內(nèi)科學(xué)-肝硬化課件

肝硬化

HepaticCirrhosis

醫(yī)院消化內(nèi)科

1目的要求：掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷、治療原則熟悉本病的病因、發(fā)病機(jī)理及鑒別診斷主要內(nèi)容：重點(diǎn)本病病因及病理分類，代償及失代償期臨床表現(xiàn)，著重于肝功能減退及門脈高壓二大癥候群及并發(fā)癥介紹相關(guān)實驗室檢查，肝功能，血清纖維化標(biāo)志、腹水及B超、X線CT等影像學(xué)檢查的臨床意義指出診斷與鑒別要點(diǎn)及治療原則教學(xué)大綱2肝硬化：病因：是一種或多種原因引起病理：以肝臟彌漫性纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)為特征（chronic,progressed,diffusehepatocellularinjuryfibrosis，nodularregeneration）臨床上以肝功能減退和門脈高壓為主要表現(xiàn)常出現(xiàn)多種并發(fā)癥定義definition3病因Etiologyofcirrhosis(I)1.慢性病毒性肝炎（Chronicviralhepatitis):[HBV,HCV,HBV+HDV]2.酒精（Long-termalcoholism)[80g/d,10yr.]3.膽汁淤積（Prolongedcholestasis),intra-andextra-hepatic:[primarybiliarycirrhosis,PBC]/[secondarybiliarycirrhosis]4.循環(huán)障礙：肝靜脈回流受阻（Hepaticvenousoutflowobstruction）veno-occlusivedisease(肝靜脈回流受阻),Budd-Chiarisyndrome,constrictivepericarditis5.藥物或化學(xué)毒性（Drugsandtoxins）chronicactivehepatitis---cirrhosis]

46.免疫疾?。鹤陨砻庖咝愿窝祝ˋutoimmunehepatitis(AIH)）風(fēng)濕病

7.

寄生蟲感染：血吸蟲?。⊿chistosomiasis）華枝睪吸蟲

8.遺傳代謝性疾病（Metabolicdisorders）hemochromatosis(血色病–鐵);Wilson’sdisease(肝豆?fàn)詈俗冃浴~);α-抗胰蛋白酶缺乏癥

9.營養(yǎng)障礙：非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholicsteatohepatitis(NASH))

10.隱源性肝硬化（Cryptogenic）病因Etiologyofcirrhosis(II)5發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）基本特征：肝細(xì)胞壞死、再生、肝纖維化、增殖、循環(huán)紊亂壞死Hepatocyteinjuryleadingtonecrosis慢性炎癥.Chronicinflammation-(hepatitis)肝竇毛細(xì)血管化（CapillarizationofthespaceofDisseisakeyevent）橋接纖維化.Bridgingfibrosis增生Regenerationofremaininghepatocytesproliferateasroundnodulessurroundedbyfibroussepta.脈管失去正常關(guān)系Lossofvasculararrangementresultsinregeneratinghepatocytesineffective.結(jié)果Cirrhosismayleadtoliverfailure,portalhypertension,ordevelopmentofhepatocellularcarcinoma6發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）Hepaticstellatecell肝星狀細(xì)胞

activation7Liverfibrosis肝纖維化accumulationofextracellularmatrixinliver

synthesisofmatrixproteins合成基質(zhì)蛋白degradationofmatrixproteins降解基質(zhì)蛋白CollagenstypeI膠原1型andIIIconstitutemorethan95%ofthetotalcontentofincreasedcollageninfibroticliver

89發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）10組織病理學(xué)（Histopathologicclassification）小結(jié)節(jié)性（Micronodular）uniformlysmallnodules(<3mmindiameter)andregularbandsofconnectivetissue大結(jié)節(jié)性（Macronodular）nodulesthatvaryinsize(3mmto5cmindiameter)混合性（mixedmacroandmicronodular

（incompleteseptalcirrhosis)combineselementsofmicronodularandmacronodularcirrhosis）

11121314臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures代償期肝硬化（Compensatedcirrhosis)Manypeopleexperiencefewsymptomsattheonsetofcirrhosis,Symptomsaretypicallyvagueandnonspecific.---乏力體重下降Fatigueandlossofenergy.---食欲不振惡心Lossofappetiteandnausea.---蜘蛛痣Spiderangiomas---肝功能正常liverfunctionisnormal15失代償期肝硬化（Decompensatedcirrhosis）

有功能的肝細(xì)胞減少所致（Symptomscausedbylossoffunctioninglivercells）---消化系統(tǒng)DigestiveSystem:Lossofappetite,nausea,diarrhea.黃疸jaundice---全身System：fatigue,weakness,weightloss,malnutrition臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures16臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures

---出血傾向（Tendencytohemorrhage)andanaemia(貧血):Duetoreducedsynthesisofcoagulationfactors(II,V,VII,IX,X),hypersplenism(脾亢),lowplateletcount,poorabsorption，gastrointestinalbleeding.---內(nèi)分泌失調(diào)：1、性激素異常Hormonalabnormalities

gynecomastia(男性乳房發(fā)育),telangiectases(毛細(xì)血管擴(kuò)張癥),spidernevi(蜘蛛痣),palmarerythema(肝掌)。2、腎上腺皮質(zhì)激素（corticoid）：肝病面容。3、抗利尿激素（antidiuretichormone）：腹水4、甲狀腺激素（thyroidhormones）：低 T3---不規(guī)則發(fā)熱（fever）---低蛋白血癥：水腫、腹水17臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures門靜脈高壓（Portalhypertension）1.腹水胸水Ascites、hepatichydrothorax2.門腔側(cè)枝開放developmentandopenofcollateralvesselsinportalhypertensiona.食管靜脈曲張Esophagealvaricesb.腹壁靜脈曲張Abdominalwallvaricesc.痔靜脈擴(kuò)張（hemorrhoids）e.腹膜后吻合支曲張：Retzius靜脈（雷丘斯）

d.門靜脈左腎靜脈分流Portalsystemandleftrenal3.脾大脾抗Splenomegaly:anemia,leukopenia,thrombocytopeniaduetohypersplenism18腹水的形成機(jī)制1、腹腔內(nèi)臟血管靜水壓升高-----決定性因素2、有效循環(huán)血容量不足，腎素血管緊張素激活。排鈉排水減少3、低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低4、醛固酮和抗利尿激素滅活減少5、肝淋巴量超淋巴循環(huán)引流能力192021臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures

觸診（Palpation)

of肝（liver）firm,hard,irregular,enlargementroundedorsharpedgebelowtherightlowerribs.

脾的觸診Thespleenisoftenpalpable,andmaybeverylarge

2223并發(fā)癥Complications1.上消化道出血（Uppergastrointestinalbleeding)嘔血（Hematemesis)/黑糞（melena)食管胃靜脈出血（Esophageal/gastricvaricealbleeding);消化性潰瘍（pepticulcer）糜爛（erosion）門脈高壓性胃?。╬ortalhypertensivegastropathy)242.膽結(jié)石（cholelithiasis）

1）、約30%，正相關(guān)2）、男女平等機(jī)制：膽汁酸減少、枯否死細(xì)胞減少、脾抗致溶血、雌激素增加并發(fā)癥Complications25并發(fā)癥Complications3.感染（Infections）

#自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎s（pontaneousbacterialperitonitis)(4-8%)：Fever,worseningjaundiceorrenaldysfunction,abdominalpain(occurringonlyin50%ofpatients),andencephalopathyarethemostcommonclinicalfindingsinSBP.However,thepatientisfrequentlyasymptomatic.BecausecultureofascitesfluidisnegativeinalargenumberofpatientswithSBP,diagnosisshouldbebasedonthepresenceof>250neutrophils中性白細(xì)胞/mm3.#膽道感染#肺部、腸道及尿路感染26并發(fā)癥Complications4.門靜脈血栓形成或海綿樣變

Hepatocellularcarcinoma(肝細(xì)胞肝癌)

Hepaticencephalopathy(肝性腦病)Asterixis(撲翼樣振顫)Disoriented(定向障礙)Coma(昏迷)

275.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉低氯性堿中毒并發(fā)癥Complications28并發(fā)癥Complications電介質(zhì)酸鹼平衡失衡（Electrolyteandacid-baseimbalance）低鈉血（hyponatremia),低鉀血癥（hypokalemia)低氯血性堿中毒（hypochloremicalkalosis)29并發(fā)癥Complications6.肝腎綜合征Hepatorenalsyndrome(HRS):少尿(oliguria)

氮質(zhì)血癥(azotemia)

低血壓(hypotension)稀釋性低鈉血癥(dilutionalhyponatremia)低鈉尿(lowurinarysodium)30并發(fā)癥Complications7.肝肺綜合征（hepatopulmonarysyndrome）----低氧血癥（anoxemia）----呼吸困難（dyspnea）8.肝癌9.肝性腦病

31實驗室檢查Laboratoryfindings血尿常規(guī)Bloodandurineroutines肝功能檢測Liverfunctiontests

----評估肝功能不良的程度toestimatetheseverityofliverdysfunction：ALT,AST,AKP,GGT,血清總膽紅素serumtotalbilirubin,血清白蛋白serumalbumin,凝血酶原時間prothrombintime，球蛋白globulin,膽固醇cholesterol.---todifferentialdiagnosis鑒別診斷:Alcoholic:AST/ALT>=2;PBC:AKP,GGT>>ALT,AST---torefecthepaticfibrosis:PIIIP、HA、laminin(層粘連蛋白)---toquanlityliverfunction32實驗室檢查Laboratoryfindings

免疫學(xué)Immunology

----細(xì)胞免疫Cellularimmune

,激素hormonal----免疫性肝病immune

autoimmuneliverdisease:IgG,globulinANA(+),SMA(+)原發(fā)性膽汁性肝硬化PBC:IgM,AMA(+)病毒標(biāo)志物Markerofvirus甲胎蛋白AFP33實驗室檢查Laboratoryfindings

