易栓癥的檢驗課件

易栓癥的實驗室檢驗河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院李順義易栓癥的檢驗易栓癥與血栓

易栓癥是由于遺傳性或獲得性抗凝凝血因子、凝血因子、纖溶蛋白缺陷或代謝障礙所致一類容易發(fā)生血栓栓塞的疾病。臨床表現(xiàn)以靜脈血栓栓塞癥為主，可自發(fā)或誘發(fā)，有些輕型者可無臨床表現(xiàn)，僅在實驗室檢查中被發(fā)現(xiàn)。易栓癥涉及多學(xué)科，對其深入研究，將使臨床上“原因不明”的，尤其是年輕的血栓患者得到明確診斷與治療。易栓癥的檢驗易栓癥的分類

遺傳性（基因突變）獲得性抗凝蛋白缺陷抗磷脂抗體綜合征抗凝血酶(AT)缺陷蛋白C(PC)缺陷惡性腫瘤（Trousseau綜合征）蛋白S(PS)缺陷凝血因子增加老齡凝血因子缺陷PNH、PDMFVLeiden創(chuàng)傷與圍手術(shù)期

FII20210A妊娠與產(chǎn)褥期異常纖維蛋白原血癥制動、經(jīng)濟(jì)艙綜合纖溶蛋白缺陷避孕藥、激素異常纖溶酶原血癥組織纖溶酶原激活劑(tPA)缺乏

PAI-1增加代謝缺陷高同型半胱氨酸血癥多為幼年發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，有血栓家族史。易栓癥的檢驗一、遺傳性易栓癥

由于遺傳性抗凝血因子缺乏或質(zhì)異常、凝血和纖溶系統(tǒng)異?；虼x異常引起的血栓栓塞性疾病。易栓癥的檢驗(一)幾種主要易栓癥易栓癥的檢驗

1.抗凝血酶（AT）缺陷癥1．臨床表現(xiàn)：多下肢深、淺表靜脈，髂，腸系膜靜脈血栓，約半數(shù)肺梗塞

(PE)，少數(shù)腦梗塞，動脈血栓少見。85%患者＜50歲發(fā)病,

手術(shù)，妊娠，分娩，口服避孕藥往往誘發(fā)血栓。雜合子可無臨床表現(xiàn)。常染色體顯性遺傳。2、實驗室檢查：影象學(xué)檢查（V彩色超聲波、A/V血管造影、CT、MRI、肺V/Q顯像。血漿AT活性（AT:C），AT含量（AT：Ag）蛋白C、蛋白S、D-二聚體、LA、ACL（-）。診斷：經(jīng)影象學(xué)證實的A/V血栓，有或無陽性家族史，

AT:C降低；AT：Ag降低或正常。分型；

I型：AT蛋白合成障礙，AT:C與AT:Ag平行降低。

II型：AT結(jié)構(gòu)與功能異常，AT:Ag正常，但AT:C降低。鑒別診斷：獲得性AT缺乏(肝臟,腎臟病，DIC，藥物，新生兒)。治療：AT濃縮物,抗凝治療易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗2.蛋白C缺乏癥

1、臨床表現(xiàn)：雜合子50%患者＜40歲發(fā)病.,也可無癥狀。以靜脈血栓多見，如DVT，PE，淺表靜脈血栓性靜脈炎。約20%患者發(fā)生A血栓或心肌梗死。純合子型和混合型PC缺乏罕見，PC幾乎測不出，常發(fā)生新生兒出生后即刻出現(xiàn)暴發(fā)性癜，微血管血栓，DIC及出血性皮膚壞死。2、實驗室檢查：PC:C；(發(fā)色底物法或血凝法),PC：Ag(火箭電泳法或ELISA)。3、診斷：血栓史，陽性家族史，

