神經(jīng)阻滯：面臨問題與思路

神經(jīng)阻滯

我們還需做什么外周神經(jīng)阻滯1880s，美國醫(yī)生Halsted和Hall應(yīng)用可卡因阻滯尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眶下神經(jīng)1905，《局部麻醉》提出“傳導(dǎo)阻滯麻醉”概念和人體各部位的阻滯方法1920，法國外科醫(yī)生GastonLabat《區(qū)域麻醉：技術(shù)與應(yīng)用》成為權(quán)威教科書此階段，椎管內(nèi)麻醉尚未廣泛開展至今，仍在廣泛應(yīng)用手術(shù)麻醉至術(shù)后處理，慢性疼痛治療局麻藥發(fā)展史酯類酰胺類1884：可卡因（Cocaine）1905：普魯卡因（Procaine）1930：丁卡因（Dicaine）1955：氯普魯卡因（chloroprocaine）1944：利多卡因（Lidocaine）1957：甲哌卡因（Mepivacaine）1960：布比卡因（Bupivacaine）1988：羅哌卡因（Ropivacaine）八十年代末開始用于臨床作用起效快持續(xù)時(shí)間長中樞和心臟的毒性比布比卡因小有運(yùn)動(dòng)和感覺分離的特點(diǎn)便利包裝正成為取代布比卡因的神經(jīng)阻滯首選藥物羅哌卡因頸叢阻滯臂叢阻滯肌間溝鎖骨上鎖骨下腋入肱骨中段腰叢“三合一”阻滯坐骨神經(jīng)阻滯閉孔神經(jīng)阻滯應(yīng)用

范圍頸部手術(shù)上肢手術(shù)肩部、上肢、手下肢手術(shù)髖、膝、踝、足各種年齡包括高齡、嬰幼兒手術(shù)

范圍效果確切作用局限，對(duì)全身影響小副作用少連續(xù)阻滯技術(shù)使鎮(zhèn)痛時(shí)間延長適用于日間手術(shù)，危重病人的四肢手術(shù)有利于術(shù)后早期功能鍛煉減少臥床時(shí)間、留院觀察或住院日減少診療費(fèi)用主要

優(yōu)點(diǎn)開展規(guī)模技術(shù)完善超聲定位科研作為安全作為一：糧草先行巧媳婦難為無米之炊作為二：各盡所能全身麻醉椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)阻滯價(jià)低耗材不能額外收費(fèi)（收費(fèi)政策）內(nèi)環(huán)境干擾輕微早期活動(dòng)局部持續(xù)鎮(zhèn)痛合理安排周轉(zhuǎn)加速全身麻醉神經(jīng)阻滯麻醉第1小時(shí)517麻醉第1小時(shí)132+2h160+2h20監(jiān)測(cè)208監(jiān)測(cè)80丙泊酚3支288咪唑安定1支24舒芬太尼2支210羅哌卡因3支185順式阿曲庫銨5支600穿刺針/置管套件200/500依托咪酯1支40咪唑安定1支24吸入麻醉10ml150

氣管導(dǎo)管37600/900比例按需發(fā)展也是硬道理作為三：精益求精細(xì)節(jié)麻醉學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)之一超聲引導(dǎo)的目的明確神經(jīng)和神經(jīng)叢的圖像明確神經(jīng)旁的組織結(jié)構(gòu)如動(dòng)脈、胸膜看到針尖避開神經(jīng)旁結(jié)構(gòu)到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)確認(rèn)局麻藥在神經(jīng)周圍有效擴(kuò)散2013第64屆ASA年會(huì)資料（長海醫(yī)院譯）：p574超聲引導(dǎo)的區(qū)域麻醉

