理化因素急性損傷病護(hù)理

第八章理化因素急性損傷病護(hù)理學(xué)問要點(diǎn)1、急性中毒患者的救治原則2、急性一氧化碳中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及中暑患者的護(hù)理措施3、淹溺及電擊傷患者的現(xiàn)場救援和院內(nèi)救援措施。黃褐色的氟斑牙，是氟中毒的典型病癥孟加拉的一名婦女展示她的腳底，顯示砷中毒的病癥。脫發(fā)（如圖）為鉈中毒的特異性體征因吸入過多濃煙中毒，在接受治療

第一節(jié)急性中毒總論

中毒：指某些物質(zhì)進(jìn)入人體后到達(dá)確定量，損害某些組織和器官的生理功能，破壞組織結(jié)構(gòu)，從而引起一系列臨床病癥和體征稱為中毒。分類：依據(jù)來源和用途分為：工業(yè)性毒物，藥物，農(nóng)藥，有毒動(dòng)植物依據(jù)中毒時(shí)間分為：急性中毒：大量，毒性較劇，突然慢性中毒：小劑量，毒性弱，長期亞急性中毒：中毒機(jī)制局部刺激、腐蝕作用：強(qiáng)酸、堿類缺氧：CO、巴比妥類、氰化物麻醉作用：有機(jī)溶劑、乙醚類抑制酶的活力：有機(jī)磷干擾細(xì)胞膜及及細(xì)胞器的生理功能：CCl4受體競爭：阿托品類第二節(jié)中毒的護(hù)理評估（一）病史（二）臨床表現(xiàn)（三）毒物檢測（四）預(yù)料嚴(yán)峻度（一）病史職業(yè)史：工種、工齡、接觸毒物種類、時(shí)間、環(huán)境條件及防護(hù)措施等中毒史：毒物、劑量、服毒時(shí)間、現(xiàn)場遺留物等詢問對象：當(dāng)事人、家屬、第一覺察者、知情者（二）臨床表現(xiàn)取決于毒物的毒理作用和機(jī)體的反響性呈現(xiàn)出困難性和多樣性關(guān)鍵要駕馭：急性中毒臨床特點(diǎn)：急、重、快特征性表現(xiàn)與毒物間的關(guān)系各系統(tǒng)間的相互影響、相互轉(zhuǎn)換（二）臨床表現(xiàn)皮膚黏膜病癥瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄、精神失常、肌纖維抖動(dòng)、驚厥、昏迷呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)、血液、發(fā)熱（三）毒物檢測各種殘留物含毒標(biāo)本留意事項(xiàng)（四）預(yù)料嚴(yán)峻度1.患者一般狀況2.毒物品種和劑量3.有無嚴(yán)峻并發(fā)癥病情危重的信號(hào)深度昏迷體溫過低或過高肺部疾患抽搐或癲癇發(fā)作瞳孔變更高血壓或血壓偏低呼吸困難嚴(yán)峻心律失常少尿或腎衰第三節(jié)急性中毒的救治及護(hù)理急救原則（一）馬上終止接觸毒物（二）去除尚未吸取的毒物（三）促進(jìn)已吸取毒物的排出（四）應(yīng)用特效解毒劑（五）對癥治療

（一）馬上終止接觸毒物吸入性：脫離危急環(huán)境，吸氧接觸性：大量清水沖洗，>30min（二）去除尚未吸取的毒物去除胃腸道尚未吸取的毒物常用方法：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸（1）催吐方法：①機(jī)械催吐壓迫舌后根或刺激咽后壁②藥物催吐％－％硫酸銅溶液100－250ml1:5000高錳酸鉀溶液200－300ml

