安鑒定科學(xué)研究院、遼寧大學(xué)、蘇州大學(xué)、佳木斯大學(xué)。1視覺功能障礙法醫(yī)臨床鑒定技術(shù)規(guī)范1范圍本文件確立了視覺功能障礙鑒定的原則，規(guī)定了鑒定時機(jī)，描述了鑒定和相關(guān)檢驗的具體方法。本文件適用于各類人體損傷案件中涉及視覺功能障礙的法醫(yī)臨床鑒定，其他需要進(jìn)行視覺功能檢驗和評定的法醫(yī)臨床鑒定參照使用。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB/T11533標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表GB/T16180勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級SF/T0112法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。視覺功能visualfunction人眼察覺外物存在、分辨外物細(xì)節(jié)及其色彩、確定自身在外界方位并由大腦感知的能力。視力visualacuity;VA人眼分辨物體表面兩點之間最小距離(夾角)的能力。注：視力主要反映黃斑區(qū)的功能，包括遠(yuǎn)、近視力。其中遠(yuǎn)視力是法醫(yī)臨床鑒定中最常用的指標(biāo)。視野visualfield;VF眼向正前方固視時所能看見的空間范圍。注：視野的大小通常以圓周度表示。注視點30°以內(nèi)的范圍稱為中心視野，30°以外的范圍為周邊視野。雙眼視binocularvision;BV外界物體在兩眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點上投影所產(chǎn)生的視覺神經(jīng)興奮沿各自視知覺系統(tǒng)傳入大腦，并在大腦高級中樞融合形成一個完整且有立體感的知覺影像的過程。注：雙眼視具有兩眼相互疊加的作用，能消除單眼視的生理盲點，視力水平和視野范圍通常優(yōu)于單眼，進(jìn)而形成立體視覺，更準(zhǔn)確地反映外在的實際情況。4縮略語下列縮略語適用于本文件。2ERG:視網(wǎng)膜電圖(Electroretinogram)F-ERG:閃光視網(wǎng)膜電圖(FlashElectroretinogram)FFA:眼底熒光素血管造影(FundusFluoresceinAngiography)F-VEP:閃光視覺誘發(fā)電位(FlashVisualEvokedPotential)ICGA:吲哚青綠血管造影(IndocyanineGreenAngiography)mfERG:多焦視網(wǎng)膜電圖(MultifocalElectroretinogram)mfVEP:多焦視覺誘發(fā)電位(MutifocalVisualEvokedPotential)OCT:光相干斷層掃描成像術(shù)(OpticalCoherenceTomographyImaging)P-ERG:圖像視網(wǎng)膜電圖(PatternElectroretinogram)P-VEP:圖像視覺誘發(fā)電位(PatternVisualEvokedPotential)SPVEP:掃描圖像視覺誘發(fā)電位(SweepPatternVisualEvokedPotential)UBM:超聲生物顯微鏡(UltrasonicBiomicroscope)VEP:視覺誘發(fā)電位(VisualEvokedPotential)VERP:視覺事件相關(guān)電位(VisualEventRelatedPotential)VR-PVEP:虛擬現(xiàn)實技術(shù)圖像視覺誘發(fā)電位(VirtualRealityPatternVisualEvokedPotential)5鑒定原則5.1基本原則運用臨床眼科學(xué)、視覺科學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)理論和技術(shù)，結(jié)合司法鑒定實踐，在有針對性地檢驗視力、視野、雙眼視等功能及相應(yīng)組織器官結(jié)構(gòu)變化的基礎(chǔ)上，綜合分析、判定受檢眼實際的視覺功能水平。5.2結(jié)果評價原則綜合臨床診療及法醫(yī)臨床檢驗結(jié)果，認(rèn)定損傷致視覺功能障礙并評價其功能障礙程度的原則如下：a)檢驗所見的功能障礙與原發(fā)性損傷或者因損傷引起的并發(fā)癥、后遺癥的性質(zhì)、程度相吻合；b)檢驗所見的功能障礙與偽盲或偽裝視力降低檢驗的結(jié)果和/或視覺電生理檢驗的結(jié)果相吻合；c)排除自身原有損傷、疾病或病理基礎(chǔ)的影響。6鑒定時機(jī)和鑒定步驟6.1鑒定時機(jī)按照以下情況確定鑒定時機(jī)：a)以眼部原發(fā)性損傷作為主要鑒定依據(jù)，或者較輕微的、不遺留明顯視覺功能障礙的眼部損傷，鑒定時機(jī)可適當(dāng)提前，在傷情明確或者基本穩(wěn)定后實施鑒定；b)遺留視覺功能障礙的，應(yīng)在損傷或因損傷引起的并發(fā)癥、后遺癥醫(yī)療終結(jié)后實施鑒定，醫(yī)療終結(jié)時間為損傷之日起90d～180d以后；c)眼部傷情或者后遺視覺功能障礙嚴(yán)重，臨床效果一時難以穩(wěn)定的，適當(dāng)推遲鑒定時機(jī)。