ultrasound-guidedregionalanesthesia，UGRA）分辨重要的標(biāo)志結(jié)構(gòu)（肌肉，筋膜，血管，骨骼等）在短軸上識(shí)別神經(jīng)叢確認(rèn)正常解剖結(jié)構(gòu)或識(shí)別解剖變異選擇最安全和最有效的進(jìn)針技術(shù)無菌穿刺技術(shù)在穿刺針靠近目標(biāo)過程中實(shí)時(shí)可視化穿刺選擇二次確認(rèn)技術(shù)，如神經(jīng)刺激當(dāng)針尖到達(dá)預(yù)定的正確位置后，注入少量試驗(yàn)劑量的麻醉藥物必要時(shí)調(diào)整針尖位置，以獲得藥物在神經(jīng)周圍的最佳蔓延效果遵守常規(guī)安全操作指南如反復(fù)回抽，監(jiān)護(hù)，觀察患者反應(yīng)以及評(píng)估注射時(shí)阻力三維超聲技術(shù)引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針法顯現(xiàn)阻滯針到達(dá)股神經(jīng)處平面外進(jìn)針法顯現(xiàn)阻滯針到達(dá)股神經(jīng)處NT：針尖LA：局麻藥FN：股神經(jīng)FV：股靜脈FA：股動(dòng)脈超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯相關(guān)技術(shù)問題目標(biāo)結(jié)構(gòu)成像短軸（橫截面）長軸（沿走行）一般情況下，區(qū)域阻滯時(shí)麻醉醫(yī)師喜歡短軸成像因?yàn)榭赏瑫r(shí)獲得神經(jīng)和血管的前后、內(nèi)外關(guān)系視圖長軸成像缺乏內(nèi)外關(guān)系穿刺進(jìn)針方法平面內(nèi)法：穿刺針平行于超聲探頭，使長軸上可見穿刺針的全長缺點(diǎn)：①穿刺針在組織內(nèi)行進(jìn)路徑長，增加患者不適感；②穿刺針反射波束細(xì)，難以在整個(gè)操作過程中保持穩(wěn)定的針影。平面外法：穿刺針垂直于超聲探頭進(jìn)針，從短軸觀察穿刺針。主要缺點(diǎn)：①短軸畫面穿刺針呈點(diǎn)狀；②操作者難以分辨或確定針尖的確切位置3.系統(tǒng)有序的掃描技術(shù)

美國區(qū)域麻醉學(xué)會(huì)（ASRA）推薦目的：可改善目標(biāo)神經(jīng)和穿刺針的圖像質(zhì)量尋找具有標(biāo)志性的血管結(jié)構(gòu)（彩色多普勒最好）、骨骼和肌肉查找神經(jīng)叢的短軸成像將焦點(diǎn)集中于目標(biāo)結(jié)構(gòu)上將深度設(shè)置于目標(biāo)結(jié)構(gòu)下1cm必要時(shí)調(diào)整增益、頻率等啟動(dòng)P.R.A.T.措施優(yōu)化圖像質(zhì)量Pressure（壓力）：調(diào)整探頭對(duì)皮膚的壓迫程度Aligenment（調(diào)整）：滑動(dòng)探頭來確定神經(jīng)的縱向走行Rotation（旋轉(zhuǎn)）：轉(zhuǎn)動(dòng)探頭使圖像或位置更恰當(dāng)Tilting（傾斜）：探頭向兩個(gè)方向傾斜，使超聲波束與目標(biāo)神經(jīng)的入射角度最大用彩色多普勒掃描穿刺針預(yù)想的穿刺軌跡，識(shí)別變異的血管4.

提高阻滯成功率的技術(shù)神經(jīng)定位異感，血管周圍阻滯，神經(jīng)刺激儀超聲引導(dǎo)改善阻滯效果，減少進(jìn)行阻滯所需時(shí)間和進(jìn)針次數(shù)分別阻滯干（分）支各種方法的阻滯成功率接近（90-98%）UGRA定位技術(shù)安全性是否更高？理想的注射次數(shù)超聲引導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)是便于多次注射，力求使局麻藥包圍神經(jīng)臂叢阻滯，多次注射效果優(yōu)于單次注射連續(xù)外周神經(jīng)阻滯導(dǎo)管上肢應(yīng)用的安全性，經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，導(dǎo)管對(duì)神經(jīng)的可能刺激5.