吐根糖漿15－30ml

阿樸嗎啡3－5mg皮下注射

（重癥及小兒患者禁用）（2）洗胃適應(yīng)證：除腐蝕性毒物中毒及正在 抽搐或嘔血者外的全部服毒 患者，6小時(shí)以內(nèi)服毒者最佳。禁忌證：①腐蝕性毒物中毒者；②正在抽搐、大量嘔血者；③器質(zhì)性心臟病、食道靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤者。洗胃液的種類：洗胃液的種類愛護(hù)劑、吸附劑、解毒劑常用洗胃液：清水、生理鹽水、1%鹽水、鎂乳、蛋清水、牛奶、5%醋酸、白蠟、3%過氧化氫1:15000-1：20000高錳酸鉀、2-4%SB留意點(diǎn)：①胃管的選擇：大口徑，確定硬度，側(cè)孔②置入胃管留意點(diǎn)：插入深度：鼻尖－耳垂－劍突，約50~55cm。插入標(biāo)記③洗胃液的溫度：35℃左右,首次抽吸物應(yīng)留取標(biāo)本④緊急狀況下一般用清水洗胃，待毒物明確后選用相應(yīng)解毒劑⑤嚴(yán)格駕馭洗胃的原則：先出后入、快進(jìn)快出、出入基本平衡300～500ml/次，總量約25000～50000ml停止洗胃的標(biāo)準(zhǔn)為水清且嗅之無味⑥嚴(yán)密視察病情：親密視察生命體征的變更；留意洗出液的顏色、氣味；留意變換體位；防止誤吸，頭側(cè)向一邊駕馭適當(dāng)?shù)某槲妥⑷雺毫?，?lt;40kPa為宜，抽吸平衡，一次量不宜過大；防止空洗、空吸，剛好添加洗胃液；飽餐后服毒者可先催吐，以防食物殘?jiān)纬苫畎?；對老人或兒童?yīng)特殊留意視察。因其胃壁薄弱，且嘔吐反射不敏感。⑦電動(dòng)洗胃機(jī)運(yùn)用留意事項(xiàng)（3）導(dǎo)瀉25％硫酸鈉30－60ml或50％硫酸鎂40~80ml口服或經(jīng)胃管注入（4）灌腸溫鹽水或1％肥皂水，高位、連續(xù)、屢次（5）吸附劑活性炭或萬能解毒劑50－100mg口服對腐蝕性毒物中毒者：忌催吐洗胃灌腸導(dǎo)瀉強(qiáng)酸和強(qiáng)堿不能相互中和適當(dāng)服用牛奶、蛋清等粘膜愛護(hù)劑（三）促進(jìn)已吸取毒物的排出補(bǔ)液5-10L/d、利尿、堿化尿液(苯巴比妥、水楊酸鹽)、酸化尿液（苯丙胺）血液凈化（透析、灌注和置換）高壓氧（四）應(yīng)用特效解毒劑二巰丙醇：砷、汞、銻依地酸鈣鈉：鉛亞甲藍(lán)：亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯阿托品、解磷定：有機(jī)磷農(nóng)藥（五）對癥治療

