體格檢查胸部和肺講解專家講座

體格檢驗

北京積水潭醫(yī)院血液科陸敏秋體格檢查胸部和肺講解第1頁第三章體格檢驗胸部和肺體征

體格檢查胸部和肺講解第2頁胸部一、胸部體表標志（一）天然標志1．鎖骨上窩2．胸骨上窩3．肋骨、肋間。胸骨柄與胸骨體交界處，稍隆起，稱胸骨角。胸骨角兩旁為左、右第二肋骨，其下為第二肋間。其它肋骨肋間可依次類推。4．腋窩5．肩胛間區(qū)BEAConfidential.|3體格檢查胸部和肺講解第3頁6．脊柱首先確定第七頸椎。檢驗時囑病人低頭，檢驗者從頸椎處由上向下觸摸，開始觸到隆起椎體即為第七頸椎（注意：第七頸椎并不一定是最隆起椎體）。其它椎體可依這類推。兩側肩胛下角連線普通經(jīng)過第七胸椎（檢驗時病人須兩臂下垂，貼近胸側。兩側髂嵴連線經(jīng)過第三、四腰椎之間）。（二）人工劃線1．胸骨中線或前正中線2．鎖骨中線3．腋前線、腋中線、腋后線4．肩胛下角線5．后正中線BEAConfidential.|4體格檢查胸部和肺講解第4頁BEAConfidential.|5體格檢查胸部和肺講解第5頁一、望診（一）胸部劃分

1．骨性標志：

（1）胸骨角：標志著第二肋骨附著點，氣管分叉部，主動脈弓上緣，第四胸椎上緣。

（2）劍突：標志著第七肋骨附著點，胸、腹分界。

（3）肩胛下角：第七肋骨或第七肋間。

（4）脊突：連線為后正中線

體格檢查胸部和肺講解第6頁體格檢查胸部和肺講解第7頁（一）胸部劃分2．人為標志：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋后線、腋中線、后正中線、肩胛線左鎖骨中線：正常人心尖部位最遠不能超出左側鎖骨中線第五肋間。體格檢查胸部和肺講解第8頁體格檢查胸部和肺講解第9頁體格檢查胸部和肺講解第10頁1．靜脈怒張、靜脈星常見于縱隔腫瘤，或上腔靜脈受壓，稱上腔靜脈綜合征。2．炎癥、皮下氣腫。

（二）胸壁體格檢查胸部和肺講解第11頁門脈高壓致胸部靜脈曲張體格檢查胸部和肺講解第12頁體格檢查胸部和肺講解第13頁（三）胸廓形態(tài)：前后徑與橫徑為1：1.5。1．桶狀胸：見于慢性支氣管炎、肺氣腫1：12．扁平胸：1：2

見于佝僂病、營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病。3．佝僂病胸：雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝（赫氏溝）、漏斗胸。正常左右對稱，不對稱為胸膜、骨質(zhì)病變。體格檢查胸部和肺講解第14頁（三）胸廓形態(tài)：體格檢查胸部和肺講解第15頁體格檢查胸部和肺講解第16頁（三）胸廓形態(tài)：體格檢查胸部和肺講解第17頁體格檢查胸部和肺講解第18頁呼吸運動正常兩側對稱。呼吸形式：男為腹式呼吸多見，女為胸式呼吸。呼吸頻率：正常成人16-20次/分鐘，＞24次呼吸增快，＜12次呼吸減慢。（四）呼吸運動：體格檢查胸部和肺講解第19頁（四）呼吸運動：呼吸節(jié)律陳-施呼吸（潮式呼吸）：興奮性下降，抑制性增強，見于顱內(nèi)壓增高，中毒及危重病人。