藥理學(xué)問題沒有任何研究證明一種局麻藥比另一種局麻藥具有優(yōu)勢(shì)羅哌卡因保留運(yùn)動(dòng)功能心臟毒性小的優(yōu)勢(shì)被效能低、需增加藥物總量的劣勢(shì)抵消混合長效和中效麻醉劑的阻滯沒有優(yōu)勢(shì)增加局麻藥濃度、容量或者總劑量并不能縮短起效時(shí)間，提高阻滯效果，也不能延長鎮(zhèn)痛時(shí)間反而增加副作用風(fēng)險(xiǎn)超聲引導(dǎo)阻滯在降低容量的同時(shí)可增強(qiáng)阻滯效果極低容量（10ml）可能減少阻滯的持續(xù)時(shí)間局麻藥添加劑腎上腺素、可樂定、丁丙諾啡能可靠地延長中效局麻藥阻滯時(shí)間但對(duì)長效局麻藥無顯著影響腎上腺素1:40萬能達(dá)到1:20萬同樣阻滯延長效果可樂定不能作為血管內(nèi)注射的標(biāo)志，可能引起鎮(zhèn)靜或低血壓地塞米松可延長局麻藥的持續(xù)時(shí)間，尚缺乏控制良好的臨床研究堿化中效局麻藥可縮短硬膜外阻滯的起效時(shí)間但不能縮短臂叢神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明堿化藥液會(huì)縮短阻滯時(shí)間和減小鎮(zhèn)痛強(qiáng)度BPCVP可視麻醉學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)之二便攜麻醉學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)之三新無創(chuàng)麻醉學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)之四宙斯麻醉機(jī)費(fèi)森尤斯

“協(xié)奏曲”輸液管理系統(tǒng)集成麻醉學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)之五革新（藥品）麻醉學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)之六革新（器材）麻醉學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)之六SKINTISSUENERVEelectrical(common.insulated)electrical(noninsulated)electrical

(pointlikeinsulated).無絕緣的針針斜面不絕緣針尖點(diǎn)狀不絕緣[e.g.StimuplexRA]StimuplexRDStimuplex?AStimuplex?D留置導(dǎo)管穿刺針愛德華生命科學(xué)

EdwardsWeFocusOnaccuracy.Soyoucanfocusonyourpatient.我們關(guān)注精確

您能更好關(guān)注您的病人問題三：如何定位？上肢：異感法下肢：？？？傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯麻醉異感定位方法MooreDC1965NOparaesthesia

沒有異感NOanaesthesia就沒有麻醉神經(jīng)定位方法鄰近骨性和血管標(biāo)志筋膜突破法（facialpop）異感法（paresthesias）血管旁法（perivascular）動(dòng)脈壁穿透法（transarterial）局部浸潤法（infiltration）電刺激法（electricalstimulation）超聲引導(dǎo)（ultrasonicguidancepuncture）準(zhǔn)確定位神經(jīng)，直觀藥物擴(kuò)散，縮短探查時(shí)間外周神經(jīng)阻滯新方法與傳統(tǒng)方法的比較神經(jīng)刺激器定位定位指標(biāo)明確病人感覺舒適,鎮(zhèn)靜血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)麻醉鎮(zhèn)痛效果滿意盡早恢復(fù)出院并發(fā)癥少傳統(tǒng)異感定位法定位無客觀指標(biāo)病人感覺觸電、痛苦血管內(nèi)意外注藥危險(xiǎn)麻醉效果難以保證阻滯成功率相對(duì)低神經(jīng)損傷作為四：厚積薄發(fā)當(dāng)我們還在認(rèn)為傳統(tǒng)異感定位并不遜色不要爭論當(dāng)我們還在猶豫是否需要神經(jīng)刺激定位不要徘徊神經(jīng)刺激定位對(duì)神經(jīng)是接近？接觸？穿刺？

穿刺針尖與神經(jīng)之間的距離和運(yùn)動(dòng)刺激電流之間

存在著什么關(guān)系呢？多少年我們是否對(duì)異感法表示過不滿我們是否追尋更好的替代方法我們是否對(duì)新方法流露著不屑我們是否還在對(duì)刺激定位的取舍猶豫或徘徊有些人認(rèn)為異感仍然是一種損傷認(rèn)為這種損傷有必要減輕、再減輕認(rèn)為有必要尋求一種微創(chuàng)的方法替代異感法認(rèn)為神經(jīng)刺激定位與傳統(tǒng)的異感定位有本質(zhì)的區(qū)別認(rèn)為有必要深入了解新方法的損傷程度思維方向與差異刺激電流閾值自從神經(jīng)刺激定位技術(shù)問世以來，許多研究推薦以小于0.5mA的電流產(chǎn)生的特異性末梢運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)作為進(jìn)針的終點(diǎn)較為合適，并且能獲得較高的阻滯成功率。當(dāng)電流在0.3～0.5mA時(shí)，依然能引出相應(yīng)肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)是給予局麻藥的指標(biāo)。DeAndresJ.RegAnesthPainMed2001；26：478-83FrancoCD.RegAnesthPainMed2000；25：41-6

