燒傷病人護(hù)理教學(xué)查房模板

燒傷病人護(hù)理教學(xué)查房

燒傷一病區(qū)王1燒傷的定義

燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。

燒傷引起的病理變化局部：輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致——紅腫。較重毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低。

頭面頸3.3.3

雙下肢5.7.13.21

軀13.13.1

雙上肢5.6.7

燒傷深度分類

四度五分法

Ⅰ度燒傷

Ⅱ度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷

Ⅲ度燒傷

Ⅳ度燒傷

燒傷程度分類輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ。燒傷面積

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥燒傷的分期休克期36-48小時感染期2--4周修復(fù)期簡要病史：患者余樟桃，男性，51歲，已婚，漢族，江西省樂平市人。因“鋁粉火焰燒傷全身多處致疼痛5小時”入院。該患者于5小時前（2014-5-236:00）因作業(yè)時，不慎被鋁液燙傷全身多處。當(dāng)時神志清，感創(chuàng)面疼痛不適，無惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥。未經(jīng)其他任何處理，急到福鼎人民醫(yī)院就診，創(chuàng)面清創(chuàng)、補(bǔ)液（約輸液1000ml具體情況不祥），為求進(jìn)一步治療，來我院治療。門診擬“燒傷”收入科。入院時查體：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，無壓痛。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應(yīng)敏感、遲鈍及消失。

目前診斷：1、65%鋁粉火焰燒傷2、中度吸入性損傷入院后立即建立靜脈通道，行右側(cè)股靜脈留置針，行留置導(dǎo)尿，給予補(bǔ)液抗休克、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、睡懸浮床等治療。入科情況：體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸24次/分，血壓151/91，脈搏血氧飽和度98%。?？茩z查：兩肺呼吸音清晰，無干濕羅音。心界無擴(kuò)大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動性濁音，兩腎區(qū)無叩痛，腸鳴音3―4次/分。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應(yīng)敏感、遲鈍及消失。

一、護(hù)理問題：1.皮膚完全性受損與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)2.體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)4.焦慮、緊張、恐懼與突然發(fā)病，缺乏自理能力，精神受燒傷場面刺激或預(yù)見的畸形，功能障礙有關(guān)5.有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)6.疼痛與創(chuàng)面受損有關(guān)7.自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關(guān)8.知識缺乏9.生活自理缺陷與身體虛弱，活動無耐力，疼痛有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍11.有廢用綜合癥的危險與大面積深度燒傷的疤痕粘連，活動受限有關(guān)12.睡眠障礙與創(chuàng)面疼痛有關(guān)13.酸堿平衡紊亂與燒傷應(yīng)激、代謝失調(diào)有關(guān)疼痛/睡眠護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理心理護(hù)理補(bǔ)液護(hù)理感染護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理二、護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察生命體征，5-2317：00測SPO296%，調(diào)節(jié)氧流量3L/min鼻導(dǎo)管吸氧，19：00測SPO296%，調(diào)節(jié)氧流量5L/min，20：00測SPO295%，報告醫(yī)生，停鼻導(dǎo)管吸氧改面罩吸氧，急診動脈采血。傷后第一個24小時總結(jié)總輸液量8333，其中晶體4370ml，膠體830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。傷后第二個24小時總結(jié)總輸液量7798，其中晶體4074ml，膠體420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。5-2623：30患者主訴胸悶，急診動脈采血，1：00測心率117次/分，10%GS20ml+西地蘭0.4mg微泵靜推。1.補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán)（1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復(fù)蘇效果，觀察指標(biāo)：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（尿量維持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）（3）做好中心靜脈置管的維護(hù)，每日更換敷貼，觀察穿刺部位皮膚，有無紅腫、滲出，保持輸液通暢。（4）遵醫(yī)囑輸入白蛋白和利尿劑，補(bǔ)充液體，減輕水腫。2.創(chuàng)面的護(hù)理（1）接觸患者前后戴手套，嚴(yán)格無菌操作。（2）抬高四肢30°，注意觀察肢體末梢血運(yùn)循環(huán)。（3）保持敷料的清潔和干燥，及時更換無菌墊單（4）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。（5）觀察創(chuàng)面敷料滲出量、氣味、形狀等，滲出較多時，及時告知大夫，給于更換敷料（6）采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。（7）適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷。（8）會陰部護(hù)理采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌，留置尿管，保持創(chuàng)面干燥、清潔，避免大小便污染。創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)抬高患肢觀察肢端血運(yùn)保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥3.感染的護(hù)理（1）嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間（2）嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥（3）做好口腔和會陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染（4）加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作（5）按時翻身，及時更換無菌中單，以免創(chuàng)面受壓，預(yù)防壓創(chuàng)及感染4.加強(qiáng)心理護(hù)理：（1）耐心傾聽。（2）耐心解釋病情及預(yù)后。（3）鼓勵病人面對現(xiàn)實，樂觀對待疾病，增強(qiáng)生活信念，積極配合治療。5.疼痛/睡眠護(hù)理（1）鼓勵安慰患者，協(xié)助取舒適體位（2）遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、止痛劑（3）指導(dǎo)放松療法，如聽音樂分散注意力（4）護(hù)理操作時動作要輕柔（5）治療護(hù)理集中進(jìn)行6.營養(yǎng)支持護(hù)理：（1）大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質(zhì)和能量持續(xù)丟失，燒傷后分解代謝增強(qiáng)，若各種營養(yǎng)素得不到及時合理的補(bǔ)充，對治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分有效的營養(yǎng)支持療法能為機(jī)體提供創(chuàng)面修復(fù)所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質(zhì)，阻止或減少自身蛋白的分解，增加機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。（2）胃腸道保護(hù)：早期喂養(yǎng)，少量多次，胃腸功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌的移位;（3）給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑:瑞高、瑞能;（4）腸外營養(yǎng):復(fù)方氨基酸、人血白蛋白等加強(qiáng)營養(yǎng)。7.酸堿平衡紊亂

