中日友好醫(yī)院ICU工作手冊

前言ICU的患者病情重，病情復(fù)雜，病情變化快，往往同時接受很多監(jiān)測與治療。對于一名剛剛進入ICU的低年資輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師，或?qū)M入一個工作環(huán)境、理念、習(xí)慣均與之前的ICU差別很大的進修醫(yī)師而言，如何按照ICU的基本工作程序和臨床思緒盡快進入臨床工作狀態(tài)，并對常用的監(jiān)測技術(shù)、藥物、生命支持手段有一個全面、快速的掌握，是這些醫(yī)師必須所面臨的現(xiàn)實問題。時間過得不久，當(dāng)他們熟悉了這一切或剛剛有些感覺時，又該離開這個ICU去別的地方輪轉(zhuǎn)或打道回府了！2023年我成為北京朝陽醫(yī)院RICU的主治醫(yī)師時，除了負(fù)責(zé)平常臨床工作外，還要負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)與教學(xué)工作。但當(dāng)我每半年就要同時管理幾十名流動性很強的醫(yī)生時，我感覺很累，天天要花大量的時間去告訴他們?nèi)绾伍_化驗單、如何貼化驗單……死亡病例應(yīng)當(dāng)如何處置，當(dāng)談及一些具體的診治思緒與技術(shù)手段時，更要日復(fù)一日地講……而每月都有一批新人來報到!這種情況到2023年4月在搬進新病房樓的RICU時問題就更突出了，由于床位由以前的6張增長到16張，除了醫(yī)生更多之外，還增長了一大批進修的呼吸治療師?，F(xiàn)在看來，這里面其實涉及到很多管理問題：從入ICU換衣服開始，到接診病人，寫病歷，開醫(yī)囑，請會診……把病人轉(zhuǎn)出ICU，其間涉及太多的細(xì)節(jié)，光靠說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。于是，我組織本院的幾位醫(yī)師與呼吸治療師（RT）一起撰寫了“北京朝陽醫(yī)院RICU醫(yī)師工作手冊”，這是一本僅僅64頁，以64開印刷的小冊子。事實證明，這一舉措大大地提高了臨床效率與教學(xué)和管理水平。這本被大家戲稱為RICU“寶典”的小冊子最初印刷了500本，之后又不知被復(fù)印了多少冊！當(dāng)然，由于篇幅及水平所限，其中也存在很多問題，但由于種種因素，未再修訂。2023年4月，我調(diào)至衛(wèi)計委中日和諧醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科工作。這是一個48張床的大型綜合ICU，盡管醫(yī)院從管理的角度分為東西兩區(qū)，但在教學(xué)與科研上，仍實行一體化管理、協(xié)作。與之前我工作的ICU相比，這里的病人更多，病種更雜，醫(yī)護人員也更多，如何實現(xiàn)臨床與教學(xué)的規(guī)范化管理，顯得更為復(fù)雜，也更重要。為此，我們組織全科所有的高年資醫(yī)生，按照“老寶典”的思緒，撰寫了這本“中日和諧醫(yī)院ICU醫(yī)生工作手冊”。與“老寶典”相比，“新寶典”有了很大的變化：增長了很多新的內(nèi)容，特別是評分系統(tǒng)，有關(guān)循環(huán)與AKI的診治常規(guī)，程序化鎮(zhèn)靜，院感防控，醫(yī)療安全不良事件，DNR與臨終關(guān)懷等；對之前部分陳舊的內(nèi)容進行了更新；對部分錯誤的地方進行了修正；內(nèi)容更加詳實；篇幅增長了3倍。在撰寫過程中，全科齊動員：李剛（中日ICU發(fā)展史），吳麗娟（營養(yǎng)支持治療操作規(guī)程,院感防控），尹培剛（程序化鎮(zhèn)靜方案，DNR與臨終關(guān)懷），黃絮（ICU工作程序與ICU常見疾病診治常規(guī)的呼吸部分，CPR，ICU常用泵入藥物，膀胱壓測定，醫(yī)療安全不良事件），易麗（ICU評分系統(tǒng)），段軍（急性肺動脈血栓栓塞癥，急性左心衰，心律失常,PiCCO股動脈置管技術(shù),肺動脈導(dǎo)管置管技術(shù),心臟超聲等），王書鵬（呼吸治療部分章節(jié)），李敏（呼吸治療部分章節(jié)），宋韓明（ICU工作程序部分章節(jié)，連續(xù)腎臟替代治療），顧思超（ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng)，重度顱腦損傷診治常規(guī)），馮瑩瑩（免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)，SepsisandSepticShock

初期液體復(fù)蘇及BUNDLE，失血性休克診療常規(guī)，中心靜脈置管技術(shù)等），李濤（ICU常用抗感染藥物，急性重癥胰腺炎診治常規(guī)）。由于專業(yè)水平有限，書中一定有很多錯誤、漏掉之處，盼請各位同行批評指正。我們希望每年能在新春來臨之際，根據(jù)大家的反饋意見與學(xué)科進展，對“寶典”進行更新，作為新春禮物送給各位同行，為大家新年的工作帶來一點新的氣象。如是，便是對我們最大的鼓勵與褒獎。