Choyce等人的研究表明：腋神經(jīng)阻滯時(shí)，當(dāng)穿刺針進(jìn)入到達(dá)引起異感的位點(diǎn)時(shí)，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的平均刺激電流僅需0.17mA。從而提示，應(yīng)用PNS技術(shù)時(shí)利用較高的常規(guī)刺激電流閾值將使穿刺針在較遠(yuǎn)的位置停止。ChoyceA.RegAnesthPainMed2001；26：100-4Urmey等人報(bào)告：肌間溝阻滯時(shí)先將穿刺針通過異感定位，然后再接通電流，多數(shù)針不引起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，即使電流增加到1.0mA。UremeyWF，Anesthesiology2002；96：552-4糖尿病患者可能降低外周神經(jīng)對(duì)電刺激的反應(yīng)性。SzerbJ.CanJAnaesth2005；52：963-6神經(jīng)內(nèi)注射如0.2mA依然可見運(yùn)動(dòng)反應(yīng)則應(yīng)該退針。有人認(rèn)為，大于0.2mA也不能保證針尖不在神經(jīng)內(nèi)，神經(jīng)電刺激定位也不能完全避免神經(jīng)內(nèi)注射。PaulE,NizarMoayeri,Gerbrand.Extraneuraversusintraneuralstimulationthresholdsduringultrasound-guidedsupraclavicularblock.Anesthesiology,2009,110:1235-1243問題-思考-作為由神經(jīng)刺激定位儀引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯是否也通常伴隨神經(jīng)內(nèi)注射的可能性？人們一般相信，使用神經(jīng)刺激定位儀能夠避免穿刺針直接接觸神經(jīng)，從而避免傳統(tǒng)的“異感”定位技術(shù)所造成的神經(jīng)損傷。方法麻醉期間動(dòng)物分組：高電流組：1mAn=9低電流組：0.5mA對(duì)照狗n=9高脂狗n=6絕緣神經(jīng)阻滯針逐漸接近坐骨神經(jīng)以獲得末梢運(yùn)動(dòng)反應(yīng)作為進(jìn)針定位后，穿刺針固定確定能產(chǎn)生反應(yīng)的最低電流然后注射0.5ml墨水通過組織冰凍切片揭示墨水是接近神經(jīng)的神經(jīng)纖維膜，還是遠(yuǎn)離，或者在其內(nèi)部？結(jié)果對(duì)照組利用高閾值電流和低閾值電流刺激顯示墨水接近或遠(yuǎn)離神經(jīng)膜的情況相等高閾值組：有一例針的位置出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)注射高脂血癥組6只狗全采用低閾值技術(shù)進(jìn)行穿刺全部出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)注射對(duì)照組產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)反應(yīng)電流1.0mA注入0.5ml墨水后坐骨神經(jīng)及周圍組織顯示箭頭所指為穿刺針的位置剩余0.1ml墨水在穿刺針抽出過程中注入神經(jīng)膜用粗線表示距離神經(jīng)最近的墨水為500um分類定義：遠(yuǎn)離神經(jīng)注射方式對(duì)照組閾值電流0.3mA0.5ml橘紅色指示劑本切片中未顯示穿刺針軌跡分類定義：神經(jīng)接觸式注射方式高脂血癥組，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)刺激電流0.3mA箭頭所指為穿刺針位置，神經(jīng)內(nèi)或周圍少量出血，灰色區(qū)域?yàn)橹甘緞B透范圍提示墨水進(jìn)入神經(jīng)膜內(nèi)。分類定義：神經(jīng)內(nèi)注射方式神經(jīng)內(nèi)注射電阻會(huì)發(fā)生改變刺激沖動(dòng)將不能順利傳導(dǎo)結(jié)論0.33-1.0mA范圍內(nèi)的電流刺激水平能導(dǎo)致針的位置相當(dāng)?shù)亟咏巧窠?jīng)，但不會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)離目標(biāo)神經(jīng)。在本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中，在高脂血癥存在的情況下，低閾值的電刺激不能夠提供滿意的保護(hù)以避免神經(jīng)內(nèi)的注射。作為五：PDCA如何克服自我，更新觀念，有所作為？如何破解收費(fèi)制約？如何將利益提供給病人？如何平衡風(fēng)險(xiǎn)？下肢外周神經(jīng)阻滯開展受限的因素單點(diǎn)阻滯不能完成整個(gè)下肢麻醉穿刺進(jìn)針深度與盲探性明顯大于上肢穿刺操作需時(shí)較長，耽誤接臺(tái)椎管內(nèi)麻醉的覆蓋與替代用藥容量大，局麻藥毒性反應(yīng)阻滯失敗率高（＞5%）收費(fèi)較低或耗材收費(fèi)受限制下肢外周神經(jīng)阻滯的現(xiàn)代趨勢(shì)定位技術(shù)的進(jìn)步神經(jīng)刺激器，超聲定位技術(shù)的臨床應(yīng)用。新型局麻藥的研制和應(yīng)用羅哌卡因

