肝性腦病護(hù)理查房

肝性腦病護(hù)理查房————許來娣肝性腦病護(hù)理查房第1頁病例匯報定義診療依據(jù)、判別診療

病因分期健康宣傳教育、預(yù)后新進(jìn)展治療、護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)肝性腦病流程介紹肝性腦病護(hù)理查房第2頁基本資料:床號:搶2，姓名:李梅珍，性別:女，年紀(jì):40歲，門診號:05441325，民族:漢族，婚姻:離異，職業(yè):務(wù)農(nóng)，家庭住址:浙江省長興縣泗安，文化程度:初中，宗教信仰:無，入院日期:年07月11日8時30分，發(fā)病地點(diǎn):居住地，入院方式:120救護(hù)車，擬診療:肝硬化，肝性腦病。主訴:行為異常兩天伴神志不清3小時。病例肝性腦病護(hù)理查房第3頁現(xiàn)病史:患者2天前出現(xiàn)重復(fù)哭吵，訴乏力，全身不適，睡眠異常（晚上精神尤其好）（晝夜顛倒）。無畏寒發(fā)燒、咳嗽咳痰。3小時前出現(xiàn)神志不清并逐步加深，兩手握拳兩上肢屈曲，小便失禁，即呼叫救護(hù)車送入本院急診，追問病史:家眷為給患者增加營養(yǎng)，給予其攝入較多雞肉。肝性腦病護(hù)理查房第4頁入院時患者淺昏迷狀態(tài)，GCS評分9分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反存在，測生命體征:T36.9℃，P103次/分，R18次/分，BP107/65mmHg，SpO299%，兩面頰部有蜘蛛痣存在，兩手“肝掌”現(xiàn)象，四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，兩肺呼吸音正常，腹部可見手術(shù)疤痕，腹部稍隆起，腹壁及臍周可見曲張靜脈，腹部可觸及質(zhì)地較硬肝臟。入院查體肝性腦病護(hù)理查房第5頁查血常規(guī):基本正常。PT:16.5s。血?dú)夥治?PH7.552。生化:Na+128mmol/LCl﹣91mmol/LK﹢2.9mmol/LBUN8.3mmol/Lcr正常，AST357u/L總膽紅素137.5μmol/L血清白蛋白31g/L，血清球蛋白為42g/L血氨:188μmol/L。血糖:9.3mmol/L。輔助檢驗

肝性腦病護(hù)理查房第6頁輔助檢驗

影像學(xué)檢驗上腹部B超示:肝硬化頭、胸CT示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死考慮；右側(cè)胸腔少許積液，附見肝硬化征象。心肺五項CKMB:5.0ng/mlMYO:>500ng/mlTNI:正常BNP:正常DDIM:4130ng/ml肝性腦病護(hù)理查房第7頁予多功效監(jiān)護(hù)、雙腔鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量3L/min,開通靜脈通路,拉好護(hù)欄做好安全護(hù)理。9:40消化科、神經(jīng)內(nèi)科會診。醫(yī)囑予降氨護(hù)肝護(hù)腦護(hù)胃等支持治療（醫(yī)囑予NS500ml+瑞甘10g,甘露醇100ml,NS100ml+洛賽克40g,NS250ml+精氨酸40ml,NS250ml+古拉定1.8g）。16:30患者GCS評分13分,入院拒絕,予留觀,遵醫(yī)囑予吸氧,心電監(jiān)護(hù),觀察患者神志及病情改變,做好相關(guān)入觀宣傳教育及用藥宣傳教育。患者入觀治療3天后病情好轉(zhuǎn)自動出院。急診處理與治療肝性腦病護(hù)理查房第8頁既往史:肝硬化史2年，脾切除術(shù)，門奇斷流術(shù)史六個月。家庭健康史:否定家族遺傳病史。心理社會史:患者擔(dān)心疾病預(yù)后，但能主動配合治療、護(hù)理，家庭經(jīng)濟(jì)條件差，離異，育有一子，社會支持系統(tǒng)較差。肝性腦病護(hù)理查房第9頁健康感知——健康管理形態(tài):患者初漢字化程度，對疾病知識了解欠缺，但能主動配合各種治療和護(hù)理。營養(yǎng)——代謝形態(tài):患者體型中等，營養(yǎng)情況較差，昏迷不能經(jīng)口進(jìn)食。排泄形態(tài):平時患者大小便正常，當(dāng)前處于昏迷?；顒印\(yùn)動形態(tài):患者昏迷，需要幫助床上翻身。睡眠——休息形態(tài):患者平素睡眠不佳，睡眠異常（晝夜顛倒），為病人提供平靜舒適環(huán)境。自我感知——自我感覺形態(tài):患者擔(dān)心疾病預(yù)后。日常生活形態(tài)改變