詹慶元2023年1月4日第一章中日ICU發(fā)展史1984年我院建院開放時，在病房主樓（A棟）4層西側(cè)（A4西）專門設(shè)立了ICU病區(qū)。當(dāng)時該病區(qū)設(shè)有ICU床位12張，其中開放式床位4張，8張為單間，此外有5張單間CCU床位，病區(qū)總計17張床位。1990年之前該病區(qū)的床位使用及分布并未按原計劃全歸ICU和CCU。1990年起在規(guī)劃中的12張床中開辟了7張床屬ICU，此外5張床供腎內(nèi)科透析病人用，余5張床歸CCU。當(dāng)時ICU有了1名醫(yī)師尹培剛，擔(dān)任ICU的日間醫(yī)療工作，并由手麻科主任賈乃光兼任主任，與轉(zhuǎn)入ICU病人的?？漆t(yī)師共管；病區(qū)的護士配備也不夠，許峰技師此期間調(diào)入ICU，護士長是王蘭茹。年收治病人幾十人次，是一種開放式管理模式，為我院ICU的初始狀態(tài)。自1992年起有了較大的變化，ICU床位也擴至12張，此外5張仍屬CCU。ICU醫(yī)生陸續(xù)有了吳麗娟、周順利、趙擎宇、李剛、徐宏玲、朱謙、吳昆、黃勇等，王一冰為副主任主持工作，仍有賈乃光兼任主任；護士也有所增長，王蘭茹仍任護士長。已基本改為封閉式管理模式。年收治病人增至200-300人次。1995年起，閆麗娥擔(dān)任ICU護士長。1996年，ICU主任由原心外科主任醫(yī)師李廣仁擔(dān)任，手麻科不再兼管，1999年陳德生醫(yī)生調(diào)入ICU。年收治病人達(dá)300-400人次。2023年，尹培剛出任副主任主持工作，醫(yī)護人員也有了新的變化，年收治病人仍在300-400人次，學(xué)科規(guī)范化有了進一步的發(fā)展。2023年下半年尹副主任出國學(xué)習(xí)半年，期間李剛副主任醫(yī)師代理科內(nèi)工作。該同志2023年調(diào)任急診科副主任兼管急診ICU（EICU）及觀測病房。這期間又有呼吸治療師專業(yè)畢業(yè)生張哲及內(nèi)科畢業(yè)生宮曉謙加入ICU醫(yī)師團隊。以上2023期間，我院ICU從小到大，已具一定規(guī)模，為以后的發(fā)展奠定了較好的基礎(chǔ)，救治了不少危重病人，特別是經(jīng)歷了長城6飯店塌方事件傷員救治，臺灣蔣孝慈先生及日本索尼公司總裁等VIP重癥病人的成功救治，擴大了我院ICU的影響。2023年4月SARS肆虐我國，當(dāng)時ICU的尹培剛副主任、張哲醫(yī)生及外康病區(qū)的4名護士不顧個人安危，敢于奉獻，在工作中不幸感染SARS病毒，來我院就診的SARS病人也越來越多，形勢嚴(yán)峻。國家高度重視，我院也積極行動起來，組建了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急隊伍，開辟了急診觀測病房（24張床）為收治SARS患者的病區(qū)，并任命李剛為該病區(qū)主任，帶領(lǐng)數(shù)名醫(yī)生和原病區(qū)護士開展了抗擊SARS工作。隨著SARS病人的增多及重癥病例的出現(xiàn)和增長，李剛主任又轉(zhuǎn)任專門收治重癥SARS病人的EICU工作（與當(dāng)時手麻科副主任李成輝定期輪換負(fù)責(zé)），后又隨國務(wù)院非典防控督察組去山西太原市督察那里的非典防控工作。返京后我院已被指定為專門收治重癥SARS病人的定點醫(yī)院之一（另一家醫(yī)院為北京市宣武醫(yī)院），李剛再次接任了EICU的SARS病區(qū)工作。之后的5月8日我院對醫(yī)院進行了大幅改建，在主樓開辟了7個SARS病區(qū)。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時任副院長許樹強直接指揮下，李剛主任與急診SARS病區(qū)團隊及主樓病區(qū)的同事們一起，把急診的SARS病人所有安全轉(zhuǎn)移到了主樓相關(guān)病區(qū)，之后又和第一任重癥SARS病區(qū)（即當(dāng)時的A4西ICU病區(qū)）的心外科主任劉鵬、手麻科副主任李成輝交替負(fù)責(zé)那里的工作。在抗擊SARS工作的最后階段，又與呼吸科林江濤主任共同負(fù)責(zé)了主樓1層?xùn)|側(cè)（A1東）病區(qū)的1位重癥SARS病人，直至我院抗SARS工作結(jié)束。歷時4月余，5次在重癥SARS病區(qū)工作，6次隔離休整。SARS后就又投入到我院一方面恢復(fù)的急診科工作中去，直至11月被調(diào)入ICU任主任。2023年我院圓滿結(jié)束了抗擊重癥SARS定點醫(yī)院的工作，受到了國家及北京市政府的高度評價。醫(yī)院通過大規(guī)模改造面貌一新。ICU病房也通過重新裝修，恢復(fù)了正常醫(yī)療工作，但床位數(shù)減至10張，醫(yī)生減員明顯，護士也因支援別科工作致ICU人員明顯局限性。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視ICU的復(fù)診工作，由時任醫(yī)務(wù)處長的林鵬同志及護理部領(lǐng)導(dǎo)調(diào)集了部分其他科的醫(yī)護人員支援ICU的工作，使其得以正常運轉(zhuǎn)。ICU也積極行動了起來，在之后的醫(yī)院新領(lǐng)導(dǎo)班子的大力支持下克服人員的局限性，整章建制，使ICU的工作更加規(guī)范化，醫(yī)療質(zhì)量和水平也有了新的提高。在科主任帶領(lǐng)下，由吳麗娟與周順利醫(yī)生定期輪流負(fù)責(zé)病房的平常醫(yī)療工作，此后的2023年及2023年又陸續(xù)招進了易麗、黃絮、段軍醫(yī)生等年輕骨干力量。此時護士長為左選琴，副護士長為申艷玲，帶領(lǐng)幾位護理組長負(fù)責(zé)護理工作。科主任還向醫(yī)院提出了旨在多收病人的ICU“零收入”政策及多學(xué)科聯(lián)合查房的建議，得到了醫(yī)院的認(rèn)可，并曾在一段時間內(nèi)得到了實行。年收治病人逐漸增至500-600人次，成功救治了一些VIP病人，工作得到了院內(nèi)及業(yè)內(nèi)同行的肯定。2023年及2023年又招進了畢業(yè)新生王書鵬、李敏，護理隊伍也進一步擴大，工作更加規(guī)范化。尹培剛副主任又重返工作崗位，協(xié)助主任工作。此期間醫(yī)院步入快速發(fā)展階段，門急診及住院病人大幅增長，醫(yī)教研工作快速進步，還給科室下達(dá)了目的責(zé)任書，并開始接受上級部門的各種評審。ICU緊跟醫(yī)院快速發(fā)展的步伐，進一步完善和健全了各項規(guī)章制度、診療常規(guī)，并成立了核心小組、科委會及質(zhì)控、院感防控、醫(yī)療護理安全等若干小組，工作分工進一步細(xì)化，使ICU的工作有了長足的進步，收治病人經(jīng)常飽和，因床位有限，經(jīng)常有些重癥病人收不進ICU的情況發(fā)生，我們就派出科住院總甚至上級醫(yī)師乃至主任去幫助各專科解決那里的病人。教學(xué)更加規(guī)范化，科研項目及論文數(shù)量逐年增多。特別值得一提的是2023年，ICU在當(dāng)年的抗震救災(zāi)及北京奧運醫(yī)療保障工作中表現(xiàn)突出。先后派出了兩批次醫(yī)護人員去地震災(zāi)區(qū)支援那里的醫(yī)療工作，還成功救治了一位重癥殘奧運動員病人。在后來的2023年的甲流防控工作中，成功救治了數(shù)名重癥甲流患者。以上工作均受到了醫(yī)院或衛(wèi)生部的表彰。2023年衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院管理協(xié)會及重癥醫(yī)學(xué)會在北京地區(qū)開展了重癥醫(yī)學(xué)科準(zhǔn)入評審，我院ICU在醫(yī)院的大力支持下，順利通過答辯，并成為了首批為數(shù)不多的準(zhǔn)入的重癥醫(yī)學(xué)科之一，更加受到了醫(yī)院的重視與支持。之前科主任李剛已兼任中國病生理學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會全國委員、北京重癥醫(yī)學(xué)會委員、北醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)系副主任委員，《中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志》編委，還兼任了當(dāng)年成立的中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)師分會首批全國委員，及隨后2023年成立的北京重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心的首批委員，及2023年新出版的《中華麻醉大查房雜志》編委。隨著醫(yī)院把診治疑難危急重癥疾病作為我院的辦院方向之一的確立，和醫(yī)院的快速發(fā)展及綜合實力的不斷提高，也是爭創(chuàng)國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定，院領(lǐng)導(dǎo)十分重視我院重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，不斷擴展重癥醫(yī)學(xué)科床位，在2023年使ICU床位擴展到了18張（現(xiàn)A4東病區(qū)，另有RICU8張，KICU4張，共計30張），今年又開辟了30張（A4西）。并將重癥醫(yī)學(xué)科分布為東病區(qū)及西病區(qū)兩個部分，共計48張床，東病區(qū)重要收治內(nèi)科病人（MICU），西病區(qū)重要收治外科病人（SICU），迎來了我院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展的嶄新階段。人力資源方面2023年及2023年招收進了宋韓明、李濤、顧思超3位畢業(yè)生及醫(yī)師。醫(yī)院體諒和支持重癥醫(yī)學(xué)科的工作，為科主任配置了1名科秘書潘君，同時尚有正在及開始在各科輪轉(zhuǎn)的兩批共11名畢業(yè)生；護士隊伍也有了大幅增長。今年4月又有北京朝陽醫(yī)院RICU的詹慶元主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師調(diào)來我科，他還兼任中國病理生理學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會常委、副秘書長，北京重癥醫(yī)學(xué)會委員。我科現(xiàn)共有醫(yī)師24名、護士110名，按重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南的人力資源配置，還在計劃招收醫(yī)護人員；設(shè)備也有了新的增長，一些關(guān)鍵診療設(shè)備也在申報購入?，F(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)科主任李剛，副主任詹慶元、尹培剛、吳麗娟。西病區(qū)主任李剛、副主任尹培剛，主治醫(yī)師陳德生、段軍，住院醫(yī)師王書鵬、宋韓明、李濤、吳小靜；東病區(qū)副主任詹慶元（主持工作）、吳麗娟，主治醫(yī)師黃絮、易麗，住院醫(yī)師顧思超、馮瑩瑩。西病區(qū)副護士長王建（主持工作），東病區(qū)護士長申艷玲（自2023年升為原ICU護士長）；西病區(qū)護理骨干有黃虹、張曉麗、翟立、王靜、劉寶、保晶、胡瀟等；東病區(qū)護理骨干有楊靜、高思、王珊珊、姚彩霞、金丹、崔昊、鄭金花、左文青等。重癥醫(yī)學(xué)科自去年擴床以來收治病人760余人次，預(yù)計今年將超過1000人次，醫(yī)療護理質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療護理安全也得到了保障，科室建設(shè)更加規(guī)范，制度齊全，診療護理常規(guī)正在原有的基礎(chǔ)上修改完善，使其更具先進性及可操作性。學(xué)科建設(shè)有了新的更大的進步，現(xiàn)已獲得2項國家級繼教項目，還正在申報2項省部級繼教項目?？蒲蟹矫嬲撐臄?shù)逐年增多，現(xiàn)已獲得1項省部級科研課題，2項省部級課題及2項國家級課題也正在申報中。我院的重癥醫(yī)學(xué)科歷經(jīng)20數(shù)年發(fā)展至今天的規(guī)模和影響，是在醫(yī)院的對的領(lǐng)導(dǎo)支持下，在各職能處室及兄弟?？频男湃螏椭氯〉玫?，也是歷屆ICU人辛勤工作、不懈努力的結(jié)果?，F(xiàn)在的重癥醫(yī)學(xué)科大團隊團結(jié)、工作努力、學(xué)習(xí)科研氛圍濃厚，正在以飽滿的熱情迎接醫(yī)院等級評審及在不久的將來爭創(chuàng)衛(wèi)生部重點專科。第二章ICU工作程序ICU布局及床位分布中日和諧醫(yī)院ICU為綜合ICU。目前分為東西病區(qū)，東病區(qū)床位18張，以收治內(nèi)科危重癥病人為主，西病區(qū)開放30張，以收治外科危重癥病人為主。總床位48張。進入ICU時的注意事項1.

為保持ICU清潔，防止院內(nèi)感染，進入監(jiān)護室前須在更衣處穿上統(tǒng)一拖鞋。2.