PC：C降低/或PC：Ag降低，4、鑒別診斷：獲得性PC缺乏（肝臟病，DIC，嚴(yán)重感染，雙香豆素，新生兒)。5、分型：

I型：PC合成減少或具有正常功能的PC減少,PC：C與PC:Ag平行性下降，

PC：C/PC：Ag>0.75.。

II型：肝臟合成的異常蛋白C功能缺陷,PC:Ag含量正常，PC:C明顯下降，

PC:C/PC:Ag<0.75.治療：同AT缺乏癥，如用華法林，提前3天給予肝素或PC濃縮劑，血漿等治療以提高PC濃度，防止發(fā)生出血性皮膚壞死。易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗3.蛋白S缺乏癥

1．臨床表現(xiàn)：復(fù)發(fā)性深或淺靜脈血栓(股，腓，腎，脾及腸系膜靜脈)，肺梗塞。A血栓并非少見，M并可發(fā)生心肌梗死，腦梗塞。雜合子多30歲以前發(fā)病。純合子出生后發(fā)生暴發(fā)性紫癜伴DIC，酷似純合子PC缺乏癥。

2．實驗室檢查：

PS:Ag：火箭電泳法或ELISA。

FPS：聚乙二醇(PEG)處理，沉淀；未經(jīng)PEG處理測定的即為TPS。

PS：C測定：發(fā)色底物法。

3．診斷：靜脈血栓史，陽性家族史，F(xiàn)PS，PS:C,和TPS降低。分型：

I型：PS:C(PS),游離PS:Ag(FPS),及總PS:Ag(TPS)均降低。

IIa型：TPS正常，F(xiàn)PS和PS:C降低；

IIb型：TPS,FPS均正常，PS：C降低。

4．鑒別診斷：獲得性PS缺乏(口服避孕藥，雌激素，抗凝藥)，嚴(yán)重肝臟病，

DIC，HIV，妊娠，新生兒。

5．治療：PC濃縮物；妊娠，分娩前后用肝素或低分子肝素預(yù)防血栓的發(fā)生。口服抗凝劑可誘發(fā)皮膚出血性壞死。易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗4.活化蛋白C抵抗癥活化蛋白C抵抗癥(APC-R)為常染色體顯性遺傳，分純合子和雜合子型，部分還可并存于蛋白C缺陷癥者。臨床表現(xiàn)以深靜脈血栓形成為主，首次發(fā)病在18~53歲，在妊娠合并血栓形成的患者中，APC抵抗癥有較高的發(fā)生率，可達(dá)60%。存在APC抵抗的患者。如其他基因或危險因子存在，可不發(fā)生血栓形成，患者APC抵抗試驗結(jié)果陽性。易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗PulmonaryThromboembolismDeepVeinThrombosis靜脈血栓栓塞(VTE)易栓癥的檢驗AcuteDVTVenogram易栓癥的檢驗靜脈弁血流Free-FloatingThrombusEasyIsolation!FloatingThrombusHighRiskofPE！ObstructiveThrombusBloodFlowAdhesionofthrombustovenouswall(obstructive)Mainsymptomisinleg.易栓癥的檢驗VTE的遺傳性危險因素高加索人群中，最常見的遺傳性危險因素為：三種抗凝蛋白缺乏：

蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏

VTE患者中的檢出率10~15%。兩種基因突變:

因子VLeiden突變凝血酶原G20210A突變

VTE患者中的檢出率>50%。易栓癥的檢驗VTE遺傳性危險因素抗凝蛋白缺乏其他/未明APC-R(Geneticdefect?)APC-R(FVLeiden)中國漢族人群高加索人群其他/未明抗凝蛋白缺乏易栓癥的檢驗肺栓塞(PE)第三種引起死亡的心血管疾病，位于冠狀動脈疾病和中風(fēng)之后西方國家導(dǎo)致死亡原因:產(chǎn)褥期手術(shù)后階段Bounameaux,2003易栓癥的檢驗中國人群DVTandPE-1997-2000-376VTE外周DVT325DVT其他部位5PE40(26withDVT)PE尸檢6低于高加索人種84/100,000/年(Anderson1991)(LinHSetal,HongKongMedJ,2002,8,400-5)香港中國人VTE一年發(fā)病率每100,000人16.6Increasingactually?易栓癥的檢驗PEinDVTpatients11.1–44.7%DVTinPEpatients42–66%>90%DVTinvolvelowerlimbs數(shù)據(jù)源于1741中國靜脈血栓患者BycourtesyofZhaoYongqiang,PUMCH,Beijing易栓癥的檢驗DVT患者抗凝蛋白缺乏情況（趙永強(qiáng)）nDeficientproteinsATPCPSTotalChinaMainland(Bai,2000)875(5.7%)8(9.2%)13(14.9%)26(29.9%)Taiwan(Shen,1997)853(3.5%)16(18.8%)28(32.9%)47(55.3%)Hongkong(Liu,1994)525(9.6%)9(17.3%)10(19.2%)24(46.1%)Japan(Suehisa,20011132(1.8%)9(8.0%)20(17.7%)31(27.4%)Europe(denHeijer,1996)26910(3.7%)15(5.6%)7(2.6%)32(11.9%)易栓癥的檢驗高同型半胱氨酸血癥定義為高于對照組90*

或>95#百分位水平。DVT患者中高同型半胱氨酸血癥hyperhomocysteinemiaOddsRatioDVTControlChina(Qiu,2003)*15/69(21.7%)11/111(9.9%)2.5(Gao,2003)*21/33(63.6%)4/33(12.1%)9.5Holland(denHeijer,1996)#28/269(10.4%)13/269(4.8%)2.5易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗(二)實驗室診斷與監(jiān)測易栓癥的檢驗1.遺傳性易栓癥檢驗易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗

2.易栓癥治療與實驗室監(jiān)測易栓癥的檢驗遺傳性易栓癥

目標(biāo)INR2.5推薦

抗磷脂綜合征(APL)+VTE/PE(A級，1b度)

目標(biāo)INR2.5

如INR2.0～3.0仍復(fù)發(fā)→INR3.5易栓癥的檢驗(1)下肢深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）肝素能降低致命性PE和DVT復(fù)發(fā)率。LMWH與肝素同樣有效。測APTT，調(diào)整劑量→2~4h，重復(fù)APTT。PE先溶栓，然后肝素。易栓癥的檢驗肝素治療劑量的監(jiān)測普通肝素：APTT目標(biāo)值為正常APTT的1.5～2.5倍為安全性和有效性范圍。LMWH：APTT不敏感，不能用于劑量的監(jiān)測。

易栓癥的檢驗溶栓治療動脈血栓：6小時內(nèi)可采用。靜脈血栓：一般不主張溶栓。溶栓治療后6~12h檢測凝血酶時間，控制在治療前1.5倍為宜。易栓癥的檢驗3.D-二聚體用于DVT/PE易栓癥的檢驗?血栓栓塞病因?qū)W縱向調(diào)查?(LITE)研究DD(ELISA)基線與VT發(fā)病率的相關(guān)性?Cushman,Blood,2003,101,124321,690人(普通人群)1987-1993登記隨訪:8years963:基線DDVT:307NoVT:616易栓癥的檢驗1-DVTandPE:一種血栓形成過程的兩種狀態(tài)=VTE2-

非侵襲性診斷工具的發(fā)展:-靜脈壓迫超聲CUS-

DD3-

臨床可疑指標(biāo)

80%可疑患者沒有4-

高效、無侵襲性、確證的結(jié)果研究近10年DVT/PE診斷方法進(jìn)展易栓癥的檢驗用敏感、可靠和臨床有效的方法解釋DDDD>500ng/ml

進(jìn)一步觀察

DVT/PEDICcancersepsiselderly,炎癥,外科手術(shù)后…

OACefficacy500ng/ml………….排除VTE界值(0.5μg/ml)易栓癥的檢驗臨床可能性:臨床評分低中高ELISAD-dimer或低敏感D-dimer陽性CUS無DVTnoRx

