子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病課件

武漢科技大學(xué)附屬武鋼醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室田麗檳子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1

第二十五章子宮內(nèi)膜異位癥和

子宮腺肌病

子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1第一節(jié)：子宮內(nèi)膜異位癥定義：子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)子宮體以外的部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）。可侵犯全身任何部位，多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢和宮骶韌帶最常見。其次是子宮等。3子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病14子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病15子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病16子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1基本概念育齡婦女最常見疾病1860年，德國病理學(xué)家VonRokitansky最先發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)多年組織學(xué)表現(xiàn)良性，但臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點(diǎn)，如：種植、侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)?？梢饛V泛、嚴(yán)重粘連等具有高度雌激素依賴性，對孕激素敏感。7子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的定義，曾產(chǎn)生過一些混淆和改動。過去習(xí)慣上把一切超過子宮腔范圍的內(nèi)膜生長均稱為“子宮內(nèi)膜異位癥”。把子宮內(nèi)膜長入肌層的稱為“內(nèi)在性內(nèi)膜異位”；把子宮以外的內(nèi)膜生長，稱為外在性內(nèi)膜異位癥。隨著認(rèn)識的深化，發(fā)現(xiàn)這兩種“異位癥”雖然在組織起源上相似之處，但從發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和處理原則幾方面看，均有所不同，因此，近年來多傾向取消內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥。8子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1流行病學(xué)育齡期是高發(fā)年齡，76%在25~45歲。在婦科手術(shù)中(5%~15%)婦科常見?。?0%-25%）慢性盆腔疼痛及痛經(jīng)患者（20%-90%）不孕率（25%-35%）無癥狀者（3%-43%）9子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1好發(fā)因素少育晚育經(jīng)期長（≥7天）周期短（≤27天）近年來與剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)及宮腔操作有關(guān)。10子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1一、發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。為什么一種組織，形態(tài)上完全是良性的，卻可以離開原屬的器官，在盆腔甚至全身各個(gè)部位生長發(fā)展？50多年來對這個(gè)有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的組織發(fā)生學(xué)的問題，學(xué)者們提出的假說不下十余種，經(jīng)過時(shí)間和實(shí)踐的驗(yàn)證，主要有以下學(xué)說：11子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病11.1異位種植學(xué)說1921年Sampson首先提出，目前最公認(rèn)，又稱為經(jīng)血逆流學(xué)說。種植途徑：

1.經(jīng)血逆流（1921年Sampson）

2.淋巴擴(kuò)散(Hanba1925年提出/Javert1945年證實(shí)

3.靜脈擴(kuò)散（Sampson1925年提出/Javert1945年證實(shí)

4.醫(yī)源性擴(kuò)散

12子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1

1)先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄患者常并發(fā)內(nèi)異癥

2).如剖宮產(chǎn)切口及分娩時(shí)會陰切口出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥。

3).動物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)經(jīng)血逆流可形成典型的內(nèi)異癥

4）70%-90%婦女有經(jīng)血逆流，可發(fā)現(xiàn)有存活的內(nèi)膜細(xì)胞。支持點(diǎn)：13子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病15）發(fā)生在腹腔以外的，如胸腔，臍部及四肢等部位病變，不少學(xué)者在盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織，因而提出子宮內(nèi)膜細(xì)胞可通過淋巴和靜脈播散。14子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病11.2體腔上皮化生學(xué)說19世紀(jì)，RobertMeyer提出.依據(jù)：卵巢生發(fā)上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥和持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織無臨床支持近來基因誘導(dǎo)在動物實(shí)驗(yàn)成功。15子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病11.3誘導(dǎo)學(xué)說1955年，Levander和Nomann提出。未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)形成內(nèi)膜組織。體腔上皮學(xué)說延伸兔實(shí)驗(yàn)證實(shí)，人類無證據(jù)。16子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1其他學(xué)說遺傳因素免疫因素、炎癥有關(guān)其他因素17子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1二、病理主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，這種異位的內(nèi)膜沒有一個(gè)自然引流的通路，因此在局部形成一個(gè)內(nèi)容為經(jīng)血的大小不等紫褐色斑點(diǎn)和囊性腫物。18子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1大體觀：