進入病房應(yīng)戴口罩，口罩應(yīng)每日更換。每檢查一個病人前、后均應(yīng)正規(guī)洗手，以避免交叉感染。3.

對于需要隔離的病人，除需戴口罩外，還需穿隔離衣后方可進入病房。4.

應(yīng)使用各病床獨立配備的聽診器，不得使用自己的聽診器。5.

為避免手機輻射干擾醫(yī)療儀器正常工作，請您切勿于監(jiān)護室內(nèi)接打手機。6.

注意保持查房室和休息室的整潔。在ICU輪轉(zhuǎn)或進修的人員，可與護士長聯(lián)系，領(lǐng)取衣柜鑰匙。休息室內(nèi)物品擺放整齊，鞋子請放在衣柜內(nèi)；離開ICU時應(yīng)及時清理自己的物品，并歸還衣柜鑰匙。檢查患者的注意事項檢查患者前請穿好白大衣，ICU專用鞋，戴好口罩，洗手/手消毒。注意保護患者隱私，檢查完畢再次手消毒/洗手。ICU的人員編制及組織管理1.

ICU平常工作由主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級負(fù)責(zé)。2.

主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)主任醫(yī)師查房，查房時間為東病區(qū)每周一～周五上午，西病區(qū)為周一上午主任查房，周二、周四上午主任醫(yī)師查房，3.

主治醫(yī)師：東區(qū)主治醫(yī)師天天參與查房，西區(qū)主治醫(yī)師周三、周五上午查房。在主任醫(yī)師指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)ICU的平常臨床、科研和教學(xué)工作,負(fù)責(zé)24小時住院醫(yī)師的教學(xué)與管理，同時負(fù)責(zé)與護士長協(xié)調(diào)護理工作。4.

住院總醫(yī)師：負(fù)責(zé)其他科室的會診工作及病人的分派。兩名住院總隔日值24小時班。5.

住院醫(yī)師：在主治醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)具體病人的平常診療工作。6.

值班：東西病區(qū)天天各有一名住院/進修醫(yī)師值夜班，院總1名，二線1～2名。夜班前一天為白班。白班及夜班值班醫(yī)師嚴(yán)禁無端離開病區(qū)。白班職責(zé)：●

白班醫(yī)師除負(fù)責(zé)自己的病人外也負(fù)責(zé)病區(qū)上下班醫(yī)師的病人；●

收治新病人；●

參與查房，認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房意見；●

書寫病程記錄，病情變化隨時記錄；●

與夜班醫(yī)生具體交班，并在白班查房時與夜班醫(yī)生配合報告病情。夜班職責(zé)：●

參與白夜班交接，查看病人；●

書寫病程記錄，病情變化隨時記錄；●

熟悉患者病情變化，次日查房時報告病情。接受及轉(zhuǎn)出病人的程序(一)ICU的收治標(biāo)準(zhǔn)1.

急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，通過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)也許得到康復(fù)者；2.

存在各種高危因素，具有潛在生命危險，通過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護和隨時有效的治療也許減少死亡風(fēng)險者；3.

在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，通過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護和治療也許恢復(fù)到本來狀態(tài)者；4.

慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處者，一般不屬于ICU的收治范圍。接受及轉(zhuǎn)出病人的程序——新收病人程序1.

與轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師交接班后，完畢詢問病史、查體、閱片、做心電圖等，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，錄入電腦醫(yī)囑，盡快將醫(yī)囑單交給主管護士執(zhí)行。注意：病人接入病房后，在問診、查體過程中，讓患者家屬暫離開病房，以免影響醫(yī)療工作的正常進行，向家屬詢問病情時也應(yīng)讓家屬離開病房。2.

了解病情后，向患者家屬交待病情，簽署病危/重告知單、各項知情批準(zhǔn)書、自費協(xié)議書等；假如患者具有民事行為能力，需簽署委托書，由被委托人簽署“病危告知”及各種知情批準(zhǔn)書；假如患者不具有民事行為能力，由其直系親屬代簽，并需注明與患者關(guān)系。3.

完畢病歷書寫。收治新病人或轉(zhuǎn)入病人需完畢項目列表：（1）8小時內(nèi)完畢：初次病程記錄/轉(zhuǎn)入記錄（2）24小時內(nèi)完畢：入院記錄/轉(zhuǎn)入記錄（3）如有搶救，則搶救后6小時內(nèi)完畢搶救記錄（4）簽署授權(quán)委托書（清醒病人簽署）（5）病危/病重告知書（6）根據(jù)需要簽署以下知情批準(zhǔn)書：●

自費藥品知情批準(zhǔn)書●

氣管插管及機械通氣知情批準(zhǔn)書●

氣管切開知情批準(zhǔn)書●

纖維支氣管鏡檢查及治療知情批準(zhǔn)書●

深靜脈穿刺知情批準(zhǔn)書●

PICCO知情批準(zhǔn)書●

Swan-Ganz導(dǎo)管知情批準(zhǔn)書●

CRRT知情批準(zhǔn)書●

胸腔穿刺或閉式引流知情批準(zhǔn)書●

腹腔穿刺知情批準(zhǔn)書●

骨髓穿刺/活檢知情批準(zhǔn)書●

腰椎穿刺知情批準(zhǔn)書●

胃鏡/腸鏡檢查/治療知情批準(zhǔn)書●

高值耗材（單價超過500元的一次性醫(yī)療器械，如容量監(jiān)測導(dǎo)管、抗感染中心靜脈導(dǎo)管等）三聯(lián)單●

主管醫(yī)師認(rèn)為需要簽署的其他知情批準(zhǔn)書接受及轉(zhuǎn)出病人的程序——ICU的轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)1.

原發(fā)病得到控制，脫離機械通氣及血管活性藥物（或使用小劑量血管活性藥物，如多巴胺小于5μg/kg/min），生命體征平穩(wěn)，呼吸循環(huán)狀況恢復(fù)至正常水平或本次發(fā)病前水平，不需要加強監(jiān)護者；2.

家屬放棄治療或自動出院者。接受及轉(zhuǎn)出病人的程序——轉(zhuǎn)出病人程序1.

上級醫(yī)師查房指示患者可轉(zhuǎn)普通病房后，有首診科室的患者由住院總醫(yī)師聯(lián)系首診科室，無首診科室者由上級醫(yī)師查房決定轉(zhuǎn)入科室并聯(lián)系，聯(lián)系失敗者由醫(yī)務(wù)處幫助協(xié)調(diào)。2.

擬定轉(zhuǎn)入科室及轉(zhuǎn)科時間后，與患者家屬聯(lián)系，向家屬談轉(zhuǎn)普通病房事宜，涉及目前病情、轉(zhuǎn)出相關(guān)情況等。3.

告知主管護士、主班護士擬轉(zhuǎn)科一事，以便護士做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。4.

整理病歷資料，完畢以下項目：●

轉(zhuǎn)出記錄●

填寫APACHEⅡ評分●

仔細(xì)清點和整理病歷資料●

當(dāng)班醫(yī)生須隨同病人轉(zhuǎn)至病房，并與病房主管醫(yī)生當(dāng)面交接班●

患者自帶的病歷資料及影像資料交還患者接受及轉(zhuǎn)出病人的程序——死亡病人解決程序1.

死前明確是否進行積極搶救，放棄者須簽署放棄治療知情批準(zhǔn)書。2.

死后即刻完畢如下內(nèi)容：（1）

行床旁心電圖，明確死亡時間，規(guī)定心電圖時間、病程記錄/搶救記錄時間、死亡醫(yī)囑時間、特護記錄時間、體溫單時間和首頁的出院時間一致。（2）

協(xié)助護士進行尸體解決，拔除各種導(dǎo)管，保持尸體相對美觀整潔。（3）

補錄搶救及死亡醫(yī)囑，規(guī)定各種藥物和治療的時間與實際時間一致。（4）

與患者家屬簽尸檢批準(zhǔn)書，家屬批準(zhǔn)或不批準(zhǔn)均需簽字，拒絕簽字者需在病程中特殊說明并備案，必要時留取錄音或錄像證據(jù)。（5）

視情況簡樸慰問家屬，填寫尸體牌（2份）和尸體處置單（1份），告知太平間，整理完畢后跟隨尸體車到病房門口，向死者及家屬鞠躬15°，目送尸體進入電梯。3.

死后1周內(nèi)完畢如下內(nèi)容：（1）

死前搶救者，死亡6小時內(nèi)完畢搶救記錄。（2）

死亡24小時內(nèi)完畢死亡記錄和診斷證明書，住院24小時內(nèi)死亡者，入院24小時內(nèi)完畢入院死亡記錄。（3）

與家屬約時間，讓家屬帶患者的身份證和戶口本到病房，填寫死亡證明五聯(lián)單，不得漏項錯項，簽字并蓋章，確認(rèn)不欠費后帶領(lǐng)家屬到住院處蓋章，將后三聯(lián)交給家屬。（4）

死亡1周內(nèi)進行死亡討論，主管醫(yī)師書寫死亡討論記錄。（5）

死亡1周內(nèi)完畢所有病歷，送交病案室；如患者于月底死亡，則病歷須在當(dāng)月送交病案室，供其完畢月度數(shù)據(jù)記錄，若此時距離患者死亡尚局限性1周，尚未進行死亡討論，可于病案室登記完畢后借回，繼續(xù)完畢病歷書寫。上級醫(yī)師查房及交接班程序——上級醫(yī)師查房程序1.

