重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度

重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院目錄手衛(wèi)生 錯(cuò)誤!未定義書簽。手部皮膚的清潔與消毒 錯(cuò)誤!未定義書簽。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和控制 6導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的預(yù)防措施 9尿路感染的預(yù)防與控制 10多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和控制 11重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組 13重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 14重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 15重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療不良事件報(bào)告制度 18落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度 213、外科手消毒（1）必需品：肥皂/皂液、一次性紙巾/毛巾（一人一巾）、手消毒劑/免沖洗手消毒劑(2)洗手a取適量的肥皂/皂液清洗雙手（按六步洗手法）、前臂和上臂下1/3并認(rèn)真揉搓。b流動(dòng)水徹底沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。c用一次性紙巾/毛巾（一人一巾）徹底擦干。4、手消毒（1）沖洗手消毒方法：a用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無(wú)菌巾徹底擦干。b免沖洗手消毒方法c方法一：取適量免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。d方法二：取適量手消毒劑刷洗雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，認(rèn)真刷洗（手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明），無(wú)菌巾徹底擦干。用后的海綿、手刷、無(wú)菌巾放到指定容器中，每次使用后消毒或一次性使用。(2)注意事項(xiàng)：a整個(gè)手消毒過(guò)程中保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。b如果水池上為手觸式水龍頭，用一次性紙巾/毛巾（一人一巾）墊著關(guān)掉水龍頭（防止手部再污染）。手部皮膚的清潔與消毒一、洗手設(shè)備：1、病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。2、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥。3、擦手巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。4、不便于洗手時(shí)，應(yīng)配備快速手消毒劑。二、洗手指征1、接觸病人前后，特別在接觸破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。2、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿脫隔離衣前后。3、接觸血液、體液和被污染的物品后。4、脫手套后。三、洗手方法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時(shí)間不少于10-15秒鐘，流動(dòng)水洗凈。四、手消毒指征：1、進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。2、接觸血液、體液和被污染的物品后。3、接觸特殊感染病原體后。五、手消毒方法：1、用快速手消毒劑揉搓雙手。2、用250mg∕L含氯消毒劑浸泡或擦拭1-3分鐘。六、外科刷手：應(yīng)用刷子接取去污劑，將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和控制（1）加強(qiáng)職工教育和感染檢測(cè)（2）洗手與戴手套（3）改善宿主易感染性（4）除禁忌證外，維持床頭高30度，切斷胃-口咽上行感染途徑（5）嚴(yán)格遵守吸痰無(wú)菌技術(shù)，并需抽吸口腔分泌物（6）如病情許可，應(yīng)及早拔除氣管插管，鼻胃管等置留管（7）注意口腔衛(wèi)生及護(hù)理，阻斷口咽-肺下行感染（8）指導(dǎo)及鼓勵(lì)患者做深呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)（9）使用呼吸機(jī)治療，應(yīng)：切勿頻繁更換呼吸機(jī)管路；防止冷凝水倒流；確保呼吸機(jī)用品及裝置不被污染；注意痰的顏色、質(zhì)和量；使用密封式吸痰裝置，每日更換呼吸機(jī)呼氣管道的細(xì)菌過(guò)濾器（10）規(guī)范呼吸機(jī)管路清洗和消毒（11）盡早腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如仍需禁食則按醫(yī)囑給予保護(hù)胃粘膜藥物呼吸機(jī)回路管道更換問(wèn)題（12）同一病人使用的呼吸機(jī)，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時(shí)間不要過(guò)于頻繁即短于48小時(shí)的間隔（IA）。回路管道更換(3篇)，無(wú)顯著性差異（13）體位問(wèn)題：預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入：如果無(wú)反指征，將頭部的床搖高形成30－45度（IB）。導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的預(yù)防措施（1）手衛(wèi)生（2）CVC植入的無(wú)菌技術(shù)（3）CVC更換敷貼的無(wú)菌技術(shù)（4）用殺菌劑進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備（5）根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的規(guī)定更換敷貼（PVC72小時(shí)，CVC每7天）（6）更換接頭（？戴無(wú)菌手套）（6）評(píng)估輸液系統(tǒng)（7）導(dǎo)管相關(guān)性感染每日評(píng)估內(nèi)容：（8）插導(dǎo)管部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、及分泌物出現(xiàn)，如果發(fā)現(xiàn)立即留取分泌物培養(yǎng)，患者體溫有無(wú)增高，外周白細(xì)胞有無(wú)增加，中性分類等。（9）中心靜脈插管是否必須應(yīng)用，（如果不需要：中心靜脈壓測(cè)定，液體限制靜脈營(yíng)養(yǎng)，腸外補(bǔ)充電解質(zhì)鈉及鉀，血管活性藥物應(yīng)用），如果可以應(yīng)用外周靜脈者，盡早拔除中心靜脈插管。如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并經(jīng)導(dǎo)管及外周靜脈取血做血培養(yǎng)及藥敏。尿路感染的預(yù)防與控制（1）對(duì)ICU內(nèi)留置尿管的病人要每日監(jiān)測(cè)體溫變化，留取尿標(biāo)本檢查細(xì)菌數(shù)量，必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，為監(jiān)測(cè)菌血癥提供診斷依據(jù)（2）操作時(shí)要保證無(wú)菌，要妥善固定導(dǎo)尿管，防止尿液返流（3）觀察引流的性狀，對(duì)尿液渾濁、有絮狀漂浮物者要留取標(biāo)本（4）每日清潔尿道口（5）盡早進(jìn)行膀胱訓(xùn)練（6）半臥多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和控制一、多重耐藥菌的檢測(cè)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。二、多重耐藥菌的預(yù)防和控制：（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過(guò)的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。（2）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時(shí)使用隔離衣。完成對(duì)多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。（3）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。（4）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。三、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)人：佟大為組員：小組秘書：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)（1）醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、個(gè)醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員組成。（2）結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃一、目標(biāo)通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，努力提高工作質(zhì)量及效率。二、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立科內(nèi)質(zhì)量管理組織：設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系：對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理組織、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。三、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