19子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病120子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病121子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病122子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病123子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1除卵巢最多見之外，其次為宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段，這些部位處于盆腔后部低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜接觸機(jī)會多，也是異位癥好發(fā)部位。早期可見散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)，也可發(fā)生直腸前壁與子宮后壁粘連，甚至穿透直腸粘膜，誤診為直腸癌。異位內(nèi)膜可累及宮頸、卵管等部位。24子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1（1）卵巢：

卵巢內(nèi)異癥最多見，80%累及一側(cè)卵巢，50%累及雙側(cè)卵巢。由于異位在卵巢的內(nèi)膜反復(fù)出血，形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，內(nèi)含褐色粘稠狀液體，也稱卵巢巧克力囊腫。（2）宮骶韌帶、子宮直腸窩、子宮后壁下段位置低，是內(nèi)異癥的好發(fā)部位。紫色結(jié)節(jié)粘連子宮直腸窩封閉直腸隔25子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1（3）宮頸表面小的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)（4）輸卵管表面紫藍(lán)色斑點(diǎn)，與周圍粘連、扭曲，管腔通暢。（5）腹膜除紫色病灶外，還有白色病灶。26子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病127子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病128子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病129子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病130子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病131子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病132子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病133子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病134子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病135子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病136子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病137子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病138子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1病理：鏡檢典型表現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織（腺體+內(nèi)膜間質(zhì)）纖維素+紅細(xì)胞含鐵血黃素鏡下內(nèi)異癥肉眼正常的腹膜，鏡下可看見子宮內(nèi)膜的腺體及間質(zhì)，占10%-15%。39子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病140子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1臨床表現(xiàn)：癥狀1.痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛2.性交不適3.不孕4.月經(jīng)異常（月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，經(jīng)前點(diǎn)滴出血是異位癥患者的常見癥狀之一（約占15%）5.不孕6.其他特殊癥狀41子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1臨床表現(xiàn)：痛經(jīng)和慢性盆腔疼痛繼發(fā)性，進(jìn)行性加重首日最劇持續(xù)整個(gè)經(jīng)期下腹深部及腰骶疼痛疼痛可向會陰、肛門、大腿放射可有直腸刺激癥狀42子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1性交痛發(fā)生率30%深部疼痛見于直腸子宮陷凹及子宮后傾固定型月經(jīng)來潮前最顯著性交碰撞引起子宮收縮提升引起43子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1月經(jīng)異常原因：卵巢破壞和合并其他疾病發(fā)生率15%-30%經(jīng)量增多經(jīng)期延長經(jīng)期點(diǎn)滴出血44子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1不孕盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常盆腔微環(huán)境變化免疫功能異常卵巢功能異常（排卵障礙率17%-27%）自然流產(chǎn)率增加45子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1急腹痛病灶出血囊腫內(nèi)壓力增加微小破裂大破裂：突發(fā)劇烈疼痛、惡心、嘔吐、肛門墜脹破裂多出現(xiàn)在經(jīng)前或經(jīng)期，常有性生活及碰撞、下腹擠壓等病史46子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1其他癥狀盆腔外內(nèi)異癥

-腫塊

-經(jīng)期出血、腫大、疼痛腸道內(nèi)異癥

-腹痛、腹瀉、便秘

-周期性便血

-嚴(yán)重腸梗阻

47子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病148子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1診斷病史婦科檢查輔助檢查:

腹腔鏡檢查影像檢查實(shí)驗(yàn)室檢查49子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1腹腔鏡檢查是診斷內(nèi)異癥最佳方法。因可直接看到病變，又可得到活體檢查的標(biāo)本。是對盆腔檢查和B超檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者唯一手段。可以兼并治療50子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1輔助檢查：B超：敏感性97%，特異性96%它可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、和形狀。囊壁厚且粗糙，內(nèi)可見細(xì)小的絮狀光點(diǎn)由于囊腫的回聲圖像并無特異性，故不能單純靠B超確診。51子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1輔助檢查：CT、MRI價(jià)格貴與B超相當(dāng)?？漆t(yī)院少用52子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CA125測定：卵巢癌相關(guān)抗原可升高，隨期別增加而上升。中、重度升高不能單獨(dú)作為診斷和鑒別重度有助于動態(tài)監(jiān)測復(fù)發(fā)及治療療效53子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1五、鑒別診斷1）.卵巢惡性腫瘤：腹痛、腹脹為持續(xù)性，病情發(fā)展迅速，除盆腔包塊外伴腹水，CA125明顯增高>200u/ml。腫塊囊實(shí)性或?qū)嵭?腹腔鏡或剖腹。2）.盆腔炎性包塊：有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，腹痛伴發(fā)熱，抗炎治療有效。3）子宮腺肌病:痛經(jīng),子宮增大,觸痛,可以與內(nèi)異癥并存。54子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病155子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病156子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1治療原則：參考年齡、癥狀輕重，病變部位和范圍以及對生育要求等全面考慮。根本目的：縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛。治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)57子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1治療原則：期待治療：病變癥狀輕微者藥物治療：用于疼痛明顯，有生育要求的輕度患者，無卵巢囊腫生成者手術(shù)治療：用于藥物治療不明顯，疼痛加劇，或生育功能未恢復(fù)者，較大的卵巢囊腫58子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1期待治療病變癥狀輕微者隨訪觀察59子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1藥物治療對癥治療常用甾體類抗炎藥（吲哚美辛/布洛芬），用于緩解痛經(jīng)對于病情加重?zé)o法控制的患者激素抑制治療

-造成體內(nèi)低雌激素狀態(tài)（假孕/假絕經(jīng)/藥物去勢）

-異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死

60子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1藥物抑制治療：假孕治療類似于人工閉經(jīng)的假孕治療

1.避孕藥（高效孕激素+炔雌醇復(fù)合劑）用法每日1片,連用6-12月

副作用：惡心、嘔吐、警惕有血栓風(fēng)險(xiǎn)

2.孕激素（使異位的內(nèi)膜萎縮,費(fèi)用低）甲羥孕酮30mg,qd,po，炔諾酮５mg,qd,po甲羥孕酮針150mg,im每月1次,連用6個(gè)月

副作用：惡心、輕度抑郁、體重增加及陰道點(diǎn)滴出血。61子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1藥物治療：假絕經(jīng)狀態(tài)類似絕經(jīng)期的人工低雌、孕激素情況（6月）

-促性腺激素釋放激素激動劑（GnRh-a）

長期連續(xù)服用GnRh-a，稱此療法為“藥物性卵巢切除（medicalOophorectomy）。亮丙瑞林/戈舍瑞林２８天注射１次連用３-６次副作用：潮熱、陰道干澀、性欲減退、骨質(zhì)丟失。

62子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1藥物治療：假絕經(jīng)療法達(dá)那唑（danazol）為合成的17

—乙炔睪酮衍生物，具有輕度雄激素作用。

適用于輕度或中度子宮內(nèi)膜異位癥但痛經(jīng)明顯或要求生育的患者。用量每日口服400mg，持續(xù)服藥六個(gè)月

副反應(yīng):男性化表現(xiàn)、惡心、頭疼、燥熱、乳房說縮小、性欲減退等。

63子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1藥物治療：假絕經(jīng)療法孕三烯酮有抗孕激素、雌激素、抗性腺效應(yīng)，抑制FSH、LH2.5mg,每周服2次,連續(xù)6個(gè)月（內(nèi)美通）

副作用：輕。對肝臟影響小且可逆64子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1其他藥物治療孕激素受體拮抗劑：米非司酮25-100mg,qd,po,3-6個(gè)月

-抗孕酮，抗糖皮質(zhì)激素左右

-副作用：無雌激素樣左右，胃腸道，長期使用對肝臟影響

-65子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1手術(shù)治療適應(yīng)癥：

1、疼痛

2、不孕

3、盆腔包塊（卵巢巧克力囊腫直徑大于5-6cm,特別是迫切生育者）66子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1手術(shù)治療：目的明確診斷及分期清除異位病灶分解粘連及恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)不孕緩解疼痛67子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1手術(shù)方式腹腔鏡是目前治療內(nèi)異癥的主要手段，是診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)剖腹手術(shù)適應(yīng)于粘連嚴(yán)重，病灶廣泛，巨大卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。目前認(rèn)為：腹腔鏡檢查+手術(shù)+藥物治療是治療內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)68子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1手術(shù)治療方式保留生育功能手術(shù)：保留卵巢功能手術(shù)：根治性手術(shù)：69子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1手術(shù)治療1保留生育功能手術(shù)：