每日8am由ICU主任醫(yī)師或主治醫(yī)師進行晨查房。2.

為避免交叉感染，晨查房時只允許交接班大夫及上級醫(yī)師進入床旁，其別人員請于病房外等候。3.

交班大夫在晨查房前應(yīng)整理好患者病歷資料（涉及影像資料等），查房時向上級醫(yī)師報告前一日患者病情總結(jié)，從主訴、癥狀、體征、24小時儀器監(jiān)測情況、重要實驗室檢查、目前重要治療及治療反映等方面報告病情的動態(tài)變化，并提出對下一步診療的建議。若為新收入病人，則需要報告病例。4.

主管醫(yī)師當(dāng)天完畢查房記錄，簽字并請查房醫(yī)師簽字確認(rèn)。上級醫(yī)師查房及交接班程序——交接班程序

1.早交班：夜班一線于

8am之前完畢交班記錄并簽字，夜班二線確認(rèn)并簽字；8am交班，二線醫(yī)師簡要報告夜班新收病人的情況及原有病人的病情變化。2.

晚交班：白班一線于

8am之前完畢交班記錄并簽字，白班二線確認(rèn)并簽字；4pm交班，各主管醫(yī)師向夜班一、二線醫(yī)師交代所有病人具體介紹患者目前病情的重要特點、儀器監(jiān)測情況、出入量、重要治療、上級醫(yī)師查房意見等，接班醫(yī)生除復(fù)習(xí)患者病歷、護理記錄單、影像學(xué)資料外，還須對患者進行仔細(xì)的問診和體格檢查，特別注意接班后仔細(xì)檢查核對醫(yī)囑，必要時進行增減修改。搶救注意事項

1.

患者需要行氣管插管時應(yīng)及時與麻醉科聯(lián)系，插管全程必須有二線在場。2.

患者進行搶救時病房中只留下上級醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)護人員進行搶救，其別人員無事不得入內(nèi)，以免干擾搶救。3.

搶救結(jié)束后6小時以內(nèi)補記搶救記錄，搶救記錄需說明病情、搶救的重要通過和措施，搶救的結(jié)果、重要參與人員和家屬的意愿，其中敘述搶救過程時，需要精確到分鐘。4.

及時補錄搶救醫(yī)囑，注意時間與實際使用時間一致。5.

及時與家屬溝通、交代病情，完畢各種簽字；保持現(xiàn)場莊嚴(yán)厲穆，嚴(yán)禁嬉笑打鬧或談?wù)撆c搶救無關(guān)的話題。其他注意事項

1.

家屬須穿鞋套和探視服進入病房，原則上不得進入其他病人房間和治療室，探視之外的時間應(yīng)在等候區(qū)等候。2.

標(biāo)本由專人送出病房，放在專門的容器內(nèi)運送。3.

注意節(jié)約各種醫(yī)療用品，避免浪費，不可將醫(yī)療用紙作它用。4.

勿用病房工作電話接打私人電話。5.

當(dāng)班醫(yī)生準(zhǔn)時到崗，嚴(yán)禁脫崗、漏班，值班時原則上不允許離崗去聽課。6.

配合護士進行各種治療及護理工作。7.

嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)用垃圾和生活垃圾。醫(yī)用垃圾（涉及廢棄的治療用品、口罩、帽子、手套、鞋套等）置入黃色垃圾袋，生活垃圾置入黑色垃圾袋，用后將蓋子蓋好。8.

休息室空間有限，注意及時清理。每日晨交班前將夜班用過的被單、被套收拾整齊。第三章ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng)與醫(yī)囑有關(guān)的注意事項1.

醫(yī)囑系統(tǒng)重要指本院HIS工作系統(tǒng)，重要為開立長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑，涉及臨床用藥、輸血醫(yī)囑、各種化驗、檢查，原則上所有臨床工作應(yīng)體現(xiàn)在HIS系統(tǒng)中。2.

對于轉(zhuǎn)入及新入病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時告知上級醫(yī)師或值班醫(yī)師，在相關(guān)醫(yī)師指導(dǎo)下開立醫(yī)囑。3.

除搶救及緊急解決外，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時的口頭醫(yī)囑由醫(yī)生口述、護士復(fù)述確認(rèn)后方可執(zhí)行，搶救后須將口頭醫(yī)囑及時補錄入電腦醫(yī)囑上，并保證補錄醫(yī)囑時間與用藥時間相附。4.

北京市基本醫(yī)療保險病人，應(yīng)注意各類藥品適應(yīng)癥，若為超過適應(yīng)癥用藥，請務(wù)必將醫(yī)保內(nèi)用藥選項去除，同時與家屬簽訂自費藥品知情批準(zhǔn)書。5.

長期醫(yī)囑：涉及藥物、治療、病情、膳食、護理常規(guī)、描述醫(yī)囑（不收費部分）:5.1長期用藥：涉及所有長期口服藥物、靜脈輸注藥物，涉及：具體藥物劑量、輸注方式（點滴、泵入等）、用藥頻度，中藥及胰島素應(yīng)為囑托長囑。附：QD：9am

Q12h：9am\9pm

Q8h：9am\5pm\1am

Q6h:9am\3pm\9pm\3am5.2若目前開立長期醫(yī)囑時間在用藥頻度之后，應(yīng)臨時開立一次。如：每日一次用藥若開立時間大于9am，應(yīng)臨時開立一次，保證今日用藥，否則默認(rèn)明日開始用藥。5.3治療：常用的涉及輸液泵、營養(yǎng)泵、微量泵、測血糖、呼吸機、監(jiān)測、引流，除引流頻度為QD外，其他治療頻度均為1小時x24小時連續(xù)。6.

臨時醫(yī)囑：涉及所有的臨時用藥及治療、補錄醫(yī)囑、各種輔助檢查，以及出院、轉(zhuǎn)科、輸血醫(yī)囑等。7.

輸血醫(yī)囑：涉及開立輸血申請單、取血單及輸血相關(guān)用藥，輸血前應(yīng)與輸血科聯(lián)系（5488）。8.

轉(zhuǎn)科醫(yī)囑應(yīng)在接到主班護士告知后開立，同時停止所有長期醫(yī)囑，并打印停止時間。9.

死亡病人錄入臨床死亡時間必須與宣布臨床死亡時間一致，所用搶救藥品應(yīng)按實際搶救時間錄入，同類藥品若非同時使用，不得一次錄入。ICU檢查項目（血氣、指尖血糖）1.

目前本科室可自行檢查項目為血氣+乳酸+離子及指尖血糖。2.

指尖血糖監(jiān)測頻度可根據(jù)患者病情調(diào)整，常用頻度為4-6小時一次，調(diào)整胰島素后應(yīng)常規(guī)1-2小時后復(fù)查?；灐㈩A(yù)約檢查及會診注意事項1.

每平常規(guī)送檢時間為上午8時至下午16時，其余時間均送急診化驗室。2.

相關(guān)病原學(xué)培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡量下午16時前留取及送檢。3.

本院T-SPOT

為周一、周三送檢。4.

床旁胸片、B超檢查，均應(yīng)向相關(guān)科室提交申請單，若需急查應(yīng)與相關(guān)科室電話溝通。5.

需外出行CT等檢查的病人，應(yīng)提前與檢查科室預(yù)約時間，并提前告知家屬，簽訂轉(zhuǎn)運風(fēng)險知情批準(zhǔn)書，征得家屬批準(zhǔn)后，應(yīng)準(zhǔn)備必要搶救藥品及轉(zhuǎn)運設(shè)備（轉(zhuǎn)運呼吸機、鋼瓶、氧氣袋、指尖血氧飽和度檢測儀、吸痰管、搶救藥品等），由主管醫(yī)師及護士共同陪同下前往檢查。具體流程見下圖

6.

部分病人需請?？茀f(xié)助診治，應(yīng)盡也許完善?？茩z查，并于病例系統(tǒng)中提交會診申請。應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，若緊急會診應(yīng)立即電話聯(lián)系相關(guān)科室，告知會診醫(yī)師目前情況（普通會診：48小時以內(nèi)，緊急會診：30分鐘以內(nèi)）；會診完畢后應(yīng)將會診意見向上級醫(yī)師報告，并參考會診意見完善檢查或調(diào)整治療。送外院化驗流程（PCP、GM、病毒、毒物等）ICU病歷書寫具體規(guī)定1.

除非特殊說明，所有病人至少天天記一次病程，病情重大變化或治療重要更改需隨時記錄。2.

杜絕誤寫或不認(rèn)真情況，如“經(jīng)口氣管插管”寫成“井口氣管插管”；昏迷病人寫“查體合作，腹部無壓痛”等。3.