注：眼外傷的醫(yī)療終結(jié)系指經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的醫(yī)療達(dá)到臨床效果穩(wěn)定，即眼部急性損傷表現(xiàn)(癥狀和體征)消失或固定，視覺功能狀況相對穩(wěn)定。6.2鑒定步驟6.2.1審查鑒定材料應(yīng)全面收集案情資料和病歷等鑒定材料。鑒定材料宜盡可能全面、完整、充分地反映：3a)損傷發(fā)生時間、具體損傷部位和損傷形成過程；b)損傷后的主要癥狀和體征；c)損傷后的臨床診療經(jīng)過及其發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；d)必要時包括傷前眼科病史及其視覺功能狀況，詢問家族性疾病史、全身疾病史及用藥史。6.2.2視覺功能的心理物理學(xué)檢驗按照受檢者損傷后主訴及其病歷資料反映的視覺功能障礙表現(xiàn)，有針對性地進(jìn)行視力障礙和/或視野缺損的心理物理學(xué)檢驗。心理物理學(xué)檢驗顯示視覺功能障礙者，應(yīng)檢驗其眼部結(jié)構(gòu)。一般按先右眼、后左眼的順序，有針對性地進(jìn)行眼附屬器、眼球前段、眼球后段結(jié)構(gòu)的檢驗。其中裂隙燈活體顯微鏡和眼底檢眼鏡觀察等需在6.2.4偽盲和偽裝視力降低的檢驗對以心理物理學(xué)檢驗顯示的視覺功能障礙有存疑，或者難以用眼球結(jié)構(gòu)損傷加以合理解釋的，應(yīng)酌情進(jìn)行偽盲、偽裝視力降低的檢驗，必要時結(jié)合視覺電生理檢驗結(jié)果綜合分析，客觀評定視覺功能。6.2.5雙眼視的檢驗存在雙眼視異常的，按照受檢者損傷后主訴及其病歷資料反映的臨床表現(xiàn)，有針對性地進(jìn)行雙眼視的心理物理學(xué)檢驗和/或同視機(jī)檢驗。7.1視力的心理物理學(xué)檢驗7.1.1裸眼視力眼外傷后視力水平的檢驗重點關(guān)注中心遠(yuǎn)視力；非中心固視的，應(yīng)檢驗其最佳遠(yuǎn)視力。檢驗應(yīng)依據(jù)GB/T11533的規(guī)定。相應(yīng)要求如下：a)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)視力表檢驗遠(yuǎn)視力時，受檢眼距視力表應(yīng)為5m,檢驗空間距離不足5m時，可采用平面鏡反光的方法延長檢驗距離；若采用視力表投影儀或者2.5m視力表，應(yīng)按使用說明書的要求設(shè)置檢驗距離；b)視力表的懸掛高度以1.0行視標(biāo)與受檢眼等高；c)視力表采用人工照明，力求均勻、恒定、無反光、不眩目；應(yīng)用直接照明法的照度應(yīng)不低于3001x,應(yīng)用后照法(視力表燈箱或顯示屏)時，視力表白底亮度應(yīng)不低于200cd/m2。遠(yuǎn)視力檢驗，宜先查右眼、后查左眼；也可先查健眼，后查傷眼。檢驗方法如下：4a)以遮眼板遮蔽非受檢眼，由檢驗者指定視標(biāo)，囑以受檢眼注視并讀出，根據(jù)能準(zhǔn)確辨認(rèn)的最小視標(biāo)確定視力水平；b)戴鏡者先檢驗其裸眼視力；c)自較大視標(biāo)開始，若3s內(nèi)能準(zhǔn)確辨認(rèn)視標(biāo)(缺口)的朝向，再向下?lián)Q行繼續(xù)檢驗，若該行大多數(shù)視標(biāo)不能正確辨認(rèn)，則向上換行；d)若不能辨認(rèn)視力表的最大視標(biāo)，令受檢者逐步走近視力表(最小距離為1m),直至能夠辨認(rèn)為止；e)若走近至1m時仍不能辨認(rèn)視力表的最大視標(biāo)，則檢驗其數(shù)手指的能力。囑受檢者背光，檢驗者伸出若干手指，令其辨認(rèn)并說出手指數(shù)；f)若受檢眼不能辨認(rèn)眼前的手指數(shù)，檢驗其感知檢驗者的手在其眼前晃動的能力；g)若受檢眼不能感知手動，檢驗其有無感受光照能力，必要時檢驗眼前九方位(正前方、前上方、檢驗結(jié)果記錄方法如下：a)記錄能看清的視力表最小視標(biāo)行所代表的視力水平，作為受檢眼的遠(yuǎn)視力(見示例1和示例2);b)檢驗數(shù)指能力時，記錄能辨認(rèn)手指數(shù)的最遠(yuǎn)距離(見示例3);c)檢驗識別手動能力時，記錄能辨認(rèn)手動的最遠(yuǎn)距離(見示例4);d)檢驗光感能力時，記錄有無光感，必要時記錄能夠感知光源的最遠(yuǎn)距離(見示例5),不能感知光源的，記錄為無光感(NLP);示例4:若僅能辨認(rèn)眼前20cm的手動，記錄為手動/20cm(HM/20cm)。示例5:若僅能感知眼前1m的光源，記錄為光感/1m(LP/1m)。獲知受檢者逐步走近視力表能看清視標(biāo)的最大距離，根據(jù)公式(1)換算受檢眼的視力。 (1)式中：V——受檢者待測視力值；d——受檢者看清該視標(biāo)的實際距離，單位為米(m);D——視力表規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)檢驗距離，單位為米(m);V?