⑷醫(yī)囑制度

⑸會(huì)診制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑻不良事件報(bào)告制度⑽疑難典型病例討論制度。3、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。四、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

（1）定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。（2）接受院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組定期和不定期組織的檢查、考核。

（3）每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。（2）醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。六、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療不良事件報(bào)告制度醫(yī)療不良事件報(bào)告制度對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是非常有利的，也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套政策對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政部門的要求。因此，醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的建立和完善是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的基礎(chǔ)和今后的必然趨勢(shì)。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司指導(dǎo)下，由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出的患者安全目標(biāo)和北京市衛(wèi)生局的指示，以及醫(yī)院的管理要求，特制定我科室醫(yī)療不良事件報(bào)告制度。建立醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的目的：1、通過(guò)報(bào)告不良事件，可有效避免缺陷2、醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的建立，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的前提3、醫(yī)療不良事件的全面報(bào)告有利于醫(yī)療管理部門對(duì)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認(rèn)識(shí)，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。建立醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的原則：建立不良事件報(bào)告制度堅(jiān)持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性的特性。1、行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、服務(wù)、后勤保障等相關(guān)部門。2、自愿性：個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人的自愿行為，保證信息的可靠性。3、保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，科室將嚴(yán)格保密。4、非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評(píng)比、獎(jiǎng)罰。醫(yī)療不良事件報(bào)告制度性質(zhì)1、是對(duì)國(guó)家強(qiáng)制性“重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)”的補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。2、是獨(dú)立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報(bào)告系統(tǒng)。醫(yī)療不良事件報(bào)告的內(nèi)容醫(yī)療不良事件是指臨床診活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。其分為：潛在不良事件無(wú)傷案輕度傷案中度傷案重度傷案極重度傷案醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告的處理程序（科室參考執(zhí)行）個(gè)人或科室具名或匿名報(bào)告不良事件職能科室（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、保衛(wèi)、設(shè)備、監(jiān)察室、）院感、藥劑 提出一般實(shí)施意見分管領(lǐng)導(dǎo) 組織相關(guān)委員會(huì)討論 決定實(shí)施 提出重大實(shí)施意見 意見院領(lǐng)導(dǎo)、黨委會(huì)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制1.定期對(duì)