急診病人和外科急診術(shù)后入ICU，規(guī)定手術(shù)外科相關(guān)醫(yī)師書寫大病歷及首程。入院診斷要全，重要診斷要明確。首程病例特點部分嚴(yán)禁復(fù)制大病歷。鑒別診斷2-4個，應(yīng)緊緊圍繞患者的重要問題進行鑒別。4.

有創(chuàng)操作（涉及氣管插管、中心靜脈置管、PICCO股動脈置管、氣管切開術(shù)、胸穿、腹穿等）必須簽署知情批準(zhǔn)書，上級醫(yī)生署名。病人或家屬署名并簽署時間（如為家屬署名，則清醒病人需一方面簽署授權(quán)書，署名家屬與被授權(quán)家屬應(yīng)為同一人）。操作后及時單獨記錄相關(guān)操作病程，涉及操作時間、名稱、過程、病人反映、術(shù)后注意事項及是否向患者說明。特別注意病程中寫明“操作者：某某住院醫(yī)師/主治醫(yī)生”并操作醫(yī)師署名。5.

輸血前查術(shù)前檢查，輸血知情批準(zhǔn)書，署名規(guī)定同“4”。輸血記錄完整，最后注明輸血護士某某。6.

轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、上級醫(yī)生查房記錄勿所有復(fù)制粘貼！轉(zhuǎn)入/入院、轉(zhuǎn)出記錄診療計劃/轉(zhuǎn)出注意事項要明確，有針對性。盡量不要書寫“完善相關(guān)檢查、抗炎補液、請示上級醫(yī)師”等。7.

轉(zhuǎn)入當(dāng)天需要書寫上級醫(yī)師查房記錄。新入（入院或轉(zhuǎn)入）病人家屬需簽署病重/病危告知書并粘貼于病歷中。8.

查房記錄書寫順序：病人前一天的病情變化以系統(tǒng)為線索，按神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、循環(huán)、消化、代謝、感染相關(guān)的順序報告并書寫病程，查房意見體現(xiàn)ICU特色，如神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷病人應(yīng)有GCS評分；呼吸系統(tǒng)：呼吸機的設(shè)立變化，VAP的防治；循環(huán)系統(tǒng)：前負(fù)荷、心肌收縮力、后負(fù)荷評價，組織灌注的指標(biāo)分析；消化系統(tǒng)：EN/PN的實行，EN不耐受的表現(xiàn)/防止，肝功能異常的分析；代謝及腎臟：血糖、腎功能、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂的分析/目的；感染：感染的有無，感染部位，致病微生物的發(fā)現(xiàn)，是否為多重耐藥菌（MDRO），如何經(jīng)驗及目的抗感染治療，如何防止。9.

病程中應(yīng)記錄陽性癥狀、體征及輔查，上級醫(yī)師查房意見要體現(xiàn)對陽性結(jié)果的分析及治療方案。如“腎功能肌酐較前一天明顯上升，則查房應(yīng)分析腎功能惡化的因素，如何解決”。10.

住ICU超過30天的病人寫階段小結(jié)。注意：不以管床醫(yī)師更換作為30天的節(jié)點，以上次階段小結(jié)的時間計算。超過30天不能轉(zhuǎn)出ICU的因素要認(rèn)真填寫。11.

病危、VIP、糾紛病人的病程記錄要特別及時，并請上級醫(yī)師復(fù)核，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。12.

搶救記錄在搶救后6小時內(nèi)補記，時間記錄到分鐘！用藥具體到藥名、用藥時間和劑量。參與搶救人員（涉及醫(yī)生和護士）按級別書寫姓名及職稱。13.

放棄搶救的應(yīng)簽署放棄治療批準(zhǔn)書，病程中記錄具體。14.

有會診的病人當(dāng)天將會診意見記錄入病程中并執(zhí)行相關(guān)意見。15.

所有病人轉(zhuǎn)出前需要主管上級醫(yī)師確認(rèn)病程記錄并簽字。所有死亡或出院病歷必須由病房主管醫(yī)師復(fù)核。特別是病歷首頁！16.

所有死亡病例流程詳見死亡病人解決程序。17.

化驗單按順序粘貼，最佳分門別類粘貼。正常用藍(lán)筆，異常用紅筆，眉頭填寫日期及項目。18.

每月2次疑難病例討論，內(nèi)容涉及討論時間、討論地點、參與人員（所有醫(yī)師無端不得缺席，一定涉及護士長）、主持人，應(yīng)書寫每位醫(yī)師及護士長的發(fā)言，最后主持人總結(jié)發(fā)言。19.

危急值一定記錄在病程和交接班本上！20.

壓瘡一定記錄在病程中！ICU住院病歷排列順序1.

感染病人應(yīng)于病歷夾中粘貼目前感染病原學(xué)檢查結(jié)果2.

感染監(jiān)測表3.

住院志4.

初次病程記錄及其后相關(guān)病程5.

術(shù)前討論記錄、術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄、手術(shù)記錄6.

術(shù)后初次病程記錄及其后相關(guān)病程7.

會診記錄8.

疑難病例討論記錄9.

各種檢查單（X線、B超、CT、超聲心動、心電圖、病理報告單等），各類準(zhǔn)時間順序排列10.化驗粘貼單11.麻醉恢復(fù)記錄單及其他相關(guān)收費單12.各種知情批準(zhǔn)文獻、病重告知單13.平常護理記錄單、轉(zhuǎn)科交接單、手術(shù)護理記錄單等14.外院檢查資料15.我院門診、急診病歷資料，整理后裝入病歷口袋第四章ICU評分系統(tǒng)APACHEII評分（急性生理和慢性健康II評分）A.

急性生理學(xué)評分（APS）:如下表所示B．年齡評分：年齡≤44

45-54

55-64

65-74

≥75評分

0

2

3

5

6C．慢性健康狀況評分：假如患者有嚴(yán)重的器官系統(tǒng)功能不全病史或免疫克制，應(yīng)如下評分：①非手術(shù)或急診手術(shù)后患者—5分；②擇期術(shù)后患者—2分。定義：器官功能不全和免疫功能克制狀態(tài)必須在本次入院前即有明顯表現(xiàn)，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

●

肝臟：活檢證實肝硬變，明確的門脈高壓，既往由門脈高壓導(dǎo)致的上消化道出血；或既往發(fā)生過肝臟功能衰竭/肝性腦病/昏迷。

●

心血管系統(tǒng)：紐約心臟協(xié)會心功能第四級。

●

呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重活動受限，如不能上樓或從事家務(wù)勞動；或明確的慢性缺氧、高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重肺動脈高壓（＞40mmHg），或呼吸機依賴。

●

腎臟：接受長期透析治療。

●

免疫功能克制：患者接受的治療能克制對感染的耐受性，如免疫克制治療、化療、放療、長期或最近大劑量類固醇治療，或患有足以克制對感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。APACHEII評分總分=A+B+C意義：APACHEII評分越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)測住院死亡率越高。GCS評分（Glasgow昏迷評分）GCS評分

=

①+②+③氣管插管/切開患者GCS評分=①+③+ETT意義：GCS評分越低，昏迷限度越重，致殘率和死亡率越高。Ramsay鎮(zhèn)靜限度評估標(biāo)準(zhǔn)意義：1～3分，為清醒狀態(tài)；4～6分，為睡眠狀態(tài)。臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜時控制在2～4之間。譫妄評估量表（CAM-ICU）ICU意識紊亂評估法(CAM-ICU)是一種有效和可靠地的譫妄監(jiān)測工具。第一步，評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Richmond

躁動鎮(zhèn)靜量表，

RASS）

如RASS得分-3～+4，進行下一步評估譫妄評估：注：特性1+2+3或1+2+4為陽性，即說明患者存在譫妄。Murray肺損傷評分注：X線胸片以心臟為中心，將肺野分為4個象限；順應(yīng)性的測定必須在自主呼吸基本消失（鎮(zhèn)靜/肌松狀態(tài)下）、定容控制通氣時進行?？傇u分=各參數(shù)評分之和/所采用參數(shù)數(shù)目之和，最高分為4分，最低分為0分；意義：總評分0為無肺損傷，0.25-2.5分有輕微-中度肺損傷，2.5分以上為嚴(yán)重肺損傷。SOFA評分SOFA(SequentialOrganFailureAssessment)用于評估6個重要臟器的功能（涉及：心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，腎臟，肝臟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)）。評分為入ICU當(dāng)天及之后天天進行，由于SOFA評分每日進行并隨著患者臟器功能情況有所變化，故可用于評估患者對治療的反映，并可以預(yù)測患者在ICU的最后結(jié)局。

急性胰腺炎RANSON評分涉及入院時參數(shù)（5個）和入院后第一個24小時（6個）參數(shù)。RANSON≥3分，即可診斷為重癥胰腺炎。急性腎損傷KDIGO分級KDIGO（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes）組織2023年3月發(fā)布了《急性腎損傷臨床實踐指南》，提出的AKI定義為①48小時內(nèi)SCr上升≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L)，或②7天內(nèi)SCr≥1.5倍基線值，或③連續(xù)6小時尿量＜0.5ml/（kg﹒h）。KDIGO指南還提出了相應(yīng)的分級標(biāo)準(zhǔn)，在SCr和尿量的分級結(jié)果不一致的情況下，應(yīng)采用較嚴(yán)重的等級。臨床肺部感染評分（CPIS）第五章ICU部分常用藥物ICU常用抗感染藥物常用抗感染藥物每次藥事會及醫(yī)保政策改變后均有變動，醫(yī)囑開立時，輸入藥品保存前通過鍵盤“↑↓”可查看價格及醫(yī)保適應(yīng)癥，抗生素分級使用，注意開立醫(yī)師的抗生素權(quán)限。常用抗菌素溶液配制注意事項（HIS系統(tǒng)中，右鍵點擊藥物，通過合理用藥查看藥物說明書）1.