——能看清的最小視標(biāo)所代表的視力水平。7.1.2最佳矯正視力若受檢眼裸眼遠(yuǎn)視力未達(dá)到正常水平(或者已達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的視力障礙程度),應(yīng)檢驗其有無屈光異常，并通過適當(dāng)?shù)那獬C正檢驗其最佳矯正視力。5可用針孔鏡檢驗受檢眼的遠(yuǎn)視力，若有顯著提高(如視力表視力提高2行或以上),提示其可能存在屈光異常。應(yīng)用電腦驗光儀和/或檢影驗光法了解受檢眼的屈光狀態(tài)；對有屈光異常的，試鏡矯正以觀察能否提高遠(yuǎn)視力水平。應(yīng)檢驗并記錄最佳矯正視力，方法如下：a)若受檢眼在針孔鏡下遠(yuǎn)視力獲得提高，記錄針孔鏡視力(見示例1);b)試鏡矯正后遠(yuǎn)視力水平有提高者，記錄試鏡的屈光度及其試鏡后的最高視力，直至其不能進(jìn)一步提高，確定為最佳矯正視力(見示例2);c)聯(lián)合應(yīng)用球鏡和柱鏡后遠(yuǎn)視力水平有提高者，記錄所用球鏡和柱鏡的屈光度及其試鏡后的最高視力，確定為最佳矯正視力(見示例3)。示例1:如裸眼視力為0.3,針孔鏡下視力為0.6,記錄為0.3,+針孔鏡→0.6。示例2:若裸眼視力0.3,以一2.00Ds球鏡矯正時，視力提高至0.8,記錄為0.3,-2.00Ds→0.8。示例3:若裸眼視力0.3,聯(lián)合一2.00Ds球鏡和一0.75Dc、90°軸位的柱鏡矯正時，視力提高至0.8,記錄為0.3,—2.00Ds—0.75Dc×90°→0.8。注：最佳矯正視力是指應(yīng)用包括針孔鏡、球鏡和/或柱鏡、角膜接觸鏡等各類視輔助器具后可以使受檢眼達(dá)到的最高視力水平。對于主訴近視力減退者，可行近視力的檢驗。近視力檢驗結(jié)果也可以作為中心遠(yuǎn)視力評價的參考。應(yīng)用近視力表，記錄能清晰辨認(rèn)的最小視標(biāo)行所代表的視力值，同時記錄檢驗時受檢眼與近視力表之間的距離(以“cm”為單位)。近視力的檢驗距離一般為25cm～33cm;如視力很差，可以改變距示例：如近視力為0.6,檢驗時受檢眼與近視力表相距30cm,記錄為0.6/30cm。法醫(yī)臨床鑒定以最佳矯正遠(yuǎn)視力為依據(jù)。成人正常視力的判定標(biāo)準(zhǔn)為≥0.8。需應(yīng)用視力減弱補(bǔ)償率評定視覺功能的，依據(jù)GB/T16180的規(guī)定。注：遠(yuǎn)視力的正常值與人眼的發(fā)育有關(guān)，通常情況下，3歲時≥0.6,4歲時≥根據(jù)法醫(yī)臨床相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及鑒定實踐，參考WHO盲及視覺損傷分類的建議(2019年),視力障礙分級如下：a)視力>0.5、<0.8,屬視力接近正常；6b)視力≥0.3、≤0.5,屬輕度視覺損傷(輕度視力損害);c)視力≥0.1、<0.3,屬中度視覺損傷(中度視力損害，視力損害1級);d)視力≥0.05、<0.1,屬重度視覺損傷(重度視力損害，視力損害2級);e)視力≥0.02、<0.05,屬盲(盲目3級);f)視力≥光感、<0.02,屬盲(盲目4級);g)視力為無光感，屬盲(盲目5級)。7.2視野的心理物理學(xué)檢驗7.2.1對比法視野檢驗檢驗前，檢驗者應(yīng)確認(rèn)自身視野無異常。告知受檢者在檢驗過程中應(yīng)保持注視，并及時按要求作出應(yīng)答。檢驗方法如下：a)檢驗者與受檢者相距1m相對而坐，檢驗受檢者右眼時，令其自行遮蔽左眼，檢驗者遮蔽自己的右眼，囑受檢者右眼始終固視檢驗者左眼；b)檢驗者伸出左手持一白色圓形視標(biāo)或手指自顳側(cè)向中心區(qū)域緩慢移動，令受檢者在右眼余光下方向，比較各方向視野范圍與檢驗者有無差異；c)重復(fù)上述方法檢驗受檢者的左眼。若檢驗者的左眼和受檢者的右眼同時看見視標(biāo)或相差不大，表明受檢者視野基本正常。7.2.2手動視野計檢驗參照手動視野計的使用說明書進(jìn)行檢驗。經(jīng)適當(dāng)矯正屈光不正以后，遮蔽一眼，檢驗另一眼的周邊視野。檢驗前告知受檢者其受檢眼在檢驗過程中應(yīng)始終注視中心固視點，在余光看到視標(biāo)時及時按下應(yīng)答鍵。確定一定數(shù)量的檢測點(一般每30°選一個檢測點，共選擇12個),從各檢測點視野范圍以外的不可見區(qū)緩慢向視野中心點方向移動視標(biāo)，直至受檢者按下應(yīng)答鍵，再由內(nèi)向外移動，至視標(biāo)不可見時按下應(yīng)答鍵，比較兩次的結(jié)果，在記錄紙上描記該點，確定各方向視野的邊界。必要時應(yīng)重復(fù)檢驗。將記錄紙上視野邊界的各點用弧線相連，確定周邊視野的范圍，計算視野有效值(見7.2.3.3)。7.2.3計算機(jī)自動視野計檢驗應(yīng)用計算機(jī)自動視野計進(jìn)行動態(tài)視野和靜態(tài)視野的檢驗，以確定視野缺損的范圍和程度。