畢式呼吸（間停呼吸）：興奮性下降，抑制性增強，見于中毒、感染、中樞系統(tǒng)疾病。

庫式呼吸：見于代謝性酸中毒。體格檢查胸部和肺講解第20頁抽咽樣呼吸：（雙吸氣呼吸、下頜呼吸）：見于呼吸衰竭晚期，頻死狀態(tài)。

體格檢查胸部和肺講解第21頁體格檢查胸部和肺講解第22頁

二、觸診胸壁呼吸動度語顫胸膜摩擦感觸診內(nèi)容體格檢查胸部和肺講解第23頁（一）胸壁有沒有壓痛、按痛：帶狀皰疹、骨折。

胸壁有沒有水腫：胸壁病變。

胸壁有沒有氣腫：“握雪”聲。胸壁彈性程度：強直性脊柱炎、老年人。（二）呼吸動度：兩側是否一致，拇指放在劍突位置。

二、觸診體格檢查胸部和肺講解第24頁*（三）語顫改變（強弱）：經(jīng)過（1）聲帶振動產(chǎn)生聲波（大?。?/p>

（2）氣管、支氣管（通暢是否）——

（3）肺泡（彈性、含氣量多少）——

（4）胸膜腔情況——

（5）胸壁厚薄——手

聲音傳輸：固體＞氣體＞液體

二、觸診與（1）～（5）相關，主要與（2）～（4）相關，更主要是（3），即肺泡彈性和含氣量。體格檢查胸部和肺講解第25頁語顫↑：肺泡含氣量降低，肺泡趨向?qū)嵶儮俜螌嵶內(nèi)绱笕~肺炎。

②擠壓性肺不張語顫↓：

①肺泡內(nèi)含氣量過多（肺氣腫）；②支氣管阻塞（阻塞性肺不張）；③大量胸腔積液或氣胸；④肺泡彈性減弱。⑤胸膜高度增厚粘連，胸壁皮下氣腫。（三）語顫改變體格檢查胸部和肺講解第26頁正常兩層胸膜光滑、潤澤，在呼吸時不產(chǎn)生任何附加音，當有胸膜炎、癌瘤、尿毒癥、脫水，引發(fā)胸膜失去光滑潤澤，同時有纖維素滲出，隨呼吸過程，兩層胸膜產(chǎn)生摩擦音（摩擦感）。腋前線、腋后線、下胸廓最敏感，與呼吸強度相關。（四）胸膜摩擦感：體格檢查胸部和肺講解第27頁叩診音肺界肺底活動度

三、叩診：叩診內(nèi)容體格檢查胸部和肺講解第28頁叩診聲調(diào)取決于（1）胸腔內(nèi)容（肺、心、液、氣狀態(tài)）（2）肺泡含氣量多少（3）周圍器官影響（4）胸壁厚?。ㄅ秩瞬粶蚀_）

三、叩診：體格檢查胸部和肺講解第29頁（一）正常有肺部叩診音：

1．清音：正常肺泡叩診音。

2．濁音（清+實）（相對濁音）：左側——心、肺，右側——肝肺交界3．實音（實質(zhì)器官）（濁音）：縱隔、心臟（不被肺蓋部分）4．鼓音：（胃泡區(qū)）。三、叩診：左側相對濁音界代表真正心臟大小，而真正實音區(qū)不代表真正心臟大小。體格檢查胸部和肺講解第30頁前面體格檢查胸部和肺講解第31頁5．肺下界：

正常鎖骨中線第6肋或肋間，腋中線第8肋（間），肩胛下第10肋（間）6．肺底活動度：正常6-8cm，＜4cm肺底移動度下降，見于肺氣腫、膈肌麻痹。體格檢查胸部和肺講解第32頁肺下界

inferior

Infer.(6th)(8th)體格檢查胸部和肺講解第33頁(10th)體格檢查胸部和肺講解第34頁肺下界移動度體格檢查胸部和肺講解第35頁（二）病理性叩診音

1．非生理性濁音、實音、鼓音區(qū)都是病理性。如胸膜炎、氣胸、肺炎。

2．過清音是病理性（清+鼓）。肺泡彈性下降，含氣量增多，見于肺氣腫。

體格檢查胸部和肺講解第36頁肺炎實變體格檢查胸部和肺講解第37頁肺氣腫體格檢查胸部和肺講解第38頁四、聽診（一）正常呼吸音：氣流經(jīng)過呼吸道和肺泡時引發(fā)渦流或振動傳向胸壁被聽之。