阿奇霉素：可溶于5%葡萄糖或生理鹽水。每次滴注時間不小于60分鐘，滴注濃度不得高于2.0mg/ml。建議一方面靜脈給藥500mgqd，1-2日，繼以口服250-500mgqd，總療程7-10日。（肝功能損害者慎用）2.

福德：每0.3g以50-100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋成小于6mg/ml濃度的藥液，緩慢滴注，通常每分鐘不超過20mg。與紅霉素、氯霉素有拮抗作用，不宜合用。3.

拜復(fù)樂：中國人0.4g推薦輸注時間為90分鐘（國外0.4g推薦輸注時間大于60分鐘）。（明確或可疑癲癇者慎用，肝功能嚴(yán)重?fù)p害者不推薦使用）4.

穩(wěn)可信：配制方法為0.5g溶于10ml注射用水，再以至少100ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋，靜滴時間在60分鐘以上。（監(jiān)測血藥濃度）5.

萬迅：每次劑量（0.4-0.8g）至少用200ml5%葡萄糖注射液或生理鹽水溶解后緩慢滴注，滴注時間宜在1小時以上。6.

他格適：替考拉寧和氨基糖苷類溶液混和是不相容的，因此注射前不能混合。（曾有引起血小板減少的報告）7.

斯皮仁諾：單劑量輸注時間應(yīng)在1小時(

包裝中附有0.9%氯化鈉溶液50ml和伊曲康唑注射液25ml，0.25g；以1ml/hr的速度輸注1小時后停止)。8.

兩性霉素B：開始靜脈滴注時，先試以1mg給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每日增長5-10mg，當(dāng)增至一次0.6-0.7mg/Kg時即可暫停增長劑量，此為一般治療量。成人最高一日劑量不超過1mg/Kg。用5%葡糖糖注射液稀釋至250-500ml（不可用氯化鈉注射液，可產(chǎn)生沉淀），滴注液的藥物濃度不超過10mg/100ml，避光緩慢靜滴，每次滴注時間需16小時以上。為減少不良反映，給藥前建議給予地塞米松2-5mg，靜滴過程中或靜滴后需要嚴(yán)密檢測不良反映。9.

安浮特克：粉劑藥品以無菌注射用水稀釋（50mg/10ml），然后用5%葡糖糖注射液稀釋至250-500ml（不可用氯化鈉注射液，可產(chǎn)生沉淀）,

避光緩慢靜滴，每次滴注時間需16小時以上。藥液稀釋后須存于2-8℃，并于24小時內(nèi)使用，嚴(yán)禁冷凍。溶好的溶液不能與生理鹽水或電解質(zhì)混合，因此不要用過濾器，并且預(yù)先要用5%葡萄糖沖洗輸液管。建議輸注時避光。10.科賽斯：溶解粉末狀藥物時，將儲存于冰箱中的本品藥瓶置于室溫下，在無菌條件下加入10.5ml無菌注射用水。配制成供病人輸注用溶液的稀釋劑為：生理鹽水或乳酸林格氏液70mg/250ml，如需要每日劑量為50mg或35mg?？蓪⑤斪⒁旱娜莘e減少到100ml。輸注液須在大約1小時內(nèi)經(jīng)靜脈緩慢地輸注。本品瓶裝凍干粉末應(yīng)儲存于2至8℃。11.威凡：靜脈滴注前先以注射用水稀釋成10mg/ml，再以生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋成2-5mg/ml。靜脈滴注速度不超過3mg/kg/hr，稀釋后每瓶滴注時間須1-2小時以上。***對于腎功能不全的患者均須根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量，具體方案參照所需用藥品的說明書。CRRT時常用藥物劑量的調(diào)整正在接受CRRT支持治療的危重癥患者的藥代動力學(xué)非常復(fù)雜，很多參數(shù)會影響抗菌藥物的清除，重要涉及藥物理化性質(zhì)因素、患者因素和機械因素。藥物因素重要涉及：①藥物的蛋白結(jié)合率，蛋白結(jié)合率越高，藥物越容易與血清蛋白結(jié)合，越不容易透過CRRT清除，而蛋白結(jié)合率越低，游離藥物濃度越高，越容易清除；②藥物的分布容積，分布容積越大，藥物與組織結(jié)合能力越大，越難以被清除。患者因素重要和藥物的理化性質(zhì)相關(guān)，如低蛋白血癥時，血清蛋白水平下降，藥物結(jié)合能力下降，也許出現(xiàn)游離藥物比例增長，藥物容易經(jīng)CRRT清除；感染中毒癥（Sepsis）時，藥物通透性增長，客觀上增長了藥物的組織結(jié)合能力、增長了藥物分布容積，藥物不容易清除。機械因素涉及：①CRRT時血液和置換液流量，流量越大，濾器跨膜壓越大，藥物清除效率越高；②濾器膜孔徑的大小，孔徑越大，藥物清除效率越高，與傳統(tǒng)濾器相比，現(xiàn)在生物合成膜濾器的孔徑更大，可以更快地清除、更大分子量的藥物。綜合考慮上述因素，結(jié)合文獻，現(xiàn)將常規(guī)CRRT條件下（CVVH），常用抗菌藥物的劑量調(diào)整建議列表如下，供參考。需要指出的是，CRRT是抗菌藥物的藥代動力學(xué)非常復(fù)雜，影響因素眾多，條件允許，監(jiān)測血藥濃度將更有助于藥物的規(guī)范、有效的應(yīng)用。ICU常用泵入藥物第六章ICU常見疾病診治常規(guī)術(shù)后（麻醉恢復(fù)）患者解決常規(guī)

1.

術(shù)后患者返ICU接受程序(1)如有氣管插管，接ICU呼吸機，建議模式SIMV+PS，建議參數(shù)FiO240%，PEEP3-5cmH2O，f12次/分，Vt7-8ml/kg，PS10-12cmH2O(2)監(jiān)測生命體征(3)與麻醉科及外科醫(yī)生交接病人術(shù)前、術(shù)中及引流管情況。2.

術(shù)后患者開醫(yī)囑注意事項(1)原則上術(shù)中平穩(wěn)的，液體總量1000-2023ml左右，術(shù)后當(dāng)天不給予腸外營養(yǎng)（PN）。(2)當(dāng)天急查血常規(guī)、肝腎功、DIC、心梗五項、血氣分析、床旁胸片及ECG。次日晨查血常規(guī)、腎功、血氣分析。如有冠心病高危因素，也要查心梗五項。ECG注意有無心肌缺血表現(xiàn)，胸片注意氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管位置。(3)術(shù)后抗生素使用：I類切口，使用一、二代頭孢類抗生素防止用藥，原則上嚴(yán)禁聯(lián)合用藥或使用喹諾酮類藥物作為防止用藥。不建議使用氨基糖苷類作為手術(shù)防止用藥。24h停用。Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)），胃腸道手術(shù)可使用二、三代頭孢類抗生素，防止用藥時限應(yīng)控制在48小時之內(nèi)。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手術(shù)，無并發(fā)感染者應(yīng)在術(shù)后96～120小時內(nèi)停用抗菌藥物。凡用藥時間超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說明理由。(4)術(shù)后抗凝：下肢手術(shù)患者術(shù)后24小時如無禁忌需給予低分子肝素抗凝以避免深靜脈血栓形成。3.

與外科醫(yī)生溝通：術(shù)后密切監(jiān)測引流管情況，如出現(xiàn)引流忽然增多>100ml/h或顏色新鮮或生命體征波動（心率快、血壓低），應(yīng)第一時間告知手術(shù)醫(yī)生，急查血常規(guī)，必要時手術(shù)部位超聲除外出血。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診治常規(guī)（一）定義1.

有明確誘因，新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后1周內(nèi)發(fā)病。2.

胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。3.

呼吸衰竭不能完全專心力衰竭和液體負(fù)荷過重解釋。假如臨床沒有危險因素，需要用客觀檢查（如超聲心動圖）來評價心源性肺水腫。4.

低氧血癥：根據(jù)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）確立ARDS診斷、并將其按嚴(yán)重限度分為輕度、中度和重度3種。所在地海拔超過1000米時，需對PaO2/FiO2進行校正，校正后的PaO2/FiO2＝（PaO2/FiO2）×（所在地大氣壓值/760）。輕度：200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg（PEEP≥5cmH2O）中度：100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg（PEEP≥5cmH2O）重度：

PaO2/FiO2≤100mmHg

（PEEP≥5cmH2O）（二）ARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷（三）治療常規(guī)1.