檢驗時7遵循如下要求：a)應(yīng)用適當(dāng)?shù)墓潭ㄑb置或方法保持受檢者頭部固定于正位，并要求受檢眼良好地注視固視點；b)刺激視標(biāo)有不同的大小、亮度和顏色可供選擇，檢驗靜態(tài)視野時，刺激視標(biāo)由計算機(jī)內(nèi)置程序設(shè)定，檢驗動態(tài)視野時，應(yīng)按統(tǒng)一規(guī)定(見7.2.3.2.1)選擇視標(biāo)；c)確保足夠的暗適應(yīng)時間，設(shè)備內(nèi)置背景照明強(qiáng)度維持不變，重復(fù)檢驗時亦不應(yīng)改變；d)根據(jù)受檢者的應(yīng)答，自動記錄視網(wǎng)膜感覺閾值或者視野范圍的邊界；e)選擇計算機(jī)自動視野計附帶的屈光矯正鏡片，或者佩戴框架眼鏡、角膜接觸鏡，確保受檢眼的屈光狀態(tài)得到良好的矯正。應(yīng)用同一刺激強(qiáng)度的視標(biāo)從視野范圍以外的某一不可見區(qū)向視野中心點方向緩慢移動，探測視野范圍的邊界。記錄不同方向剛能感受到視標(biāo)出現(xiàn)的點構(gòu)成受檢眼的等視線，用于衡量視野范圍、評定視野缺損程度。檢驗時應(yīng)設(shè)置背景亮度為31.5asb,選擇Ⅲ4e的刺激視標(biāo)(顯示視標(biāo)的大小、亮度和顏色),繪制等視線。檢驗過程由計算機(jī)程序自動控制，根據(jù)檢驗所見的感覺閾值分為絕對缺損和相對缺損，用于定量評價受檢眼視網(wǎng)膜不同區(qū)域的功能水平，主要用于檢驗、評估受檢眼的中心視野。檢驗過程中，計算機(jī)自動視野計針對視網(wǎng)膜同一部位反復(fù)呈現(xiàn)不同刺激強(qiáng)度的刺激視標(biāo)，直至確認(rèn)該視網(wǎng)膜區(qū)域能夠感受的最低刺激強(qiáng)度，判定其視敏度。視野計檢驗屬心理物理學(xué)方法，結(jié)果受以下因素的影響：a)隨著年齡的增加，視網(wǎng)膜視敏度逐漸下降，等視線呈向心性縮小的趨勢；b)受檢眼瞳孔直徑宜≥3mm,過小會嚴(yán)重影響檢驗結(jié)果，過大則可能影響視網(wǎng)膜成像質(zhì)量；c)明適應(yīng)狀態(tài)時黃斑功能處于最佳狀態(tài)，暗適應(yīng)狀態(tài)時周邊區(qū)域視網(wǎng)膜的視敏度有所提高，檢驗時，受檢眼應(yīng)充分適應(yīng)背景照明；d)視野檢驗時，固視狀態(tài)對結(jié)果準(zhǔn)確性的影響大，有條件的宜采用固視監(jiān)測程序；e)未矯正的屈光不正影響視標(biāo)聚焦于視網(wǎng)膜，檢驗結(jié)果不能代表真實的視野和視敏度，應(yīng)選擇適當(dāng)方法矯正屈光不正；f)檢驗時應(yīng)充分注意受檢眼的配合和注視程度、矯正鏡片、鏡片框架邊緣、高假陽性率、高假陰性率等對結(jié)果的影響；g)初次接受檢驗者等視線常較小，復(fù)查時可略擴(kuò)大，隨著復(fù)查次數(shù)增加，學(xué)習(xí)效應(yīng)的影響會變?。籬)靜態(tài)視野檢驗有助于判定視野缺損的性質(zhì)，評估受檢者的配合程度，且其結(jié)果與動態(tài)視野具有相關(guān)性，宜作為評估動態(tài)視野檢驗結(jié)果可靠性的有效手段；i)檢驗者的經(jīng)驗、操作及其選用的刺激視標(biāo)、背景照明、刺激時間可能影響檢驗結(jié)果。法醫(yī)臨床鑒定標(biāo)準(zhǔn)中的視野缺損(范圍)及視野有效值的計算以周邊視野為準(zhǔn)。8讀取周邊視野在上方、下方、鼻側(cè)、題側(cè)、顳上、顳下、鼻上、鼻下八個方向的數(shù)值，并計算其合計值，以該值除以500,獲得視野有效值，據(jù)此可以評定視野缺損程度。按照現(xiàn)行法醫(yī)臨床標(biāo)準(zhǔn)及鑒定實踐，視野缺損分為：a)視野直徑>60°、≤100(視野有效值>48%、≤80%),相當(dāng)于視野輕度缺損；b)視野直徑>20°、≤60°(視野有效值>16%、≤48%),相當(dāng)于視野中度缺損；c)視野直徑>10°、≤20°(視野有效值>8%、≤16%),相當(dāng)于視野重度缺損；d)視野直徑>5°、≤10°(視野有效值>4%、≤8%),相當(dāng)于視野極度缺損；e)視野直徑≤5°(視野有效值≤4%),相當(dāng)于視野接近完全缺損。7.3眼部結(jié)構(gòu)相關(guān)的檢驗對于存在視力障礙和/或視野缺損的，應(yīng)在充分審核病歷資料反映的眼部損傷的基礎(chǔ)上，有針對性地實施眼部結(jié)構(gòu)的檢驗，確定其有無相應(yīng)功能障礙的損傷基礎(chǔ)。有條件的，應(yīng)妥善保存原始數(shù)據(jù)、圖像或者結(jié)果報告。應(yīng)根據(jù)損傷后不同時期及其不同表現(xiàn)，進(jìn)行有重點的檢驗，記錄異常所見：a)損傷早期：眼瞼皮膚有無創(chuàng)或者紅腫、表皮剝脫、皮下瘀血、異物存留等；b)損傷愈后：眼瞼皮膚有無瘢痕形成、色素改變、眼瞼缺損或者眼瞼內(nèi)翻、外翻，兩側(cè)瞼裂是否對稱，睫毛排列有無異常，有無上瞼下垂或者眼瞼閉合不全等異?；蚧?；c)后遺上瞼下垂：應(yīng)比較雙眼平視前方時上瞼緣的位置和/或上瞼緣遮蓋角膜、瞳孔的程度，檢驗提上瞼肌肌力；d)后遺眼瞼閉合不全：觀察自然閉合眼瞼時有無角膜暴露，用力閉合眼瞼時角膜暴露是否消失，測量自然閉合眼瞼時殘余瞼裂的寬度。