區(qū)域阻滯麻醉價(jià)值的再認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)順應(yīng)外科新發(fā)展：微創(chuàng)和可視化技術(shù)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少新型神經(jīng)刺激器（TheStimuplexHNS11）

Thereliabilityofperipheralnervestimulationwasgreatlyimprovedbytheintroductionofconstantcurrentsourcesfortheelectronicstimulatorsmakingittheprocedureofchoiceforsafeandreliablenervelocationinplexusanesthesia.

神經(jīng)電刺激原理外周神經(jīng)由無數(shù)根神經(jīng)纖維組成這些軀體神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維有：①感覺性，②運(yùn)動(dòng)性，③混合性到達(dá)神經(jīng)的電脈沖沿著神經(jīng)纖維傳遞：①電流刺激運(yùn)動(dòng)纖維：會(huì)引起效應(yīng)器肌肉的收縮②電流刺激感覺纖維：在神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生異感神經(jīng)電刺激的基本原理可用于外周神經(jīng)的定位與區(qū)域麻醉Completelyinsulatedneedleswithapin-pointelectrodeprovideoptimalconditionsforaccuratenervelocation應(yīng)用神經(jīng)電刺激的優(yōu)點(diǎn)阻滯成功的指標(biāo)客觀、明確；可用于既往無法定位的深部神經(jīng)阻滯；神經(jīng)定位精確，分別阻滯各支神經(jīng)成為可能適用于無法準(zhǔn)確說明異感或定位困難病人；減少病人的不適感，可適度鎮(zhèn)靜；提高阻滯成功率；最大程度減少神經(jīng)損傷MooreDC(1965):NOparaesthesia,NOanaesthesia61貝朗局麻學(xué)校目的專業(yè)共享：SharingExpertise提供專業(yè)的學(xué)術(shù)交流平臺(tái)共同分享麻醉技術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)樹立區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛理念安全合理應(yīng)用局部麻醉藥物推廣和普及外周神經(jīng)阻滯技術(shù)62教學(xué)主題局部麻醉藥的安全、合理應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯定位技術(shù)超聲引導(dǎo)技術(shù)全身麻醉與連續(xù)外周神經(jīng)阻滯的聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)外周神經(jīng)阻滯與四肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛交流和切磋外周神經(jīng)阻滯與置管技術(shù)閉孔神經(jīng)預(yù)防膀胱電手術(shù)中肢體活動(dòng)局部麻醉藥物毒性反應(yīng)的防治外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的防治63下肢神經(jīng)阻滯支配下肢的神經(jīng)