原發(fā)病的治療是ARDS患者治療基礎(chǔ)，應(yīng)盡快尋找原發(fā)病并予以徹底治療。感染是ARDS的常見因素，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并發(fā)感染，所以除非有明確的其他因素，所有患者都應(yīng)懷疑感染的也許。治療上宜選擇廣譜抗生素。條件允許，在與家屬充足溝告知情批準(zhǔn)后，應(yīng)積極進行床旁支氣管鏡、CT等檢查，協(xié)助明確病因、判斷病情。2.

糾正缺氧采用有效措施，盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機械通氣。3.

機械通氣一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進行機械通氣。輕度和部分中度ARDS患者可試用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），無效或病情加重時盡快氣管插管行有創(chuàng)機械通氣。目前，ARDS的機械通氣推薦采用肺保護性通氣策略，重要措施涉及給予合適水平的呼氣末正壓（PEEP）和小潮氣量。1.PEEP的調(diào)節(jié)應(yīng)注意：①保證足夠的血容量以代償回心血量的局限性；同時不能過量，以免加重肺水腫。②從低水平開始，先用5cmH2O，逐漸增長至合適的水平，爭取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平為8～18cmH2O。2.小潮氣量，初始設(shè)立可6ml/kg抱負(fù)體重，根據(jù)平臺壓具體調(diào)整潮氣量，通常約6～8ml/kg，旨在將吸氣平臺壓控制在30～35cmH2O以下。如患者肥胖、腹壓高、胸水或限制性胸廓畸形，平臺壓可適當(dāng)放寬。為保證小潮氣量，可允許一定限度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH7.20～7.30）。ARDS患者選擇通氣模式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，壓力控制通氣較容量控制通氣更常用。其他可選的通氣模式涉及雙相氣道正壓通氣、壓力釋放通氣等，并可聯(lián)用肺復(fù)張法（recruitmentmaneuver）、俯臥位通氣、ECMO等以進一步改善氧合。4.

液體管理在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，宜輕度負(fù)平衡。5.

其他治療糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚油和吸入一氧化氮等在ARDS中的治療價值尚不擬定。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者診治常規(guī)（一）AECOPD四階梯療法1.

誘因的解決：涉及感染、心衰、肺栓塞、氣胸、胸腔積液、水電解質(zhì)紊亂、過敏等。2.

呼吸支持：涉及普通氧療、無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣。3.

右心功能不全的解決：在控制感染及保證有效呼吸支持的前提下，右心功能往往會明顯改善。對于有明顯心功能不全的患者，可考慮使用利尿、擴血管等治療。4.

營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的解決。（二）無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）指征1.

對AECOPD患者應(yīng)用NPPV時，應(yīng)注意意識、咳痰能力、血流動力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。2.

對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜初期應(yīng)用NPPV。3.

對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。4.

對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀測的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。5.

對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。6.

對AECOPD實行NIPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護設(shè)施以及通過培訓(xùn)的醫(yī)護人員，在應(yīng)用NPPV的初期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護。7.

在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血氣，2-4小時仍無改善，則考慮改換其他治療方法。（三）AECOPD患者有創(chuàng)正壓通氣指征1.

危及生命的低氧血癥（PaO2＜50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）；2.

PaCO2進行性升高伴嚴(yán)重酸中毒（動脈血pH值≤7.20）；3.

嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；4.

嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸克制（如呼吸頻率＜8次/分）；5.

血流動力學(xué)不穩(wěn)定；6.

氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失；7.

無創(chuàng)正壓通氣治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。（四）有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的切換點把握（肺部感染控制窗“PIC窗”）AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素3-7天后，支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計數(shù)減少、X線胸片上支氣管-肺感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為“肺部感染控制窗”，出現(xiàn)PIC窗后若不及時拔管，則有也許隨插管時間延長并發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）；此時痰液引流問題已不突出，但呼吸機疲勞仍較明顯，需要高水平的通氣支持，此時撤離有創(chuàng)正壓通氣，繼之行NPPV，可改善預(yù)后。重癥哮喘患者的解決原則

1.解除支氣管痙攣：可應(yīng)用β2受體激動劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物等治療；2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，推薦劑量甲強龍80-160mg分次靜脈給藥或等量琥珀酸氫考。3.如哮喘發(fā)作誘由于感染則應(yīng)積極控制感染。4.注意并發(fā)癥及合并癥的解決：脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、氣胸、肺栓塞、心衰、腎衰等。5.呼吸支持：5.1氧療：吸氧濃度一般不超過40%，維持SpO2大于90%即可；5.2機械通氣：重度和危重哮喘急性發(fā)作通過上述藥物及吸氧治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機械通氣治療，其指征重要涉及：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg，等?？上炔捎媒?jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機械通氣，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計PaCO2開始超過患者基礎(chǔ)PaCO2值時，應(yīng)及早行氣管插管機械通氣。假如需要過高的氣道峰壓和平臺壓才干維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機相關(guān)肺損傷。初始通氣參數(shù)設(shè)立如下：肺栓塞關(guān)鍵詞：高凝呼吸困難胸痛休克初期死亡率高醫(yī)學(xué)緊急事件抗凝溶栓

rt-PA

肝素華法令

APTT常見就診因素：患者常因突發(fā)呼吸困難，咳嗽、胸痛及咯血等癥狀就診，部分患者可出現(xiàn)休克，煩躁不安、暈厥甚至猝死。【診療流程】【診療流程注釋】注1.11.

詢問病史采集①

應(yīng)詢問是否有基礎(chǔ)疾病，肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）是肺栓塞最常見的類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。②

其他少見病因可有長骨骨折致脂肪栓塞，羊水栓塞，癌栓，意外事故和減壓病導(dǎo)致空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。③

ICU患者屬于典型的高危人群，深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率為26%-32%，其中10%-30%可發(fā)生在住院的第一周，只有50%病人生前獲得對的診斷。CVC（中心靜脈置管）-相關(guān)血栓形成發(fā)生率為35%-67%,可發(fā)生在插管的第一天。ICU患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率高,但是VTE的診斷率低。2.

癥狀呼吸困難及氣促最常見，胸痛（深呼吸或咳嗽時加重），咯血，煩躁不安驚恐甚至瀕死感，咳嗽，暈厥，腹痛。ICU患者常見表現(xiàn)為心電監(jiān)護顯示指尖氧飽和度下降，心率加快，心輸出量猝然減少，血壓下降、CVP及右房壓增高等。負(fù)壓抽吸可見血性痰。當(dāng)嚴(yán)重低血壓時，可出現(xiàn)呼吸心跳驟停。3.

體格檢查呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸急促和呼吸頻率增快（常大于20次/分）是肺栓塞常見的體征，采用機械通氣患者常不易發(fā)現(xiàn)。發(fā)紺。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增長超過1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑。肺部聽診可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，偶可聞及肺野血管雜音。循環(huán)系統(tǒng)癥狀可見血壓變化甚至休克、心動過速等；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂，P2>A2；頸靜脈充盈或異常搏動。少數(shù)患者可伴發(fā)熱。

注1.21.

血氣分析常表現(xiàn)為低氧、低CO2血癥，多數(shù)患者有低碳酸血癥。部分患者血氣分析可正常，不能據(jù)此排除肺栓塞診斷。2.

心電圖常沒有特異性表現(xiàn)，動態(tài)觀測對診斷意義更大。最常見的改變是V1～V4導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較故意義的改變是SIQⅢTⅢ型。其他改變還涉及電軸右偏、新發(fā)的完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波和低電壓等。3.

D二聚體經(jīng)常升高，對急性PTE診斷敏感度高，特異性低。重要價值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度懷疑患者若<500μg/L也可排除，高度懷疑患者不建議此檢查。4.

胸片：該檢查特異性不高，常表現(xiàn)為肺紋理稀疏、透過度增長，肺血流分布不均。偶見的征象涉及肺浸潤或肺梗死陰影。

注1.3新發(fā)的呼吸困難或呼吸困難加重，胸痛或沒有此外明顯因素的低血壓休克暈厥伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢不對稱腫脹或疼痛者，合并有單個或多個危險因素的患者可擬診肺栓塞。

注1.4擬診肺栓塞的患者應(yīng)根據(jù)病情迅速完畢以下相關(guān)檢查以明確診斷。1.

肺螺旋CT動脈造影和磁共振肺動脈造影（MRPA）：能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動脈內(nèi)栓子，是確診方法之一。直接征象是肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影，間接征象涉及肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠(yuǎn)端血管分支減少及消失，但對亞段肺栓塞診斷有限。MRPA合用于段以上的肺動脈內(nèi)栓子診斷，特別合用于對碘造影劑過敏患者。2.

核素肺通氣、灌注掃描：典型的肺栓塞呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。3.

超聲心動圖：嚴(yán)重患者可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運動幅度減少，右心室和或右心房擴大，室間隔左移和運動異常，近端肺動脈擴張，三尖瓣反流速度加快，肺動脈高壓表現(xiàn)等，若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓或肺動脈近端血栓。4.