（1）遵照醫(yī)囑補(bǔ)鉀、碳酸氫鈉糾正低鉀血癥、酸中毒；（2）嚴(yán)密觀察患者的生命體征；（3）遵醫(yī)囑查急癥電解質(zhì)；8.知識缺乏（1）入院健康宣教、飲食指導(dǎo)（2）正確翻身，避免創(chuàng)面受壓，以免術(shù)后移植皮片失活（3）燒傷后自救的方法

9.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

感染（1）：保持室內(nèi)空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴(yán)格手消毒。（2）：加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理，密切觀察體溫變化，觀察創(chuàng)面有無膿性分泌物，有無壞死和異味。（3）預(yù)防褥瘡：定時翻身。（4）加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理。應(yīng)激性潰瘍：注意觀察胃腸減壓是否有咖啡樣液體，患者有無嘔吐咖啡色液體或嘔血，有無柏油樣便。10.康復(fù)護(hù)理（1）向病人強(qiáng)調(diào)廢用綜合征的不良后果。（2）保持各關(guān)節(jié)部位功能位。（3）鼓勵指導(dǎo)病人床上進(jìn)行主動或被動功能鍛煉。三、護(hù)理目標(biāo)1.病人燒傷創(chuàng)面得到妥善處理，感染得到有效防治。2.病人疼痛得到控制。3.病人生命體征平穩(wěn)，血容量充足，尿量正常。3.病人創(chuàng)面逐漸愈合（移植皮片成活），肢體功能最大程度恢復(fù)。4.病人營養(yǎng)狀況得到改善，滿足機(jī)體需要量，體重穩(wěn)定。5.病人情緒穩(wěn)定，睡眠正常，能正確面對現(xiàn)實，配合治療。6.病人自理需要得到滿足，在護(hù)士指導(dǎo)下能夠正確翻身。7.病人酸堿平衡紊亂得到糾正。8.病人未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時控制。9.護(hù)士及時給于相關(guān)知識指導(dǎo)。四、護(hù)理評價1.燒傷創(chuàng)面早期