工傷授權(quán)委托書模板

工傷授權(quán)委托書模板合同編號：__________甲方（授權(quán)方）：乙方（被授權(quán)方）：鑒于甲方因工作原因發(fā)生工傷，需要接受治療及辦理相關(guān)工傷認(rèn)定和理賠手續(xù)，為確保甲方合法權(quán)益得到充分保障，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，就甲方授權(quán)乙方代為辦理工傷認(rèn)定、理賠等相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、授權(quán)范圍1.乙方有權(quán)代表甲方向有關(guān)部門申請工傷認(rèn)定；2.乙方有權(quán)代表甲方辦理工傷理賠手續(xù)，包括但不限于提交理賠申請、提供相關(guān)證明材料、與保險(xiǎn)公司溝通協(xié)商等；3.乙方有權(quán)代表甲方參加工傷認(rèn)定、理賠相關(guān)的聽證會、訴訟等活動；4.乙方有權(quán)代表甲方處理與工傷相關(guān)的其他事務(wù)。二、授權(quán)期限本授權(quán)自雙方簽訂之日起生效，有效期至甲方工傷認(rèn)定和理賠事宜辦理完畢之日止。三、乙方義務(wù)1.乙方應(yīng)認(rèn)真、勤勉地履行授權(quán)事項(xiàng)，確保甲方的合法權(quán)益得到充分保障；2.乙方應(yīng)妥善保管甲方的個(gè)人信息及相關(guān)材料，不得泄露給第三方；3.乙方在辦理授權(quán)事項(xiàng)過程中產(chǎn)生的費(fèi)用，包括但不限于交通、通訊、資料制作等費(fèi)用，由甲方承擔(dān)；4.乙方在授權(quán)范圍內(nèi)行事所產(chǎn)生的法律責(zé)任，由甲方承擔(dān)。四、甲方義務(wù)1.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供與工傷認(rèn)定、理賠相關(guān)的所有信息及材料；2.甲方應(yīng)配合乙方的相關(guān)工作，包括但不限于提供必要的文件、參加相關(guān)活動等；3.甲方應(yīng)承擔(dān)乙方在授權(quán)范圍內(nèi)行事所產(chǎn)生的費(fèi)用。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任；2.甲方未按約定提供相關(guān)信息及材料，導(dǎo)致乙方無法正常辦理授權(quán)事項(xiàng)的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。七、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（授權(quán)方）：乙方（被授權(quán)方）：簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方身份證明文件3.甲方工傷認(rèn)定申請表4.乙方授權(quán)委托書5.甲方工傷醫(yī)療資料6.保險(xiǎn)公司理賠申請表7.相關(guān)法律法規(guī)和政策文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未如實(shí)提供相關(guān)信息及材料，導(dǎo)致乙方無法正常辦理授權(quán)事項(xiàng)的，視為甲方違約。2.乙方未認(rèn)真、勤勉地履行授權(quán)事項(xiàng)，導(dǎo)致甲方合法權(quán)益受到損害的，視為乙方違約。3.雙方未按約定履行各自義務(wù)，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成對方損失的，視為雙方違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：因工作原因造成的身體受傷、疾病、功能障礙或其他健康損害。2.授權(quán)方：工傷事故中的受傷職工或其法定代理人。3.被授權(quán)方：受傷職工所在單位或其代理人。4.工傷認(rèn)定：有關(guān)部門根據(jù)受傷職工提供的相關(guān)材料，依法認(rèn)定工傷的過程。5.理賠：保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定，向符合條件的受傷職工支付工傷賠償金的過程。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未提供完整信息及材料。解決辦法：乙方應(yīng)提醒甲方履行提供信息的義務(wù)，如甲方仍不提供，乙方有權(quán)終止授權(quán)。2.問題：乙方未按約定履行授權(quán)事項(xiàng)。解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方立即改正，如乙方仍不改正，甲方有權(quán)解除授權(quán)。3.問題：雙方在授權(quán)范圍內(nèi)行事產(chǎn)生的費(fèi)用超出約定。解決辦法：雙方應(yīng)協(xié)商增加費(fèi)用承擔(dān)方式，如協(xié)商不成，按法院判決執(zhí)行。4.問題：發(fā)生爭議，協(xié)商不成。解決辦法：雙方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，依法解決爭議。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方因工作原因發(fā)生工傷。2.甲方需要接受治療及辦理相關(guān)工傷認(rèn)定和理賠手續(xù)。3.甲方授權(quán)乙方代為辦理工