腦利鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)：排除基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在右心功能不全的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進行進行肺栓塞危險分層及治療策略選擇。BNP>90pg/ml或NT-proBNP>500pg/ml提醒存在明確的右心功能不全。5.

肌鈣蛋白：排除心肌梗死等基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在心肌損傷的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進行進行肺栓塞危險分層及治療策略選擇。肌鈣蛋白I>0.4ng/ml或肌鈣蛋白T>0.1ng/ml提醒存在心肌損傷。6.

肺動脈造影：是肺栓塞的診斷經(jīng)典方法，但有創(chuàng)且耗時長，目前少用。直接征象是肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴有或不伴有軌道征得血流阻斷。間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。7.

靜脈加壓超聲（CUS）：重要用于診斷DVT。單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進一步排除診斷。

注1.51.

Dutch臨床診斷評價評分表（2023年專家共識推薦）對臨床疑診肺栓塞患者進行分層，該評價表具有便捷、準(zhǔn)確的特點。

>4分為高度可疑，≤4分為低度可疑2.

對確診肺栓塞患者進行危險評估，2023年AHA肺栓塞指南根據(jù)病理生理進行危險分層：①

大面積肺栓塞(高危):大面積肺栓塞:急性肺栓塞伴有連續(xù)低血壓(收縮壓＜90mmHg連續(xù)15min以上，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動過緩(心率<40次/min伴有休克)等。②

次大面積肺栓塞(中危):急性肺栓塞不伴有全身性低血壓(收縮壓≥90mmHg)；而合并右室功能障礙或心肌損傷。右室功能障礙見下述情況之一者:(1)右室擴張，心臟超聲心動圖提醒心尖四腔面顯示右室內(nèi)徑與左室內(nèi)徑比值>0.9或右室收縮功能障礙;(2)右心室擴張，CT示右室與左室內(nèi)徑比值>0.9；(3)腦利鈉肽>90pg/ml，或N末端腦鈉肽前體>500pg/ml;(4)心電圖改變，新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低T波倒置。心肌損傷是指下述情況之一者:(1)肌鈣蛋白I>0.4ng/ml;(2)肌鈣蛋白T>0.1ng/ml。③

低危肺栓塞:排除大面積、次大面積肺栓塞，無臨床預(yù)后不良指標(biāo)者。3.

根據(jù)急性肺栓塞危險度分層制定治療策略肺栓塞死亡危險休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療

注1.6一般解決：1.

動態(tài)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣分析變化。2.

使患者安靜、保暖、吸氧;保持大便通暢，防止用力。3.

適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物緩解患者的焦急恐驚癥狀。4.

有胸痛癥狀者給予止痛，必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因。5.

為防止肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。注意：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有呼吸克制作用，推薦在建立機械通氣后使用。

注1.7呼吸循環(huán)支持治療：1.

呼吸支持：①

經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧②

嚴(yán)重呼吸衰竭者可給予無創(chuàng)機械通氣或氣管插管機械通氣（呼吸末正壓可減少靜脈回心血量，加重右心衰），避免氣管切開以免溶栓或抗凝時出現(xiàn)局部大出血。2.

循環(huán)支持：①

對出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降,但血壓正常者，可予以多巴酚丁胺和多巴胺。②

若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，連續(xù)靜脈滴注維持。③

液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500mL之內(nèi)。過多液體會加重右室擴大，減少心排出量。注1.8溶栓和抗凝治療1.

抗凝治療：高危患者溶栓后序貫抗凝治療;中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是防止致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。①

常用抗凝藥物：非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)；口服抗凝藥：華法林。②

普通肝素應(yīng)用指征：腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）;高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.5倍）。需警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥。根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案③

對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔2～3天檢查血小板計數(shù)。依諾肝素1.0mg/kg每12h一次或1.5mg/kg天天一次;亭扎肝素175U/kg天天一次。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。④

選擇性Ⅹa因子克制劑：磺達(dá)肝葵鈉無需監(jiān)測APTT，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15～20h，藥代動力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。天天皮下注射1次，使用劑量為5mg(體重<50kg)；7.5mg(體重50-100kg)；10mg(體重>100kg)。建議至少應(yīng)用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。⑤

口服抗凝藥抗凝治療：最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素或低分子肝素重疊使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r間應(yīng)因人而異，部分病例的危險因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個月，部分病例也需長期抗凝治療。2.

溶栓治療:存在心源性休克及/或連續(xù)低血壓的高危大面積肺栓塞者，無絕對禁忌癥者溶栓是一線治療。部分中危患者權(quán)衡出血獲益風(fēng)險可考慮溶栓。低危者不考慮溶栓。①
溶栓時間窗：通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。②

溶栓適應(yīng)癥：二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；不管肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者；并發(fā)休克和體動脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫癥狀(涉及呼吸頻率增長，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；有竇性心動過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。③

溶栓絕對和相對禁忌癥：絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計數(shù)低于100

×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；（16）年齡>75歲。④

溶栓藥物及溶栓方案：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時，或快速給藥方案：300萬IU靜點2小時；2023年專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:

UK20230IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA：50-100mg靜點2小時或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）。盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時療效相稱，但rt-PA可以更快發(fā)揮作用，減少初期死亡率，減輕血栓在肺動脈內(nèi)停留而導(dǎo)致的肺動脈內(nèi)皮損傷，從理論上講可以減少遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦首選rt-PA方案。⑤

溶栓注意事項:溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。備血，向家屬交待病情，簽署知情批準(zhǔn)書。使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素?zé)o特殊規(guī)定，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀測有無不良反映，如無則繼續(xù)1h泵入此外的50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動脈血氣，APTT，嚴(yán)密觀測患者的生命體征⑥
溶栓療效觀測指標(biāo)：癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升；心電圖提醒急性右室擴張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變；胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善；超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。3.

大塊肺栓塞溶栓治療策略:①

一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；②

開始靜脈輸注肝素以便達(dá)成目的APTT值至少80秒；③

控制液體的入量在500-1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰；④

小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；⑤

迅速評價患者有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于也許發(fā)生的出血風(fēng)險，建議立即進行溶栓治療；⑥

假如溶栓風(fēng)險太大，考慮安頓下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；⑦

不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，由于濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓也許導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；⑧

成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團隊，具有快速病史采集、體格檢查、實驗室檢查，迅速制定診療策略。4.

肺栓塞特例：①

妊娠肺栓塞：推薦使用低分子肝素抗凝，而不建議用維生素K拮抗劑抗凝，但妊娠結(jié)束后可使用維生素K拮抗劑；抗凝治療需連續(xù)至妊娠結(jié)束后3個月。溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應(yīng)用。溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8％左右，通常是陰道出血。注意分娩時不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法立即進行時可謹(jǐn)慎溶栓。孕婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與肺栓塞相同。②

腫瘤肺栓塞：低分子肝素治療至少3-6個月，并應(yīng)長期抗凝治療。③

右心血栓：是肺栓塞復(fù)發(fā)的高危因素，假如不治療，死亡率高達(dá)80-100%。心臟超聲可確診右心血栓存在。治療方法有溶栓治療和手術(shù)血栓清除術(shù)，兩者效果比較缺少實驗證據(jù)。單獨抗凝治療效果差。

注1.9

手術(shù)或介入治療只限于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危肺栓塞者1.

肺動脈取栓術(shù)合用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動脈主干、重要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。肺動脈取栓術(shù)應(yīng)在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進行，當(dāng)血流動力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。2.

經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)：對于血栓栓塞于肺動脈近段的高?；颊撸?dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療無效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時局部給予小劑量溶栓劑溶栓。3.

腔靜脈濾器-適應(yīng)證：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充足抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)；廣泛、進行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)；伴嚴(yán)重肺動脈高壓或肺源性心臟??；濾器只能防止肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療。免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)SepsisandSepticShock初期液體復(fù)蘇及BUNDLE1.初期復(fù)蘇1.1推薦對感染導(dǎo)致組織低灌注（2023指南中定義為在開始輸液后仍存在低血壓者及血乳酸濃度≥4mmol/L）的患者進行規(guī)范的定量液體復(fù)蘇(protocolizedquantitativeresuscitation)。一旦擬定存在組織低灌注即開始此規(guī)范化治療。第一個6h液體復(fù)蘇目的（1C）：A.CVP8-12mmHgB.MAP≥65mmHgC.尿量≥0.5mL·kg·h-1D.上腔靜脈血氧飽和度(ScvO2)達(dá)成70%或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)達(dá)成65%。2.建議對血乳酸濃度升高、存在組織低灌注的患者評價復(fù)蘇效果的指標(biāo)為血乳酸濃度降至正常（2C）。2.嚴(yán)重膿毒血癥的液體治療2.1對嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克首選晶體液作為復(fù)蘇液體（1B）。2.2對嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克不建議使用羥乙基淀粉進行液體復(fù)蘇（1B）。2.3對嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克患者需要大量晶體液時可選用白蛋白進行液體復(fù)蘇（2C）。2.4對膿毒血癥導(dǎo)致組織低灌注、懷疑存在低血容量的患者進行初期液體沖擊應(yīng)當(dāng)至少達(dá)成30mL/kg的晶體液（一部分可等量替換為白