病案首頁及病歷書寫規(guī)范考核試題

病案首頁及病歷書寫規(guī)范考核試題考試為不定項(xiàng)選擇題，多選少選不得分。1.首頁的入院病情有4種選項(xiàng)，如患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤，此時(shí)首頁中出院診斷乳腺癌或乳腺纖維瘤入院病情應(yīng)選擇哪項(xiàng)填寫？（）A有（代碼為1）B臨床未確定（代碼為2）(正確答案)C情況不明（代碼為3）D無（代碼為4）2.案例:患者女性，22歲，主因鼻堵三年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。選擇以下哪項(xiàng)主要診斷與主要手術(shù)正確填寫？（）A主要診斷:慢性鼻竇炎B主要手術(shù)：鼻內(nèi)鏡下鼻中隔切開術(shù)C主要診斷:鼻中隔偏曲(正確答案)D主要手術(shù)：鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)(正確答案)3.患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，此種離院方式屬于以下選項(xiàng)中的哪種情況？（）A非醫(yī)囑離院（代碼為4）(正確答案)B醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）C醫(yī)囑離院（代碼為1）D醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）4.以下關(guān)于首頁主要診斷選擇的描述哪項(xiàng)是正確（）A健康危害最大(正確答案)B消耗醫(yī)療資源最多(正確答案)C住院時(shí)間最長(正確答案)D本次住院就醫(yī)主要原因(正確答案)5.以下哪項(xiàng)診斷不可以作為主要診斷。（）A心源性猝死(正確答案)B腦干功能衰竭(正確答案)C腦干梗死D呼吸心跳驟停(正確答案)E腦死亡(正確答案)F急性非ST段抬高型心肌梗死6.關(guān)于主要診斷選擇的一般原則，下列哪項(xiàng)選項(xiàng)正確。（）A病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。(正確答案)B以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。(正確答案)C以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。(正確答案)D本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。(正確答案)7.產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的

。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)

、胎數(shù)（G）、

、胎方位、胎兒和

等。A主要并發(fā)癥或合并癥(正確答案)B妊娠周數(shù)(正確答案)C產(chǎn)次（P）(正確答案)D分娩情況(正確答案)8.多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與

相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)

、過程最復(fù)雜、

的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中

。（）A主要診斷(正確答案)B難度最大(正確答案)C風(fēng)險(xiǎn)最高(正確答案)D第一行(正確答案)9.下面關(guān)于手術(shù)與操作名稱的描述哪項(xiàng)是正確的。（）A既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫。(正確答案)B手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。(正確答案)C僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作。(正確答案)D僅有操作時(shí)，依時(shí)間順序逐行填寫操作。10.案例：患者男性，57歲，因車禍外傷12小時(shí)入院。腹部CT懷疑腸破裂，X線為右側(cè)股骨干骨折、右脛腓骨骨折、右鎖骨骨折。入院后行剖腹探查、小腸破裂修補(bǔ)術(shù)及其他對癥治療，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。此病人的主要診斷是（）A右側(cè)股骨干骨折B右脛腓骨骨折C右鎖骨骨折D小腸破裂(正確答案)11.案例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，病情穩(wěn)定后再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。出院時(shí)應(yīng)考慮什么做為主要診斷與主要手術(shù)。（）A急性前壁心肌梗死(正確答案)B冠狀動脈支架置入術(shù)(正確答案)C用膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎D腹腔鏡下膽囊切除術(shù)12.題目11的主要診斷與主要手術(shù)的選擇原則是遵循下面哪項(xiàng)原則？（）A住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。B住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病做為主要診斷。(正確答案)C多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。(正確答案)D疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。13.手術(shù)記錄由

書寫，反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后

小時(shí)內(nèi)完成。（）A住院醫(yī)師、24小時(shí)B主治醫(yī)師、24小時(shí)C主刀醫(yī)師24小時(shí)(正確答案)DⅠ助手術(shù)醫(yī)師、24小時(shí)14.手術(shù)安全核查的三個(gè)步驟：麻醉實(shí)施前核查由

主持、手術(shù)開始前核查由

主持和患者離開手術(shù)室前核查由

主持。（）A主刀醫(yī)師、主刀醫(yī)師、主刀醫(yī)師B麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師、巡回護(hù)士(正確答案)C主刀醫(yī)師、主刀醫(yī)師、巡回護(hù)士D麻醉醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師15.會診病程應(yīng)在會診完成后（）小時(shí)內(nèi)完成。A30分鐘B2小時(shí)C6小時(shí)D12小時(shí)E24小時(shí)(正確答案)16.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用

劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（）A雙線(正確答案)B單線C曲線D涂改液17.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后

小時(shí)內(nèi)完成；首程應(yīng)當(dāng)在患者入院

小時(shí)內(nèi)完成。（）A8、24B8、12C24、8(正確答案)D24、1218.輸血治療知情同意書是指，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。（）A抽血前B輸血前(正確答案)C輸血中D輸血后19.既往史不包括下列哪項(xiàng)？（）A傳染病史及接觸史B手術(shù)外傷史C家族遺傳病史(正確答案)D輸血史20.病歷書寫不正確的是（）。A搶救記錄在6小時(shí)內(nèi)完成B會診病程在會診完成后24小時(shí)內(nèi)完成C危急值病程在2小時(shí)內(nèi)完成(正確答案)D轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成21.交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由

書寫完成；（）A接班醫(yī)師B主治醫(yī)師C住院醫(yī)師D交班醫(yī)師(正確答案)22.死亡病例討論記錄是指在患者死亡（），由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A8小時(shí)內(nèi)B24小時(shí)內(nèi)C一周內(nèi)(正確答案)D兩周內(nèi)23.2024年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)包括哪些？（）A、提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率(正確答案)B、提高四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率(正確答案)C、提高關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄完整率(正確答案)D、降低非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率(正確答案)E、提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率(正確答案)24.診療行為記錄符合率包括哪些？（）A、抗菌藥物使用記錄符合率(正確答案)B、惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率(正確答