應(yīng)根據(jù)損傷后不同時期及其不同表現(xiàn)，進(jìn)行有重點的檢驗，記錄異常所見：a)損傷早期：有無結(jié)膜裂傷或挫傷、水腫或充血、球結(jié)膜下出血、異物存留等；b)損傷愈后：有無結(jié)膜充血、瘢痕形成、色素改變性質(zhì)。疑有淚器損傷的，應(yīng)有針對性地進(jìn)行淚小點、淚道和淚液分泌的檢驗，記錄異常溢淚、淚液返流、淚膜破裂時間異常等改變。注：淚器的檢驗包括淚道沖洗、淚膜檢驗、熒光素鈉試驗等。9需測量斜視度數(shù)時，采用同視機(jī)檢驗法(見7.7.2.2)測量第一眼位。也可選擇角膜映光法觀察第一眼位有無異常。囑受檢者雙眼注視正前方33cm的光源，觀察雙眼角膜映光點是否對稱且位于瞳孔中央。異常結(jié)果評價方法如下：a)映光點位于瞳孔邊緣，大致相當(dāng)于斜視15°;b)映光點位于角膜緣和瞳孔緣之間，大致相當(dāng)于斜視30°;c)映光點位于角膜邊緣，大致相當(dāng)于斜視45°;d)映光點位于瞳孔內(nèi)側(cè)，提示外斜視，位于外側(cè)，則提示內(nèi)斜視。疑有眼位異常和/或眼球運動障礙者，應(yīng)觀察并記錄兩眼球第一眼位(見7.3.2.2.1)以及兩眼球各向度。檢驗時受檢眼(必要時可令其遮蔽非受檢眼)應(yīng)追蹤各方向移動的視標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)任何眼球運動減弱，則提示主司該方向運動的眼外肌力量不足或者拮抗肌亢進(jìn)，甚或存在其他限制因素。眼球運動正常的判定標(biāo)準(zhǔn)為：a)內(nèi)轉(zhuǎn)時瞳孔內(nèi)緣達(dá)上、下淚小點連線；b)外轉(zhuǎn)時角膜外緣達(dá)外眥角；c)上轉(zhuǎn)時角膜下緣達(dá)內(nèi)、外眥連線；d)下轉(zhuǎn)時角膜上緣達(dá)內(nèi)、外眥連線。必要時檢驗雙眼球同向運動和異向運動。疑有眼球內(nèi)陷、萎縮或者向外突出的，應(yīng)用Hertel眼球突出度計或者依照SF/T0112進(jìn)行CT掃描測量并比較雙眼球突出度。疑有眼壓異常者，應(yīng)測量并記錄雙眼眼壓，必要時詢問其既往有無眼壓異常。眼壓測量方法包括：a)指測法：囑受檢眼向下方注視，檢驗者兩示指置于其上瞼皮膚面并交替輕壓眼球，感受眼球的張力，僅可粗略估計眼壓水平；b)非接觸眼壓計測量法：利用可控的空氣脈沖，通過監(jiān)測角膜表面反射的光線并記錄角膜壓平的c)壓陷式眼壓計測量法：表面麻醉后，通過測量角膜被一定重量壓陷的程度測得眼壓值，其結(jié)果受眼球壁硬度的影響；d)壓平式眼壓計測量法：表面麻醉后，施壓于角膜凸面使之稍扁平而不下陷，眼球容積幾乎不變，可有效避免眼球壁硬度的影響，測得的眼壓值相對最為準(zhǔn)確。注：眼壓的正常值范圍為10mmHg～21mmHg。指測法眼壓測量記錄時，以T。表示眼壓正常，以T+1～T+3表示眼壓增高的大致程度，以T-1～T-3表示眼壓降低的大致程度。常規(guī)采用裂隙燈顯微鏡(必要時輔以手電照射法),觀察角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔區(qū)、晶狀體和前段玻璃體的結(jié)構(gòu)，記錄異常改變。7.3.2.3.2眼前段照相及其他相關(guān)檢驗存在角膜瘢痕、虹膜缺失或畸形、瞳孔變形等明顯眼前段結(jié)構(gòu)改變者，必要時采用眼前段照相或高清照相加以固定，并妥善保存圖像。常規(guī)采用直接檢眼鏡，觀察玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和視神經(jīng)乳頭等眼后段結(jié)構(gòu)，記錄異常改變。必要時選擇間接檢眼鏡、裂隙燈顯微鏡輔以前置鏡或者三面鏡等進(jìn)一步觀察。有必要擴(kuò)大眼底觀察范圍且無禁忌證的，可在藥物擴(kuò)瞳下進(jìn)行上述檢驗。有條件的，采用眼底照相固定眼底改變；疑有眼底周邊改變者，可選擇廣角眼底照相。注意妥善保存圖像。必要時選擇眼超聲(見7.4.2.1)、眼后段OCT(見7.4.2.2)、FFA(見7.4.2.3)和ICGA(見7.4.2.4)等方法協(xié)助觀察。綜合眼部結(jié)構(gòu)相關(guān)檢驗的結(jié)果，仔細(xì)觀察其損傷轉(zhuǎn)歸和愈后情況，全面、客觀分析損傷性改變對視覺功能的影響程度。7.4眼部影像學(xué)檢驗在條件允許的情況下，對于眼部結(jié)構(gòu)異常并存在視覺功能障礙者，應(yīng)有針對性地實施眼部影像學(xué)檢驗，作為視覺功能評定的重要依據(jù)。注意妥善保存相關(guān)檢驗數(shù)據(jù)和/或結(jié)果報告。