主要來自腰神經(jīng)叢和大部分骶神經(jīng)叢腰叢分支：髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)股神經(jīng)閉孔神經(jīng)骶叢分支臀上神經(jīng)陰部神經(jīng)坐骨神經(jīng)下肢的神經(jīng)支配大腿外側(cè)：股外側(cè)皮神經(jīng)前面：股神經(jīng)內(nèi)側(cè)：閉孔神經(jīng)，生殖股神經(jīng)后側(cè)：骶神經(jīng)的小分支小腿、足：坐骨神經(jīng)前內(nèi)側(cè)的極小部分由股神經(jīng)延續(xù)的隱神經(jīng)支配腰叢的組成和分布神經(jīng)來源分布髂腹下神經(jīng)T12L1腹部肌肉（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌），下腹部和臀部皮膚髂腹股溝神經(jīng)L1腹部肌肉（與髂腹下神經(jīng)）大腿上內(nèi)側(cè)皮膚和部分外生殖器生殖股神經(jīng)L1-L2大腿前內(nèi)側(cè)表面皮膚和部分生殖器股外側(cè)皮神經(jīng)L2-L3大腿前、側(cè)、后表面的皮膚。股神經(jīng)L2-L4大腿前面肌肉(縫匠肌,股四頭肌);大腿內(nèi)收肌(恥骨肌和髂腰肌)，大腿前內(nèi)側(cè)面皮膚閉孔神經(jīng)L2-L4大腿內(nèi)收?。ù?、長、短內(nèi)收肌），股薄肌;大腿內(nèi)側(cè)表面皮膚隱神經(jīng)L2-L4在小腿內(nèi)側(cè)表面的皮膚骶叢的組成和分布神經(jīng)來源分布臀上、下神經(jīng)L4-S2大腿外展?。ㄍ涡〖　⑼沃屑?、闊筋膜張?。┐笸壬旒。ㄍ未蠹。┕珊笃ど窠?jīng)S1-S3會(huì)陰部，大腿、小腿后側(cè)表面皮膚坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)L4-S3股二頭肌、半腱肌、半膜肌大收?。ㄅc閉孔神經(jīng)）腓腸肌、足母長屈肌、趾長屈肌（足跖屈，屈趾）腓總神經(jīng)L4-S3小腿前群肌與足背肌（足背屈）小腿前外側(cè)下部、足背和趾背皮膚陰部神經(jīng)S2-S4會(huì)陰肌肉，包括泌尿生殖隔膜和尿道和肛門外括約肌外生殖器皮膚及相關(guān)骨骼肌（球海綿體?。┭旧窠?jīng)叢示意圖腰叢阻滯1.髂嵴2.第四腰椎棘突3.髂后上棘4.穿刺點(diǎn)股神經(jīng)阻滯

(三合一)1.股外側(cè)皮神經(jīng)

2.股神經(jīng)

3.閉孔神經(jīng)坐骨神經(jīng)阻滯經(jīng)典法體位Anatomiclandmarksfortheposteriorapproachtoasciaticnerveblock.

坐骨神經(jīng)后路阻滯解剖標(biāo)志（A字法）A①股骨大轉(zhuǎn)子②髂后上棘③骶裂孔④穿刺部位坐骨神經(jīng)阻滯（經(jīng)臀區(qū)入路穿刺點(diǎn)定位）股大粗隆髂后上嵴骶骨裂孔A股大粗隆髂后上嵴AAParasacralblock.Thisisthemostproximalapproachtothesciaticnerveandalsoresultsinblockoftheposteriorfemoralcutaneousnerve.Themostprominentaspectsoftheposteriorsuperioriliacspineandtheischialtuberosityareidentified,andalineisdrawnjoiningthesetwopoints.Theneedleinsertionsiteisalongtheline,6

cminferiortotheposteriorsuperioriliacspine.坐骨神經(jīng)阻滯

（骶骨旁入路）6cm坐骨神經(jīng)阻滯

（臀下入路）Sciaticnerveblock（sublutealapproach）Thesciaticnerveisrelativelysuperficialatthislevel.Needleinsertionisneartheglutealcrease，betweenthehamstringmuscles.坐骨神經(jīng)阻滯