1．正常肺泡呼吸音

2．支氣管呼吸音（管狀音）

3．支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）體格檢查胸部和肺講解第39頁（一）正常呼吸音：1．正常肺泡呼吸音：氣體流經(jīng)肺泡時，因為肺泡膨脹和縮合而發(fā)出聲音。特點：吸氣期較長、強，呼氣期短、弱，發(fā)出“夫”音，普通和呼吸深度、肺泡彈性好壞相關。2．支氣管呼吸音（管狀音）：吸氣期較短、弱，呼氣期較長、強，發(fā)出“哈”音，正常人僅在喉頭附近，1-2胸椎兩旁可聽到，其它部位不應聽到管狀音，若聽到則說明肺含氣量顯著下降，肺實變，見于肺炎、大空洞、擠壓性肺不張。較體格檢查胸部和肺講解第40頁

3．支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）：聲音較肺泡呼吸音高一點，普通在右肺鎖骨下區(qū)、肩胛肩區(qū)可聽到，其它部位不應聽到。若聽到則說明肺泡含氣量有所下降，肺組織傾向于實變。（一）正常呼吸音：體格檢查胸部和肺講解第41頁（二）異常呼吸音：1．不對稱肺泡呼吸音增強、減弱或時相延長。2．斷續(xù)性呼吸音（齒輪樣呼吸音）：見于小氣道不完全阻塞、肌肉震顫、驚慌等。3．不應聽到部位聽到管狀音、支氣管肺泡呼吸音。4．呼吸音增粗：見于支氣管粘膜有輕度炎癥和腫脹、氣流不夠通暢。如上呼吸道感染、肺炎等。

體格檢查胸部和肺講解第42頁

四、聽診（三）羅音：伴隨呼吸音而出現(xiàn)一個附加音。1．干性羅音（干鳴）機理：因為中小支氣管痙攣、支氣管粘膜水腫、或中小支氣管內(nèi)有粘稠分泌物、或腫瘤壓迫引發(fā)支氣管狹窄，當氣流經(jīng)過時產(chǎn)生渦流（如支氣管炎、哮喘）。特點：（1）依據(jù)氣管大小不一樣分為大干鳴（鼾聲、痰聲）、中干鳴、小干鳴（笛聲、哨聲、飛箭音）。（2）以呼氣期出現(xiàn)為主。（3）易變性。（4）兩肺散在分布。哮鳴音：不足干鳴，內(nèi)膜結核、肺癌。

體格檢查胸部和肺講解第43頁干性羅音機理體格檢查胸部和肺講解第44頁

四、聽診2．濕性羅音（濕鳴）機理：氣管、支氣管內(nèi)有稀薄分泌物，當吸氣時被氣流沖斷所產(chǎn)生（炎癥、心衰）。特點：（1）依氣管大小不一樣，分為大、中、小水泡音。（2）吸氣期出現(xiàn)（顯著）。（3）不易變。（4）普通普遍散在，也可局部存在，兩肺都有為左心衰。（四）捻發(fā)音：正常老人、嬰幼兒在醒后可出現(xiàn)，另外正常人不能出現(xiàn)捻發(fā)音，有捻發(fā)音時肺泡內(nèi)滲出增多（肺淤血、心衰或炎癥早期），吸氣末期肺泡開合所產(chǎn)生聲音，細如捻發(fā)，非常細碎爆裂音。體格檢查胸部和肺講解第45頁coarsemediumfinecrepiti大水泡音中水泡音小水泡音捻發(fā)音體格檢查胸部和肺講解第46頁體格檢查胸部和肺講解第47頁體格檢查胸部和肺講解第48頁

四、聽診（五）胸膜摩擦音：正常人無胸膜摩擦音，當胸廓病變時，兩層胸膜變得粗糙，纖維素滲出，當呼吸時，兩層胸膜摩擦發(fā)出聲音。在腋前線、腋后線中間下胸部最清楚，吸氣、呼氣兩期都有，見于胸膜炎、風濕、胸膜感染、尿毒癥胸膜炎、癌癥胸膜炎等。體格檢查胸部和肺講解第49頁五、呼吸系統(tǒng)一些疾病癥狀體格檢查胸部和肺講解第50頁（一）大葉性肺炎：