a)A型超聲主要用于眼內(nèi)結(jié)構(gòu)及其改變的準(zhǔn)確測距；b)B型超聲用于高度近視、屈光間質(zhì)混濁、晶狀體脫位、玻璃體混濁或積血、玻璃體后脫離、玻璃體機(jī)化膜、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離及眼內(nèi)異物等眼部損傷和/或疾病的眼內(nèi)觀察；c)UBM主要用于觀察角膜、前房、后房、睫狀體、房角、前部視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜等眼前段結(jié)構(gòu)的斷面圖像，可觀察前房容積、前房角組織結(jié)構(gòu)及其開放程度等。用于眼內(nèi)透光組織的斷層成像：a)眼前段OCT用于觀測角膜厚度、前房深度及其面積、房角、虹膜、晶狀體前表面等結(jié)構(gòu)損傷和/或病變的形態(tài)細(xì)節(jié)特征；b)眼后段OCT用于觀測玻璃體、視網(wǎng)膜(包括視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層)及黃斑區(qū)、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)乳頭等組織結(jié)構(gòu)損傷和/或病變的形態(tài)細(xì)節(jié)特征。以熒光素鈉為造影劑，用于觀察視網(wǎng)膜的血管及血液循環(huán)狀態(tài)(熒光素鈉有引發(fā)過敏反應(yīng)的風(fēng)險，宜在具備搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施檢驗)。利用吲哚青綠大分子結(jié)構(gòu)及其顯色特點進(jìn)行造影檢查，以觀察色素上皮或視網(wǎng)膜下新生血管及脈絡(luò)膜的各類異常等(吲哚青綠有引發(fā)過敏反應(yīng)的風(fēng)險，宜在具備搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施檢驗)。7.4.2.5眼部放射影像學(xué)檢查依據(jù)SF/T0112,眼眶損傷檢查首選CT,宜選擇MSCT薄層掃描，必要時多方位圖像重組。需觀察眼部軟組織損傷、定位非磁性異物，或者鑒別眶尖、視神經(jīng)、視交叉等視路病變時，宜選綜合眼部影像學(xué)檢驗結(jié)果，對比損傷當(dāng)時及其診療隨訪過程的相關(guān)資料，全面分析損傷性改變的一致性、轉(zhuǎn)歸及結(jié)局，客觀評價損傷對視覺功能的影響。7.5偽盲和偽裝視力降低的心理物理學(xué)檢驗7.5.1雙眼偽盲的檢驗對疑有雙眼偽盲的，檢驗時關(guān)注并記錄(必要時可采用現(xiàn)場視頻監(jiān)控)受檢者對周圍環(huán)境以及外來視覺刺激的反應(yīng)。應(yīng)注意結(jié)果的可靠性，必要時綜合采用多種方法加以印證。注：“偽盲”主要指偽裝受檢眼失明(無光感)。偽盲者對檢驗一般不合作，或拒絕檢驗。令受檢者兩眼注視眼前某處目標(biāo)，受檢者多故意轉(zhuǎn)往其他方向。雙眼偽盲者通過障礙物時會選擇避開或者不被絆倒。令受檢者注視眼前迅速旋轉(zhuǎn)且畫面有垂直線條的視動鼓，偽盲者可出現(xiàn)水平性、快慢交替，有節(jié)律的跳動型眼球震顫，即視動性眼球震顫。用手指或棉簽，在受檢者不注意時，做突然“刺”向眼部的動作(應(yīng)在眼前懸停，切勿傷及眼部或觸及睫毛、眼瞼),如為真盲則無反應(yīng)，偽盲者立即出現(xiàn)瞬目動作。主要根據(jù)受檢者的行為特征鑒別其是否為偽盲。認(rèn)定以上任一檢驗結(jié)果異常，高度提示其非雙眼盲。7.5.2單眼偽盲的檢驗對疑有單眼偽盲的，選擇適用的方法實施檢驗，關(guān)注并記錄(必要時可采用現(xiàn)場視頻監(jiān)控)受檢者行為或者眼部及視功能狀態(tài)的變化。應(yīng)注意結(jié)果的可靠性，必要時綜合采用多種方法加以印證。囑受檢者閱讀距離30cm遠(yuǎn)的橫排書報，頭與讀物均固定不動；然后在雙眼和讀物之間置一垂直筆桿，距眼約10cm左右；如僅用單眼閱讀必然會因眼前筆桿遮擋部分視線出現(xiàn)障礙，若受檢者閱讀未受排除藥物性瞳孔擴(kuò)大、虹膜損傷引起的瞳孔異常等情形，偽盲者雙眼瞳孔通常等大。檢驗瞳孔對光反射時，如一眼確為盲目，其直接對光反射消失，同時健眼間接對光反射亦消失；而偽盲眼直接對光反射及健眼間接對光反射均存在。但應(yīng)注意外側(cè)膝狀體以上的損害，檢驗對光放射時可不出現(xiàn)上述異常。將健眼遮蔽，用手指或棉簽，在受檢者不注意時，做突然“刺”向所謂盲眼的動作(應(yīng)在眼前懸停，切勿傷及眼部或觸及睫毛、眼瞼),如為真盲則無反應(yīng)，出現(xiàn)瞬目反應(yīng)者，提示該眼為偽盲。用視角在10°以上的雙眼同視知覺型畫片，在正常眼位下若能同時看到兩側(cè)畫片，說明雙眼有同時包括以下方法：a)囑受檢者注視前方目標(biāo)，在所謂盲眼前置一6△的三棱鏡，三棱鏡底可向內(nèi)或向外，注意該眼球是否轉(zhuǎn)動，如為偽盲，則眼球必向外(三棱鏡底向內(nèi)時)或向內(nèi)(三棱鏡底向外時)運動，以避免復(fù)視；b)將所謂盲眼遮蔽，在健眼前置一6△底向下的三棱鏡，使其邊緣恰好位于瞳孔中央，此時健眼產(chǎn)生單眼復(fù)視，然后去除所謂盲眼的遮蔽并將健眼前的三棱鏡上移遮住整個瞳孔，若仍有復(fù)c)囑受檢眼注視眼前一點，以一底向上或向下的6△三棱鏡置于健眼前，若出現(xiàn)復(fù)視，提示其為偽盲。