1、適用年輕有生育要求婦女和藥物治療無效者

2、盡量切除病灶而保留子宮及雙側(cè)附件或一側(cè)附件

3、術(shù)后復(fù)發(fā)率４０％

4、腹腔鏡手術(shù)：妊娠率達(dá)59%，比剖腹術(shù)后妊娠率52%要高。

70子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1手術(shù)治療2保留卵巢功能手術(shù)

1、適用于年齡在45歲以下，無生育要求的重癥患者

2、切除子宮及病灶，至少保留一側(cè)或部分卵巢

3、有復(fù)發(fā)之可能。復(fù)發(fā)率５％。71子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1手術(shù)治療3根治性手術(shù)

1、適用45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者

2、子宮雙附件及盆腔內(nèi)膜異位病灶切除。72子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病173子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1手術(shù)+藥物聯(lián)合治療先藥物后手術(shù)，先手術(shù)后藥物不孕的治療：手術(shù)后１年內(nèi)妊娠率最高，術(shù)后盡早懷孕，如仍不能懷孕，可行試管嬰兒74子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1鑒于子宮內(nèi)膜異位癥的治療中有不少矛盾，制定治療方案較為困難，故在治療前最好給病人及其家屬說明內(nèi)膜異位癥的特點(diǎn)，患者的具體病情，不同處理方案的利弊以及選擇，以便病人理解配合治療，從而獲得較滿意的療效。75子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1.預(yù)防1.防止經(jīng)血逆流：對經(jīng)血潴留者及時(shí)手術(shù)治療，經(jīng)期一般不作盆腔檢查，2.避免手術(shù)操作引起的子宮內(nèi)膜異位癥：

A.剖宮取胎時(shí)保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野；

B.縫子宮防止縫針穿透子宮內(nèi)膜層；

C.關(guān)腹腔前：洗凈腹壁切口；

D.月經(jīng)來潮前禁做各種輸卵管通暢試驗(yàn)；

E.人流負(fù)壓吸引時(shí)，吸管應(yīng)緩慢拔出，防止腔內(nèi)外壓 差過大，血液及內(nèi)膜被吸入腹腔內(nèi)。

F.宮頸及陰道手術(shù)均應(yīng)在月經(jīng)干凈后3-7天進(jìn)行76子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1子宮腺肌病定義：當(dāng)子宮內(nèi)膜及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)稱為子宮腺肌病。多發(fā)生于30歲~50歲經(jīng)產(chǎn)婦。激素依賴性疾?。ù萍に卣{(diào)節(jié)）77子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1一.病因1）多次妊娠和分娩及慢性子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷,使子宮內(nèi)膜長入子宮肌層。2）高水平雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，使內(nèi)膜長入肌層。78子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1二.病理大體觀：子宮多呈均勻增大，很少超過12周妊娠大小，以后壁多見，剖面無肌瘤時(shí)所見的那種漩渦狀結(jié)構(gòu)，僅見肌壁間粗厚的纖維帶和液囊腔。少數(shù)子宮內(nèi)膜在肌層中呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似肌壁間肌瘤，稱為“子宮腺肌瘤（adenomyoma）”，周圍無包膜存在，剝出困難。鏡下：肌層有子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。因?qū)υ屑に夭幻舾?，故異位?nèi)膜常處于增生期。79子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1臨床表現(xiàn)經(jīng)量增多（40%-50%)經(jīng)期延長（大于80ml）逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)（35%無癥狀，15%-30%有痛經(jīng)表現(xiàn)）80子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1三、臨床表現(xiàn)及診斷病史臨床表現(xiàn)及體征（子宮呈均勻性增大或局限性結(jié)節(jié)，經(jīng)期壓痛明顯。）B超檢查可能在肌層中見到不規(guī)則回聲增強(qiáng)。81子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1四、治療參考病人癥狀、年齡和生育要求。痛經(jīng)者使用消炎痛對癥治療后可緩解。近絕經(jīng)期可采用保守治療，痛經(jīng)重經(jīng)保守治療無效行全子宮切除，是否保留卵巢取決于年齡和卵巢