（前路）Anatomiclandmarksfortheanteriorapproachtoasciaticnerveblock

坐骨神經(jīng)阻滯前路法Intheunionofthemidthirdwiththeinternalthirdofthelinefromtheanteriorsuperioriliacspinetotheangleofthepubictubercle,apointismarkedandaperpendicularlineisdrawncuttingalinethatcrossesparallelfromthegreattrochanter.坐骨神經(jīng)阻滯Theneedleisinsertedposteriorlyandlaterallywitha10°–15°anglerelativetotheverticalplane,2.5cmmedialtothefemoralarteryand2.5cmdistaltotheinguinalcrease.前路法2.5cm坐骨神經(jīng)阻滯側(cè)入法坐骨神經(jīng)阻滯前路法和側(cè)入法斷面圖坐骨神經(jīng)阻滯臀下法外周神經(jīng)阻滯注意事項(xiàng)有效的神經(jīng)阻滯在于將局麻藥注入擬阻滯的神經(jīng)周圍局麻藥中毒反應(yīng)是最嚴(yán)重的即刻風(fēng)險(xiǎn)藥物濃度或總劑量應(yīng)確定保持在最低有效程度防止局麻藥直接誤入血管穿刺期間宜適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少病人不適感進(jìn)針前針管內(nèi)應(yīng)注滿生理鹽水或局麻藥，給藥前回抽出現(xiàn)劇烈灼疼痛常提示出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)局麻藥注射立即停止注射并調(diào)整穿刺針位置外周神經(jīng)阻滯注意事項(xiàng)股神經(jīng)“三合一”阻滯不易獲得完全的腰叢神經(jīng)阻滯腰叢或股神經(jīng)阻滯，應(yīng)引出股直肌收縮“膝蓋跳動(dòng)”坐骨神經(jīng)阻滯，引出脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（足跖屈，屈趾）總比腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)更有效臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)下肢外周神經(jīng)阻滯為下肢手術(shù)提供了新的麻醉選擇適用于ASA分級(jí)低，全身狀況較差的病人神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥顯著少于椎管內(nèi)麻醉髖關(guān)節(jié)手術(shù)：部分皮膚和皮下組織阻滯不全，術(shù)中應(yīng)充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛可選擇腰叢置管，優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛膝關(guān)節(jié)手術(shù)：通常阻滯完善，適當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛即可術(shù)后鎮(zhèn)痛可選擇股神經(jīng)置管，優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛問題五：如何防范不利？常見并發(fā)癥局部麻醉藥毒性反應(yīng)優(yōu)點(diǎn)心肺功能不佳的高危病人術(shù)中情況穩(wěn)定（如心血管狀態(tài)）減少術(shù)中出血有效的術(shù)前控制疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛減少惡心嘔吐減少深靜脈血栓形成避免或減少阿片類鎮(zhèn)痛藥，減少譫妄發(fā)生率不影響腸道運(yùn)動(dòng)和尿道功能有利于術(shù)后早期活動(dòng)不足缺點(diǎn)（1）操作時(shí)間長（起效時(shí)間大多在15-30min）（2）局部麻醉藥中毒（3）神經(jīng)損傷（4）阻滯不完全或失敗率約1-5%禁忌證（1）患者不合作（2）出血體質(zhì)（3）感染（4）周圍神經(jīng)病變外周神經(jīng)損傷（PPNIs）可見于：全身麻醉，區(qū)域麻醉兩組ASA近10年分析結(jié)果表明：麻醉相關(guān)的神經(jīng)損傷總索賠率持續(xù)維持在15-16%麻醉相關(guān)投訴的第3位尺神經(jīng)28%臂叢神經(jīng)20%腰叢神經(jīng)16%脊神經(jīng)13%外周神經(jīng)阻滯的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于椎管內(nèi)麻醉PPNI的引發(fā)因素直接損傷牽拉和壓迫缺血（最常見的最后共同通道）注射溶液的毒性作用雙重?cái)D壓綜合癥其他未知因素上述因素的綜合作用PPNI的易感因素外科因素：神經(jīng)外科、心臟外科、胃腸外科、骨科手術(shù)具有較高的PPNI發(fā)生率病人因素：高血壓、糖尿病、吸煙可引起微血管改變預(yù)先存在的外周神經(jīng)病變解剖異常（如在胸廓出口和肘部）PPNI的易感因素麻醉因素：與監(jiān)護(hù)下麻醉治療（MAC）相比較全身和硬膜外麻醉的PPNI發(fā)生率高病人在手術(shù)期間無體位變動(dòng)圍術(shù)期因素：低血容量、脫水、低血壓缺氧、電解質(zhì)紊亂低溫神經(jīng)內(nèi)注射注射時(shí)出現(xiàn)的疼痛或感覺異?？赡芤馕吨窠?jīng)束膜的注射穿刺針應(yīng)當(dāng)重新調(diào)整位置或放棄阻滯有許多依據(jù)表明：神經(jīng)內(nèi)注射可能產(chǎn)生劇烈疼痛臨床觀察結(jié)果也表明：神經(jīng)內(nèi)注射不一定均出現(xiàn)疼痛。注射期間出現(xiàn)疼痛對(duì)作為神經(jīng)內(nèi)注射的依據(jù)具有較高特異性；但這種體征的敏感性尚未知。BigeleisenPE，Anesthesiology2006；105：779-83Sala-BlanchX，Anesthesiology2004；101：1027-30神經(jīng)內(nèi)注射（尤其是神經(jīng)束膜內(nèi)注射）時(shí)，開始多伴高注射壓力當(dāng)給藥阻力很大時(shí)，應(yīng)避免強(qiáng)行給藥超聲技術(shù)能使我們看見局麻藥的擴(kuò)散與神經(jīng)的關(guān)系幫助我們分辨出是否是神經(jīng)內(nèi)注射。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可以減少局麻藥的用量相應(yīng)減輕了局麻藥的神經(jīng)毒性或許能減少神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生BanC.H.，ElectricalImpedancetoDistinguishIntraneuralfromExtraneuralNeedlePlacementinPorcineNervesduringDirectExposureandUltrasoundGuidance.Anesthesiology,2008,109:479–483