DVTRxELISAD-dimer陽性CUS陰性noRxCUS無DVT靜脈造影Perrier,Lancet,1999,353,190Bounameaux,Hematol.J,2003,4,97DD在DVT

診斷中的判定規(guī)則CUS:壓迫超聲Perone,AmJMed,2001,110,33Rx:抗凝劑治療Positive:>500ng/ml易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗臨床可能性:臨床評分低中高ELISAD-dimerorlesssensitiveD-dimerELISAD-dimerpositiveCUSnegativenoRxpositiveCUSnoDVTV/Qscan或螺旋CTDVTRx如果可能性高行血管造影術(shù)CUSPerrier,Lancet,1999,353,190Bounameaux,Hematol.J,2003,4,97DD在PE

診斷中的判定規(guī)則Positive:>500ng/mlCUS:壓迫超聲Rx:anticoagulanttreatmentV/Qscan肺掃描通氣

–灌注系數(shù)易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗DD檢測對于DVT患者排除PE是安全的LeGaletal.ArchInternMed.2006;166:176-801721例可疑PE患者：2項前瞻性多中心研究 Perrieretal.AmJMed.2004;116:291-9 Perrieretal.NEJMed.2005;352:1760-8

DD<500ng/ml

3個月隨訪DD陰性血栓形成患者無OAT需結(jié)合其他檢測排除PE

敏感性,%(95%CI)特異性，％（95%CI)先前VTEn=308無明顯VTEn=141149(15.9%)462(32.7%)

p<0.001

0/450/4413.16.3100(97-100)100(99-100)27(21-33)41(38-44)但是,如果先前有TE，DD結(jié)果是陰性的人群數(shù)量較少易栓癥的檢驗如今,?VTE診斷方法正趨于簡單化

?(對策:DD唯一標(biāo)準(zhǔn))PE診斷是?

過渡

?,歸因于:

更好的臨床可能性判定方法:臨床評分

成像手段的進(jìn)展DD檢測的進(jìn)展

檢測質(zhì)量,ELISA法或STALiatest檢測法

了結(jié)檢測的臨床標(biāo)準(zhǔn)

新用途: -VTE復(fù)發(fā)危險的鑒定 -大約25%在DD<500ng/ml

可以安全阻斷抗凝Bounameauxetal,CurrOpinHematol,2006,13,344-50Perrieretal,NEJM,2005,352,1760-8Bossonetal,JThrombHaemost,2005,3,93-9易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗易栓癥的檢驗病例1、遺傳性抗凝血酶缺乏癥（I型）家系

先證者，男，45歲，反復(fù)雙下肢腫痛，活動受限。多普勒彩色超聲：左髂V、雙下肢V血栓。實驗室檢查:PC；PS；Fg正常范圍。

AT：A(%)AT：Ag(mg/L)先證者4597母親4296弟弟43109姨母46114姨表妹47121參考值80～120215～360其他家系成員AT：A和AT：Ag均在正常值范圍內(nèi)。

AT基因外顯子59833T→A無義突變→

Tyr363Stop(中華血液學(xué)雜志，2006，27：9，598）易栓癥的檢驗

病例2、遺傳性蛋白S缺陷癥家系先證者，女，18歲，腹部陣發(fā)性絞痛，臍周壓痛。多普勒彩色超聲：腸系膜靜脈血流信號減弱，疑腸系膜靜脈血栓。腹CT檢查：腸系膜靜脈血栓形成。實驗室檢查:：PT12s，APTT33sFIB3g/L，

PC99%，F(xiàn)PS20%。

其他家系成員中有2人FPS降低。

易栓癥的檢驗

二、抗磷脂綜合征(APS)