將兩枚屈光度相等但正負(fù)相反的5.00Dc以上柱鏡的軸向重合(屈光度為0)并置于健眼前，查雙眼視力；然后轉(zhuǎn)動其中任一柱鏡使兩軸垂直，則健眼視物模糊，再查視力，若視力仍不變，提示其為偽盲。對于原有屈光不正者，檢驗前應(yīng)先調(diào)整鏡片屈光度。于健眼前置一+6.00Ds以上的球鏡，在所謂盲眼前置一0.25Ds或+0.25Ds的球鏡，若仍能看清視力表上的視標(biāo)時，提示其為偽盲。對于原有屈光不正者，檢驗前應(yīng)先調(diào)整鏡片屈光度。于健眼前置一+6.00Ds以上的球鏡，使成為人工近視，不遮蔽所謂盲眼，令其閱讀眼前17cm的近視力表，在受檢者不注意時將視力表移遠(yuǎn)，若仍能讀出，提示其為偽盲。檢驗健眼視野，但不遮蔽所謂盲眼，若鼻側(cè)視野超過60°,提示其為偽盲。以紅、綠兩色鏡片分別置于受檢者雙眼前，令其閱讀紅色與綠色視標(biāo)，若紅、綠兩色視標(biāo)均能正確讀遮蔽受檢者健眼并囑其兩臂半屈、雙手分開做示指接觸動作，若受檢者不能完成，應(yīng)懷疑其為偽盲。主要根據(jù)受檢者的行為特征或者眼部結(jié)構(gòu)和視覺功能狀態(tài)的變化，鑒別其是否為偽盲。認(rèn)定以上任一檢驗結(jié)果異常，高度提示其單眼偽盲。7.5.3偽裝視力降低的檢驗對疑有偽裝視力降低的，應(yīng)根據(jù)視覺功能改變特點及其受檢者在檢驗過程中的配合情況，選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行檢驗，并做好記錄(必要時可采用現(xiàn)場視頻監(jiān)控)。應(yīng)注意結(jié)果的可靠性，必要時綜合采用多種方法加以印證。注：偽裝視力降低即視力表視力檢驗結(jié)果與實際視力不相符合，受檢者存在夸大視力下降(但未達(dá)無光感)程度的情況。采用視力表或者視力表投影儀檢驗遠(yuǎn)視力時，改變受檢眼的檢驗距離，受檢者能夠辨認(rèn)最小的視標(biāo)行不變或者其變化不符合應(yīng)有的規(guī)律，提示其為偽裝視力降低。示例：如遮蔽健眼，在5m處檢驗時僅能辨認(rèn)0.2行視標(biāo)，然后令其走近視力表縮短檢驗距離，若在2.5m處仍僅能辨認(rèn)0.2行視標(biāo)，可判定其視力表視力不可信。用不同視標(biāo)檢驗視野，若結(jié)果顯示視野范圍無明顯變化或者其變化不符合應(yīng)有的規(guī)律，提示其可能存在偽裝視力降低。在受檢者健眼前置一+6.00Ds以上的球鏡，在疑似低視力眼前置一—0.25Ds左右的球鏡，查雙眼視力，其視力較單獨查低視力眼的視力好時，提示其為偽裝視力降低。對于原有屈光不正的受檢眼，檢驗前應(yīng)先調(diào)整球鏡的屈光度。應(yīng)用對比度視力表，檢驗受檢眼在不同對比度視標(biāo)下(如對比度分別為100%、25%、10%等)的視力曲線，若與正常眼存在明顯差異或者該差異不符合應(yīng)有的規(guī)律，提示其為偽裝視力降低。注：對比度視力表視標(biāo)大小及其與背景的對比度均有變化，當(dāng)視標(biāo)的對比度下降(視標(biāo)的灰度逐漸降低)時，測得的視力也隨之降低，并呈現(xiàn)一定的規(guī)律?？梢愿鶕?jù)低對比度下的視力推算受檢眼在標(biāo)準(zhǔn)視力表檢驗時相當(dāng)?shù)囊暳λ健Ｖ饕鶕?jù)受檢者視覺功能狀態(tài)的變化，鑒別其是否為偽裝視力降低。認(rèn)定以上任一檢驗結(jié)果異常，高度提示其存在偽裝視力降低的情形。7.6視覺電生理檢驗需評估視路和視皮層功能時，宜先行ERG評價視網(wǎng)膜的功能。常用全視野F-ERG(見7.6.1.2.1),此外還可選擇P-ERG(見7.6.1.2.2)或者mfERG(見7.6.1.2.3)。檢驗要求如下：a)經(jīng)至少20min的暗適應(yīng)或明適應(yīng)(如先前曾進(jìn)行眼底照相等檢驗，則暗適應(yīng)需1h)和眼表麻醉，置入角膜接觸電極(采用線電極的，可不必眼表麻醉);b)作用電極置于角膜，接地電極置于耳垂或乳突，參考電極置于前額中央(選用雙極電極時也可置于開瞼裝置內(nèi));c)雙眼分別檢驗，記錄各自的波形；d)檢驗過程中保持良好的固視；e)妥善保存波形記錄及系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)。經(jīng)充分?jǐn)U瞳后，保持受檢眼的固視，按照視覺電生理國際標(biāo)準(zhǔn)化委員會的建議，應(yīng)用全視野閃光刺激的方式(如球形刺激器),在不同刺激條件下記錄下列反應(yīng)：a)最大混合反應(yīng)：在充分暗適應(yīng)條件下以標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度閃光刺激獲得ERG最大反應(yīng)；b)視桿細(xì)胞反應(yīng)：在充分暗適應(yīng)條件下以弱閃光刺激獲得視桿細(xì)胞ERG反應(yīng)；c)振蕩電位：以0.1Hz的白色標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度閃光刺激獲得ERG反應(yīng)；d)單次閃光視錐細(xì)胞反應(yīng)：在背景光下經(jīng)明適應(yīng)后，以標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度閃光的單次高端刺激獲得視錐細(xì)胞ERG反應(yīng)；e)閃爍光反應(yīng)：以30Hz閃光刺激獲得ERG反應(yīng)。