昏迷，呼衰，心衰，驚厥五、護(hù)理內(nèi)容包括：（一）急救援理 去除毒物，留取標(biāo)本，生命體征監(jiān)護(hù)（二）一般護(hù)理 飲食，對癥，心理（三）健康教化第四節(jié)常見急性中毒的救援一、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體，抑制膽堿酯酶的活性，引起（一）分類1、劇毒類LD50<10mg/kg2、高毒類LD5010~100mg/kg3、中毒類LD50100~1000mg/kg4、低毒類LD50100~5000mg/kgLD50=半數(shù)致死量(二)發(fā)病機(jī)制抑制體內(nèi)膽堿酯酶活性（中毒酶）有機(jī)磷膽堿酯酶磷?；憠A酯酶乙酰膽堿蓄積中毒病癥（三）病情評估①毒蕈堿樣效應(yīng)：多汗、縮瞳、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、支氣管平滑肌痙攣、支氣管分泌增多、心跳減慢②煙堿樣效應(yīng)：肌張力增加，肌肉震顫、肌束抖動(dòng)、心率加速;甚至全身抽搐，可因呼吸肌麻痹而死亡③中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)：頭昏、頭痛、眼花、懦弱無力、意識(shí)模糊、昏迷、抽搐，可因中樞性呼吸衰竭死亡四流四縮一驚一顫四流：流汗，流淚，流涕，流涎四縮：瞳孔縮小，支氣管痙攣，胃腸道平滑肌痙攣，逼尿肌痙攣一驚：驚厥一顫：肌纖維抖動(dòng)全血膽堿酯酶活力(CHE)測定是診斷有機(jī)磷中毒程度的重要指標(biāo)（四）救治原則1、去除毒物2、盡快運(yùn)用特效解毒藥3、對癥和全身支持療法4、親密視察病癥、體征，主動(dòng)防治并發(fā)癥（肺水腫、腦水腫、呼衰）或晚發(fā)癥中間型綜合征發(fā)生在急性中毒膽堿能危象之后，遲發(fā)神經(jīng)病變之前而命名，一般在中毒后24~96h發(fā)生。主要表現(xiàn)為腦神經(jīng)3~7和9~12支配的肌肉、屈頸肌、四肢近端肌肉以及呼吸肌的力弱和麻痹，可能與乙酰膽堿過高蓄積引起神經(jīng)肌肉接頭突觸后乙酰膽堿受體失敏有關(guān)。

遲發(fā)性神經(jīng)病少數(shù)有機(jī)磷中毒復(fù)原后2~4周出現(xiàn)進(jìn)行性肢體麻木、刺痛，呈對稱性手套襪套型感覺異樣，伴肢體肌肉萎縮無力。重癥患者出現(xiàn)輕癱或癱瘓，病變呈對稱性，下肢病變重于上肢。一般6~12個(gè)月漸康復(fù)。與抑制神經(jīng)靶酯酶有關(guān)。

（五）護(hù)理視察急救援理：洗胃病情視察：關(guān)鍵環(huán)節(jié)反跳，遲發(fā)性神經(jīng)病，中間型綜合征用藥視察：病癥，操作阿托品（早期、足量、快速、反復(fù)給藥）膽堿酯酶復(fù)能劑，解磷液阿托品化瞳孔較前擴(kuò)大口干、皮膚枯燥、顏面潮紅肺部濕啰音消逝HR90-100次/分意識(shí)障礙減輕阿托品中毒高熱皮膚枯燥發(fā)紅躁狂P>120/min瞳孔擴(kuò)大健康教化病人相關(guān)人員二、CO中毒駕馭：1、有毒氣體最常見的是—CO2、CO中毒受害嚴(yán)峻的器官是--腦3、中度以上中毒最明顯的特征是--突然昏迷+櫻桃紅色4、CO中毒最有效的治療手段是--高壓氧治療5、CO中毒醒后再昏迷最可能的緣由是--遲發(fā)腦病腦水腫和腦細(xì)胞損害是CO中毒受害最重要的問題，可因缺氧窒息造成死亡。

(一)發(fā)病機(jī)制

CO+HbCOHb（二）病情評估病史急性中毒表現(xiàn)急性CO中毒表現(xiàn)及其預(yù)后中毒后遲發(fā)性腦病急性CO中毒患者意識(shí)復(fù)原后，經(jīng)過約2~60天的“假愈期”出現(xiàn)以下表現(xiàn)：1、精神意識(shí)障礙：呈癡呆、譫妄或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；2、錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征3、錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽性或大小便失禁等4、大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇1、現(xiàn)場急救：馬上脫離中毒現(xiàn)場