呼吸功能異常

有認(rèn)為肌間溝阻滯時(shí)即使采用稀釋的局麻藥，因單側(cè)膈神經(jīng)阻滯而引起同側(cè)膈肌麻痹的發(fā)生率仍可達(dá)100%，并伴有25%的肺功能下降。

☆

局麻藥可經(jīng)前斜角肌的前方擴(kuò)散到膈神經(jīng)

鎖骨上阻滯的膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率約40%~60%

大多病人無自覺癥狀，少數(shù)病人主訴氣短，一般無需處理。藥物中毒

一例布比卡因腰叢阻滯導(dǎo)致急性中毒。本例腰叢阻滯（后路Winnie氏法）在注藥前常規(guī)回吸無血。即注入0.5%布比卡因30ml（含1∶20萬腎上腺素）注藥后5min發(fā)生室顫、驚厥。經(jīng)15次電除顫，注射腎上腺素40mg及可樂定300μg等復(fù)蘇措施，1h后恢復(fù)正常心律其后循環(huán)穩(wěn)定。患者4d后無神經(jīng)后遺癥出院。Pham-Damge等

羅哌卡因誤入靜脈導(dǎo)致癲癇大發(fā)作

36歲ASA1級(jí)，髖部手術(shù)，術(shù)終誤將用于硬膜外鎮(zhèn)痛0.15%R200ml（300mg=4.6mg/kg）經(jīng)靜脈5min中輸入。患者即刻發(fā)生驚厥、低血壓和呼吸停止，未發(fā)生心律失常。

20min后查動(dòng)脈血漿R濃度為3.10ug/ml

推算最高血藥濃度為17.04ug/ml?；颊呓?jīng)搶救平順恢復(fù)。DerneddeM,etal.AnesthAnalg2004,98(2):521腋入臂叢阻滯時(shí)局麻藥誤入血管誘發(fā)癲癇大發(fā)作藥物劑量：1.1mg/kg羅哌卡因，誤入靜脈血漿濃度：在15，45，75，155min時(shí)分別為

3.3，1.6，1.2，1.0mg/L

推算最高血藥濃度5.75mg/LMullerMetal.BrJAnaesth.2001;87:784各種局麻藥各種途徑硬膜外阻滯Farny等報(bào)道，采用Winnie法45例腰叢阻滯中有4例出現(xiàn)雙側(cè)阻滯在一組105例后路腰叢阻滯中，出現(xiàn)4例硬膜外阻滯。該組穿刺點(diǎn)距正中線4-4.5cm刺激電流閾值均≤0.2mA出現(xiàn)對(duì)側(cè)阻滯的時(shí)間為5-10min對(duì)側(cè)阻滯的可能機(jī)制穿刺針進(jìn)入椎旁間隙腰大肌內(nèi)側(cè)緣與正中矢狀面的距離是2.73±0.6cm，若針刺過于靠近內(nèi)側(cè)可能進(jìn)入椎旁間隙出現(xiàn)雙側(cè)阻滯