壓力性損傷診療及護理規(guī)范

1壓力性損傷的診療及護理規(guī)范(一)壓力性損傷分期分期臨床表現(xiàn)1期壓力性損傷可能會先出現(xiàn)可反白的紅斑或感覺、溫度及硬度上的改變。皮膚顏色的改變不包括紫色或褐色的變色，這些可能意味著2期壓力性損傷部分皮層缺損并有真皮層暴露，傷口床呈現(xiàn)粉紅色或紅色，組織濕潤，可以是充滿漿液而完整或破掉的水泡。2期壓力性損傷不會看到皮下脂肪(脂肪)和深部組織，也不會有肉芽組織、腐內(nèi)及焦痂。骨盆周圍的皮膚損傷常導(dǎo)因于不良的微氣候和剪力；而發(fā)壓力性損傷不應(yīng)該被用來描述與潮濕相關(guān)的皮膚損傷，包括失禁性皮膚炎，醫(yī)療粘性相關(guān)的皮膚損傷如皮膚撕裂傷，或外傷性傷口(燒傷、擦)。3期壓力性損傷全層皮層缺損此級病灶因已呈現(xiàn)全層皮層受損狀態(tài)，在傷口中可見皮下脂肪(脂肪)和肉芽組織，且常會呈現(xiàn)卷狀邊(卷狀的傷口邊緣)。也許會出現(xiàn)腐肉和/或焦痂。組織損傷的深度也會因解剖位置不同而有所不同；脂肪組織較厚的區(qū)域會發(fā)展出較深的傷口。也許會伴隨潛行腔洞和隧道傷口。不會暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨頭。如果腐肉或焦痂覆蓋住組織缺損的范圍，則屬于無法分級的壓力性損傷。4期壓力性損傷全皮層及組織缺損全皮層及組織損傷系指傷口處裸露或直接可觸及其筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，傷口可見到腐肉和/或焦痂。經(jīng)常發(fā)生卷狀邊、潛行腔洞和/或隧道傷口之情形。深度隨解剖位置而變化。如果腐肉或焦痂覆蓋住組織缺損的范圍，則無法分級壓力性損傷全皮層及組織缺損被覆蓋因腐肉或焦痂覆蓋導(dǎo)致傷口無法確認(rèn)分級。如果清除腐肉或焦痂則會顯現(xiàn)為第3級或第4級壓力性損傷。并建議位于足跟或缺血之肢端的穩(wěn)定痂皮(干燥、附著、完整無紅斑或波動感)不應(yīng)被軟化或清除。深部組織壓力性損傷皮膚持續(xù)性呈現(xiàn)無法反白的深紅色、褐色或紫色的顏色病灶可能皮膚完整或不完整，局部存在有持續(xù)性無法反白之深紅色、褐色或紫色的皮膚變色，或是表皮分離，顯示出暗黑色的傷口床或范2血的水泡。在皮膚顏色出現(xiàn)變化前，病灶區(qū)域通常會先出現(xiàn)有疼痛及溫度的變化。膚色較深者，可能會有不同顏色的呈現(xiàn)。系源自于骨頭與肌肉接觸面之間有密集或持續(xù)性的壓力或剪力所致?？焖倩謴?fù)，不造成任何組織損傷。如果能看見壞死的皮下、肉芽、筋膜、肌肉等組織，就稱為全皮層壓力性損傷(無法分級的，第3級或第4級)。請勿使用深部組織壓力性損傷來描述非壓力所導(dǎo)(二)壓力性損傷的診療及護理護士應(yīng)做好評估，針對患者的個體情況制定恰當(dāng)有效的防護措施，并按照制定的計劃，有效改善受壓部位的微循環(huán)。使用高泡、充氣床墊、泡沫、水膠體敷料，減輕局部壓力，應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給患者翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲。黏貼的透明膜敷料如(1)小水泡(直徑小于5mm):為破潰的小水泡要減少和避免摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷(2)大水泡(直徑大于5mm):標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水泡的邊緣用注射器抽出泡內(nèi)液體或用針頭刺破水泡：再用無菌棉簽擠壓干凈水泡內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水泡內(nèi)的滲液：然后黏貼透氣不要更換薄膜敷料，按照傷口消毒標(biāo)注消毒敷料外層后在敷料的外層重復(fù)1和2的處理步驟，最后剪小塊的敷料將穿刺點封緊，直至水泡完全吸收后才將敷料3(3)真皮層損傷：①生理鹽水清洗傷口及皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。②無菌紗布拭干。③根據(jù)傷口滲液情況及基底情況可選用水膠體敷料3、第3期、4期對于這幾期的傷口主要是進行徹底的清創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機會，有(1)焦痂(黑痂皮和黃痂皮):有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷組織時，用水凝膠進行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。②紗布拭干。③在焦痂上用刀片劃上V字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除，如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的感染癥狀時，必須要進行外科切開，將4、不可分期除后，將會呈現(xiàn)3期、4期壓力性損傷。在缺血性肢體和定后跟存在的穩(wěn)定性焦痂(干燥、附著、完整、無