是肺呈大葉分布炎性病變。其病原菌為肺炎雙球菌。1．主要癥狀：

（1）突然發(fā)冷、發(fā)燒達39℃以上，經(jīng)典稽留熱。（2）咳嗽、胸痛、經(jīng)典者出現(xiàn)鐵銹色痰。（3）伴頭痛、肌肉酸痛，嚴重者有休克（休克性肺炎）。2．經(jīng)典體征：

視診：病人急性病容，可伴呼吸困難，甚至紫紺。約1/4病人可出現(xiàn)口唇皰疹（合并病毒感染）。觸診：病變側呼吸動度降低，病變處語顫增強。叩診：濁音，病變處聲音變濁。聽診：早期和晚期均可聽到捻發(fā)音，正常肺泡呼吸音減弱或消失，可聽到管狀呼吸音，累及胸膜可聽到胸膜摩擦音。消散期可聞及中小水泡音。體格檢查胸部和肺講解第51頁體格檢查胸部和肺講解第52頁（二）支氣管哮喘：

1．癥狀：

（1）發(fā)作性呼吸困難，喘息狀態(tài)，以呼氣困難為主。呈呼氣狀態(tài)，病人痛苦恐慌貌，甚至發(fā)紺造成躁動不安。（2）遇過敏物質(zhì)后開始發(fā)作，病人可有紫紺或呼吸衰竭出現(xiàn)。2．體征：

視診：病人呈下呼吸道呼吸困難，輔助呼吸肌參加呼吸，張口抬肩，掙扎狀。觸診：語顫普遍減弱，雙側呼吸運動減弱。叩診：呈過清音。聽診：兩肺充滿哮鳴音（包含干鳴、濕鳴音），呼氣延長。體格檢查胸部和肺講解第53頁（三）肺氣腫1．癥狀：（1）有慢性咳喘史，每年發(fā)作3個月以上，連續(xù)2年以上稱慢支炎，可引發(fā)肺氣腫。濁白色，粘稠痰?？龋Вǚ螝饽[）——腫（肺心?。?。（2）有肺氣腫時出現(xiàn)呼吸困難，感染時呼吸困難加重。2．體征：視診：桶狀胸，呼吸運動下降，嚴重時發(fā)紺。觸診：語顫普遍減弱及呼吸運動減弱。叩診：過清音，心濁音界縮小，肝臟濁音界下降。聽診：兩側肺泡呼吸音減弱，常可伴干鳴音或哮鳴音，有感染時出現(xiàn)中小水泡音。體格檢查胸部和肺講解第54頁體格檢查胸部和肺講解第55頁（四）氣胸：氣胸：胸膜腔內(nèi)積有氣體。1．癥狀：（1）突然胸痛，進行性呼吸困難。（2）依據(jù)氣胸類型，張力性氣胸屬于重癥急診，可引發(fā)死亡。2．體征：視診：呼吸運動病側減弱，胸廓飽滿，肋間隙變寬，心尖搏動向健側移位。觸診：病側語顫降低或消失，氣管向健側移位。叩診：鼓音。聽診：患側呼吸音下降或消失。體格檢查胸部和肺講解第56頁包裹性液氣胸體格檢查胸部和肺講解第57頁體格檢查胸部和肺講解第58頁（五）胸腔積液：除叩診呈實音外，體征幾乎與氣胸同。

體格檢查胸部和肺講解第59頁體格檢查胸部和肺講解第60頁思索題1．胸部體表標志（包含天然標志和人工劃線）及其意義。2．語音震顫產(chǎn)生原理和正常變異。3．正常胸部叩診音分布和變異，正常人肺下界部位以及肺底移動度參考值。4．各種呼吸音特點及其在正常人胸部分布。體格檢查胸部和肺講解第61頁體格檢驗

體溫(T)℃脈搏(P)次/分呼吸(R)次/分血壓(BP)/mmHg普通情況發(fā)育（正常、不正常），體型（勻稱、肥胖），營養(yǎng)（良好、中等、不良），面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、恐懼、平靜），（自動、被動、強迫）