肝性腦病護(hù)理查房第10頁有受傷危險意識障礙照料者角色擔(dān)心活動無耐力營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量1237三、護(hù)理診療:5知識缺乏:缺乏肝性腦病相關(guān)知識8有感染危險

睡眠形態(tài)紊亂46肝性腦病護(hù)理查房第11頁肝性腦病:又稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引發(fā)、以代謝紊亂為基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效失調(diào)綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。一、什么是肝性腦病?肝性腦病護(hù)理查房第12頁1、肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化。2、部分可由改進(jìn)門靜脈高壓門體分流術(shù)引發(fā)。3、少數(shù)還可由原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等引發(fā)。4.誘因：上消化道出血，高蛋白飲食，大量排鉀利尿和放腹水，催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，便秘，感染，尿毒癥，低血糖，外科手術(shù)等。三、本病病因是什么?

肝性腦病護(hù)理查房第13頁二、本病例診療依據(jù)，需與哪些疾病判別?判別診療:精神癥狀為主者:器質(zhì)性精神病、乙醇性腦病、肝豆?fàn)詈俗冃?。嗜睡昏迷?水中毒、低血糖、高血糖相關(guān)事件、尿毒癥、腦卒中、鎮(zhèn)靜劑過量、腦部感染。診療依據(jù):嚴(yán)重肝病精神異常，昏睡后昏迷肝性腦病誘因:高蛋白飲食顯著肝功效損害和血氨增高陣發(fā)性震顫和經(jīng)典腦電圖改變肝性腦病護(hù)理查房第14頁四、當(dāng)前該病人處于肝性腦病哪一期?肝性腦病護(hù)理查房第15頁臨床分期由輕到重:前驅(qū)期（性格行為輕微改變）昏迷前期（精神錯亂行為異常）昏睡期（昏睡）昏迷期（昏迷）肝性腦病護(hù)理查房第16頁肝性腦病分期分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，動作遲緩，言語不清。+多正常二期（昏迷前期）意識錯亂，性格改變，嗜睡，舉止異常，對時間、地點(diǎn)、人物概念混亂，不能完成簡單智力動作++異常三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，病人大部分時間處于昏睡中，呼之可醒，醒時尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺。+/-顯著異常四期（昏迷期）病人喪失神志，進(jìn)入昏迷期，呼之不醒，對疼痛刺激還有反應(yīng)。淺昏迷時腱反射亢進(jìn)，肌張力增高進(jìn)入深昏迷，各種反射消失，對各種刺激無反應(yīng)，瞳孔散大，過分換氣，-顯著異常肝性腦病護(hù)理查房第17頁1、降低腸內(nèi)毒物生成和吸收①飲食：開始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。食物以碳水化合物為主，天天供給熱量5.0-6.7MJ和足量維生素。神志清楚后可逐步增加蛋白質(zhì)。②灌腸或?qū)a：去除腸內(nèi)積食、積血，或其它含氮物，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服33%硫酸鎂導(dǎo)瀉，也可口服乳果糖或乳梨醇，從小劑量開始，以調(diào)整到天天排便2-3次。③抑制腸道細(xì)菌生長：口服新霉素或甲硝唑，也可選服利福昔明。2、促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝和去除①降氨藥品：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（瑞甘）；谷氨酸鉀和谷氨酸鈉；精氨酸，可促進(jìn)尿素合成而降低血氨。②GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥：氟馬西尼是BZ受體拮抗劑，經(jīng)過抑制GABA/BZ受體發(fā)揮作用，對三期、四期病人含有催醒作用。③降低或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸制劑是一個以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等為主復(fù)合氨基酸，其機(jī)制是競爭性抑制，芳香族氨基酸進(jìn)入大腦降低假神經(jīng)遞質(zhì)形成。④人工肝：用活性炭、樹脂等進(jìn)行血液灌流，可去除血氨，對肝性腦病有一定療效。3、對癥治療①糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡：天天入液總量不超出2500ml，肝硬化腹水病人，普通以尿量增加1000ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入液量，以免血液稀釋，血鈉過低而加重昏迷。②保護(hù)腦細(xì)胞功效：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度。③保持呼吸道通暢：深昏迷者應(yīng)做氣管切開排痰給氧。④防治腦水腫：靜滴高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。4.其它治療①降低門體分流。②肝移植。③肝細(xì)胞移植。五、肝性腦病治療關(guān)鍵點(diǎn)有哪些?肝性腦病護(hù)理查房第18頁1.嚴(yán)密觀察病情改變:親密注意肝性腦病早期征象，監(jiān)測并統(tǒng)計改變病人生命體征及瞳孔意識障礙:與血氨升高相關(guān)，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)相關(guān)2.飲食護(hù)理：以植物蛋白為主，降低飲食中蛋白質(zhì)供給量3.加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持:對煩躁病人應(yīng)注意保護(hù)，必要時使用約束帶；撫慰病人4.去除和防止誘發(fā)原因:①防止應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥②防止快速利尿和大量放腹水③預(yù)防感染④保持大便通暢，忌用肥皂水灌腸5.用藥護(hù)理：應(yīng)用精氨酸時滴速不宜過快，不然可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等反應(yīng)。6.肝性腦病護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)有哪些？肝性腦病護(hù)理查房第19頁護(hù)理評價1、意識障礙2、有受傷危險3、有皮膚完整性受損危險4、營養(yǎng)失調(diào)5.知識缺乏正確護(hù)理辦法1、神志清醒，生命體征正常2、所采取辦法有效、安全。3、病人皮膚完好無破損，無并發(fā)癥4、合乎飲食標(biāo)準(zhǔn)病人獲取適當(dāng)營養(yǎng)5.已了解該病相關(guān)知識，焦慮減輕。肝性腦病護(hù)理查房第20頁七、怎樣做好肝性腦病患者健康宣傳教育?健康指導(dǎo):向病人和家眷介紹肝臟疾病和肝性腦病相關(guān)知識，指導(dǎo)其認(rèn)識肝性腦病各種誘發(fā)原因，并要求病人自覺防止誘發(fā)原因，如限制蛋白質(zhì)攝入，不濫用對肝臟有損害藥品，保持大便通暢，防止各種感染。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑要求劑量、使用方法服藥，了解藥品主要不良反應(yīng)，并定時隨訪復(fù)診。使病人家眷了解肝性腦病早期征象，方便病人發(fā)生肝性腦病時能及時被發(fā)覺，及時得到治療。幫助家眷給予病人精神支持和生活照料，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