2、快速訂正缺氧：保持呼吸道通暢，高壓氧治療

3、防止腦水腫；24-48h4、治療感染，限制高熱5、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝6、防治并發(fā)癥和后發(fā)癥防止吸入性肺炎、繼發(fā)感染、心肌損害、肺水腫/遲發(fā)性腦病等(三)救治原則三、冷靜安眠藥中毒概述：臨床表現(xiàn):以中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制為主，可出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制和休克。長期服用可成癮，突然停藥可出現(xiàn)驚厥及譫妄。概述催眠藥：整個(gè)大腦皮質(zhì)充溢性抑制弱安定藥：邊緣系統(tǒng)和間腦抗焦慮和精神驚惶強(qiáng)安眠藥：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上：興奮和覺醒下：運(yùn)動(dòng)和行為冷靜催眠藥：意識(shí)障礙冷靜安眠藥分類巴比妥類：巴比妥、異戊巴比妥、苯巴比妥等。苯氮類：格魯米特、地西泮、氯氮等其他：水合氯醛。護(hù)理評估健康史：身體評估：1、輕度中毒：表現(xiàn)為嗜睡、推斷力和定向障礙，頭痛、頭暈、乏力、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、眼球震顫，視力模糊等。2、中度中毒：病人淺昏迷。呼吸淺而慢，血壓正常，腱反射消逝，角膜反射和咽反射仍存在。3、重度中毒：深昏迷、早期四肢肌張力增加，腱反射亢進(jìn)、后期全身肌肉馳緩、反射消逝。呼吸變慢，不規(guī)則，脈細(xì)弱，心律不齊，血壓下降，休克、尿少等。身體評估4、特征性中毒表現(xiàn)：巴比妥類：意識(shí)障礙和呼吸抑制程度較重、而且持續(xù)時(shí)間長、并發(fā)癥多。安定中毒：中毒較輕，主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，其他病癥不明顯。甲喹酮中毒：有錐體束征如肌驚惶力增加、腱反射亢進(jìn)、肌痙攣、出血傾向，但循環(huán)和呼吸抑制不明顯。護(hù)理措施1、馬上去除毒物，盡快賜予洗胃：醒悟者用口服催吐；意識(shí)不清者洗胃：1:15000高錳酸鉀。不宜用硫酸鎂導(dǎo)瀉。2、一般護(hù)理：（1）飲食：賜予高熱量、高蛋白易消化流質(zhì)飲食。（2）吸氧：持續(xù)吸氧：2-4L/分。護(hù)理措施3、病情視察及對癥處理（1）生命體征、神志、瞳孔、神經(jīng)反射（2）昏迷患者的護(hù)理：（3）血壓、電解質(zhì)監(jiān)測：（4）心律失常護(hù)理：（5）血液透析、血液灌流的護(hù)理：護(hù)理措施4、用藥護(hù)理：靜脈輸液中樞興奮劑：納絡(luò)酮；巴比妥類中毒：5%SB100-200ml苯二氮類（地西伴）：馬西尼5、親密監(jiān)測臟器功能變更，及早覺察臟器的衰竭：呼衰、腎衰、腦水腫6、心理護(hù)理：健康指導(dǎo)1、減輕心理壓力的指導(dǎo)：2、對服用催眠藥病人的指導(dǎo)：3、加強(qiáng)藥物的管理。四、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類中毒

概述：1、強(qiáng)酸類中毒：是硫酸、硝酸、鹽酸三種無機(jī)酸的中毒。有較強(qiáng)的腐蝕性?？诜笠穑嚎谇?、食道、胃黏膜的腐蝕性病變，組織壞死；呼吸道腐蝕性燒傷。護(hù)理評估[健康史]有強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類毒物接觸史或誤服史。[身體狀況]1、皮膚接觸后有燒傷、腐蝕、壞死和潰瘍。2、眼部接觸酸霧或蒸氣后，有眼臉?biāo)[、結(jié)膜炎癥和水腫、角膜混濁甚至穿孔、失明等。概述：3、口服強(qiáng)酸類毒物后，口腔黏膜糜爛，局部有痂皮。咽、喉