注：各種方法獲得的ERG反應(yīng)因成分起源不同，可反映視網(wǎng)膜不同細(xì)胞的功能狀態(tài)。在自然瞳孔狀態(tài)下，經(jīng)充分矯正視力，囑受檢眼注視刺激屏中央的固視點，記錄受檢眼在觀看明暗交替的條柵或黑白翻轉(zhuǎn)的棋盤格圖像時的ERG反應(yīng)，獲得有關(guān)視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞功能的信息。根據(jù)刺激圖像的翻轉(zhuǎn)頻率，分為瞬態(tài)P-ERG和穩(wěn)態(tài)P-ERG。經(jīng)充分的暗適應(yīng)并擴(kuò)瞳，遮蔽一眼，受檢眼置入角膜接觸電極，囑受檢眼注視刺激屏幕中央的固視點(必要時加以固視監(jiān)視)。予以多陣列刺激，系統(tǒng)自動記錄視網(wǎng)膜各區(qū)域的電反應(yīng)，可在相對較短的時間內(nèi)獲得視網(wǎng)膜諸多局部區(qū)域的ERG。結(jié)果評價時注意：a)主要通過觀察ERG各波的波幅和峰時，對照正常參考值或者實驗室正常值，在雙眼比對的基礎(chǔ)上，對全視野F-ERG和P-ERG檢驗結(jié)果進(jìn)行分析，評價視網(wǎng)膜及其組織細(xì)胞的功能狀況；b)主要通過觀察眼底不同區(qū)域，特別是后極部各環(huán)形區(qū)和近中心區(qū)P1成分的波幅(密度),在雙眼比對的基礎(chǔ)上，對mfERG檢驗結(jié)果進(jìn)行分析，評價視網(wǎng)膜，特別是黃斑區(qū)的細(xì)小損傷和/或病變，也可以作為中心視力評定的參考；c)上述任一檢驗過程中發(fā)現(xiàn)受檢眼注視不佳、檢驗過程中有異常干擾或者波形難以判斷的情以閃光或圖像刺激視網(wǎng)膜誘發(fā)大腦視皮層的VEP反應(yīng)。VEP反映從視網(wǎng)膜到視皮層整個視神經(jīng)通路的功能狀態(tài)，與視力有較好的相關(guān)性。檢驗要求如下：a)按照腦電圖國際標(biāo)準(zhǔn)10-20系統(tǒng)放置電極，記錄電極置于Oz位(前后中線枕后粗隆上方2cm～3cm、與兩耳相平的連線上),參考電極置于Fz位(鼻根部上方3cm～8cm),地電極置于耳垂或乳突處，使電極接觸部位的電阻符合儀器的允許范圍；b)常用技術(shù)方法包括F-VEP(見7.6.2.2.1)、P-VEP(見7.6.2c)在自然瞳孔下進(jìn)行檢驗，過程中全身始終處于放松狀態(tài)；d)雙眼分別檢驗，記錄各自的波形；e)重復(fù)一定頻數(shù)的刺激，獲得穩(wěn)定的波形；f)妥善保存波形記錄及系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)。對無法清晰觀察眼底以及需鑒別有無光感視功能的受檢眼，應(yīng)采用以閃光刺激視網(wǎng)膜誘發(fā)大腦視皮層的F-VEP反應(yīng)。檢驗前應(yīng)充分矯正視力。對具有一定視力(≥0.05)的受檢眼，應(yīng)采用明暗交替的條柵或黑白翻轉(zhuǎn)的棋盤格圖像誘發(fā)大腦視皮層的P-VEP反應(yīng)，根據(jù)刺激時間頻率分為瞬態(tài)P-VEP和穩(wěn)態(tài)P-VEP。結(jié)果評價時注意：a)F-VEP波形個體差異大，波形存疑時應(yīng)重復(fù)檢驗，分析時尤需注意雙眼比對，主要依據(jù)是否引出可靠的VEP波形(重點關(guān)注P2成分),判斷視覺通路的完整性和兩眼視功能有無差異；b)主要通過觀察波形的分化以及P100成分的波幅和峰時，對照正常參考值或者實驗室正常值，在雙眼比對的基礎(chǔ)上，對P-VEP檢驗結(jié)果進(jìn)行分析，確定受檢眼的閾刺激或者最佳刺激的空間頻率，評價其視力水平；c)在分別獲得左、右眼P-VEP波形的基礎(chǔ)上，再獲得雙眼同時注視時的波形，比較其P100波幅與所謂健眼的差異，可作為評價所謂傷眼視力的參考；d)上述任一檢驗過程中發(fā)現(xiàn)受檢眼注視不佳、檢驗過程中有異常干擾或者波形難以判斷的情7.6.3其他視覺電生理檢驗根據(jù)受檢者視覺功能異常的不同和實驗室的具體條件，可酌情選擇除上述以外的其他可用于客觀評價視覺功能的視覺電生理技術(shù)。目前已取得一定公認(rèn)的其他視覺電生理檢驗技術(shù)包括：a)連續(xù)采用不同空間頻率的快速交替明暗條柵圖像，刺激誘發(fā)一系列SPVEP,經(jīng)特殊軟件系統(tǒng)作出波幅-空間頻率曲線，應(yīng)用外推法推算受檢眼的電生理視力；b)應(yīng)用多焦視覺電生理系統(tǒng)，在視網(wǎng)膜不同區(qū)域予以圖像刺激誘發(fā)mfVEP,可與周邊視野檢驗結(jié)果具有較