飲食指導(dǎo):以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為標(biāo)準(zhǔn)切忌暴飲暴食及進(jìn)食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性腦病前期時，應(yīng)禁食高蛋白食物，應(yīng)以碳水化合物為主，如粥、面條、藕粉等。少許多餐，每日熱量不低于kcal。但應(yīng)注意禁食蛋白不易過久，隨病情改進(jìn)可給予少許豆?jié){、牛奶或肉湯、蛋類，同時要親密觀察患者神志，監(jiān)測血氨、電解質(zhì)、血?dú)獾冉Y(jié)果。肝性腦病護(hù)理查房第21頁誘因明確且易消除者預(yù)后很好。肝功效很好,門體分流術(shù)后因為進(jìn)食高蛋白而引發(fā)分流性腦病著很好。有腹水、黃疸、出血傾向提醒肝功效差,預(yù)后亦差。暴發(fā)性肝衰竭所致肝性腦病最差。八、肝性腦病患者預(yù)后怎樣?肝性腦病護(hù)理查房第22頁國外當(dāng)前應(yīng)用最廣泛肝性腦病分級標(biāo)準(zhǔn)是年美國胃腸病學(xué)會實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)委員會公布West-Haven標(biāo)準(zhǔn)”]:將肝性腦病從輕到重分為0級到4級五個等級，其中0級沒有能覺察人格或行為改變，亦無撲翼樣震顫，相當(dāng)于輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy,MHE)。年，國際肝性腦病和氮代謝學(xué)會又制訂了SONIC標(biāo)準(zhǔn)囝:將有顯著臨床表現(xiàn)肝性腦病(相當(dāng)于West-Haven標(biāo)準(zhǔn)中2—4級,以及1級中可引出撲翼樣震顫者)稱為顯性肝性腦病(overthepaticencephalopathy,OHE)；而肝硬化患者認(rèn)知障礙在以前即已開始逐步發(fā)展，雖無可識別癥狀體征，但可經(jīng)過神經(jīng)心理學(xué)和(或)神經(jīng)生理學(xué)檢測發(fā)覺異常，稱為隱性肝性腦病(coven'thepaticencephalopathy,CHE)。九、國內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展肝性腦病護(hù)理查