腹水穿刺Ascitesparacentesis:

routine,culture,ADA,LDH,

SAAG(serumascitesalbumingradient)(血清腹水白蛋白梯度)>11g/L

B超(Ultrasonography),CT掃描(CTscanning)：膽道梗阻biliaryobstruction,肝臟腫塊livermasses,脾大splenomegaly,腹水a(chǎn)scites

內(nèi)鏡檢查Endoscopy:食道胃底靜脈曲張(thenumber,appearance,andsizeofanyesophageal/gastricvarix)門脈高壓性胃病(PHGportalhypertensivegastropathy)

34實驗室檢查Laboratoryfindings

放射性核素Radionuclide:99mTC-MIBI,H/L

肝活檢具有確診價值liverbiopsy:toconfirmthediagnosis

腹腔鏡檢查Laparoscopy

肝靜脈壓力梯度HVPG(hepaticveinpressuregradient)()(wedged-free)hepaticvenouspressureNormal:5-6mmHg>10mmHg:varices>12mmHg:rupture破裂

3536373839診斷Diagnosis1、確定有無肝硬化2、病因(Etiologyofcirrhosis)

3、評估肝功能Evaluatingofliverfunction:Child-Pughclassification(Child分級)

尋找并發(fā)癥Searchingforcomplications40診斷Diagnosis

病史有助于確定診斷(thehistoryofdiseasecontributestoidentifyingthecauseofcirrhosis)病毒感染史(historyofviralhepatitis),輸血史(bloodtransfusions),藥物史（medicationuse）,飲酒史(alcoholuse),(性接觸史)sexualpracticesshouldbecarefullyreviewed

征和癥狀確體定門脈高壓的存在和評估肝功能(signsandsymptomsconfirmtoexistenceofportalhypertensionandimparedliverfunction)41診斷Diagnosis

肝功能試驗（

liverfunctiontests）低蛋白血癥（hypoalbuminemia），高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia），凝血酶原時間延長（theprolongedprothrombintime），提示肝功能失代償（suggesthepaticdecompensation）

影像學(xué)（Imagingstudy）UltrasoundandCTreadilyidentifythelesion,buthavenocharacteristicfindings（B超CT容易確定診斷）42診斷Diagnosis

Child-Pughclassification

Scorea

variable

123Encephalopathy(degree)NilSlight-ModerateModerate-SevereAscites(degree)NilSlightModerate-SevereBilirubin(umol/L)<3434-51>51Albumin(g/L)

3528-34<28ProthrombinIndex(%)>7040-70<40ProthrombinTime(s)<1415-17>18ProthrombinTime(INR)<1.31.3～1.5>1.5*PBC:SB(μmol/L)17～6868～170>170

aScoresaresummedtodetermineChild’sclass:classA=5-6classB=7-9classC=10-1543DifferentialDiagnosis鑒別診斷

肝脾腫大的鑒別診斷

（Otherconditionofhepatomegalyorsplenomegaly）慢性病毒性肝炎chronicvirushepatitis,高雪氏病（Gaucher’sdisease）

淋巴瘤（lymphomas）and白血?。╨eukaemias）,充血性脾大（congestivesplenomegaly）

腹水的鑒別診斷（Differentialdiagnosisofcirrhoticascitesandothertypesofascites）惡性腹水（malignantascites）,縮窄性心包炎（constrictivepericarditis），結(jié)核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）,etal

門脈高壓（Portalhypertension）44DifferentialDiagnosis鑒別診斷

并發(fā)癥的鑒別診斷（Differentialdiagnosisofcomplication）

上消化道出血（UpGIbleeding）

肝性腦?。℉epaticencephalopathy）肝腎綜合征Hepatorenalsyndrome(HRS)

45治療Treatmentofcirrhosis

一般治療(GeneralTreatments)

高熱量高蛋白高維生素飲食（Highcalories(40kcal/kg·d)、adequateprotein(1-1.5g/kg·d)、vitamin）、中草藥結(jié)合治療（Herbal

compounds）

保護(hù)或改善肝功能1、去除或減輕病因(specifictreatmentfortheunderlyingetiologyoftheliverdisease)抗病毒治療(antivirustherapy--viralhepatitis)戒酒（abstinencefromalcohol--alcoholic）熊去氧膽酸(Ursodeoxycholicacid(UDCA))--PBC青霉胺(Penicillamine)—Wilson’sdisease462.慎用肝損害的藥物3.維護(hù)胃腸功能腸內(nèi)營養(yǎng)、適量蛋白、多種維生素、胰酶、腸內(nèi)營養(yǎng)劑4.保護(hù)肝細(xì)胞：熊去氧膽酸、甘草酸二銨、谷胱甘肽、甘草酸二銨治療Treatmentofcirrhosis47

門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥的治療1.腹水的治療TreatmentofAscitesa.限鈉限水（