易栓癥的檢驗

Harris(1985年)描述的一組以反復(fù)動、靜脈血栓或習(xí)慣性流產(chǎn)，及/或血小板減少為主要臨床表現(xiàn)，伴患者血清中持續(xù)性抗磷脂抗體(APL/aPL)陽性的綜合征。目前定義：APS是以動脈或靜脈血栓及/或妊娠并發(fā)征為主要臨床表現(xiàn)，且患者血漿中存在APL的綜合征。屬非炎癥性自身免疫疾病。

血栓是最突出的臨床表現(xiàn),亦稱“抗磷脂抗體血栓綜合征(APL-T)”,是目前公認(rèn)獲得性血栓的主要原因。易栓癥的檢驗狼瘡抗凝物質(zhì)(LA)

1952年Conley和

Hartmann：SLE患者血清中存在延長依賴磷脂的凝血試驗的免疫球蛋白。

LA也可見于其他免疫性疾病，腫瘤，淋巴增生性疾病，感染，藥物，甚至健康人，“狼瘡樣抗凝物”。

LA通過結(jié)合蛋白－磷脂復(fù)合物及抑制磷脂表面發(fā)生凝血反應(yīng)干擾依賴磷脂的凝血過程起抗凝作用。由于凝血與抗凝過程均依賴磷脂的參與，因此，LA在體外產(chǎn)生抗凝效應(yīng);而在體內(nèi)可抑制凝血過程促進(jìn)血栓的形成。

LA并不直接抑制特異性凝血因子的活性，因此雖然體外試驗中延長凝血時間，但LA陽性的患者臨床很少出血，卻往往合并血栓。易栓癥的檢驗抗心磷脂抗體(ACL)

1983年Harris等和Coworkers發(fā)現(xiàn)某些無梅毒感染患者血清中有與磷脂起反應(yīng)的抗體，引起假陽性反應(yīng)，證明人體內(nèi)存在抗心磷脂抗體(ACL/aCL)。此后發(fā)現(xiàn)不僅在狼瘡，也存在于非狼瘡患者中，且伴有動脈或靜脈血栓栓塞，反復(fù)流產(chǎn)以及血小板減少，稱之為“抗磷脂綜合征”。

易栓癥的檢驗(一)APS發(fā)病情況

多發(fā)生于年輕女性。多系統(tǒng)受累;癥狀復(fù)雜。涉及多學(xué)科（風(fēng)濕、血液、婦產(chǎn)、神經(jīng)、心血管、皮膚等科）的疾病，易漏診與誤診。應(yīng)提高對APS的認(rèn)識與診斷水平。易栓癥的檢驗(二)APS的臨床癥狀

臨床癥狀取決于受累的血管種類、部位、大小及血栓形成的急慢性過程。

1.血栓栓塞靜脈反復(fù)下肢深靜脈血栓（DVT）是最常見的臨床表現(xiàn)(25%-59%)，肺栓塞（PVE,50%)，也累及腎臟、肝臟、視網(wǎng)膜靜脈及腹部、盆腔、胸腔靜脈。動脈約28%，引起相應(yīng)的癥狀，50%以上腦梗塞、腦卒中，冠狀動脈為23%（心肌梗死，缺血）。

易栓癥的檢驗

2.產(chǎn)科病變胎盤血管血栓導(dǎo)致胎盤功能不全，引起習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，窘迫、死胎。持續(xù)性LA，ACA陽性與流產(chǎn)有明確的關(guān)系，5%-38%習(xí)慣性流產(chǎn)者APA(+)，正常妊娠婦女0.5%-2%陽性。高滴度,持續(xù)超過3-4個月常發(fā)生早妊期自發(fā)性流產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，先兆子癇，早產(chǎn)，死胎。易栓癥的檢驗

3.血小板減少多呈周期性，急性發(fā)作，約40%~50%APS患者血小板減少。

4.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):腦卒中、短暫腦缺血。

5.皮膚表現(xiàn)。

6.心臟瓣膜疾病。易栓癥的檢驗(三)APS的診斷與分型

第八屆國際抗磷脂抗體綜合征專題會議診斷標(biāo)準(zhǔn)具有至少下列一種臨床表現(xiàn)