2024版正畸書面合同書模板

編號：__________2024版正畸書面合同書模板甲方：___________________乙方：___________________簽訂日期：_____年_____月_____日

2024版正畸書面合同書模板合同目錄第一章：合同主體1.1甲方（患者）信息1.2乙方（醫(yī)療機構(gòu)）信息第二章：治療方案2.1診斷結(jié)果2.2治療計劃2.3治療周期第三章：治療費用3.1費用明細3.2支付方式3.3費用調(diào)整第四章：治療過程4.1治療步驟4.2患者配合要求4.3醫(yī)療風險提示第五章：合同期限5.1合同開始日期5.2合同結(jié)束日期5.3延期條款第六章：違約責任6.1甲方違約責任6.2乙方違約責任第七章：爭議解決7.1爭議解決方式7.2仲裁機構(gòu)第八章：隱私保護8.1患者隱私保護8.2信息使用范圍第九章：合同變更9.1變更條件9.2變更程序第十章：合同解除10.1解除條件10.2解除程序第十一章：免除責任11.1免除條件11.2免除范圍第十二章：強制性條款12.1強制性規(guī)定12.2違規(guī)后果第十三章：其他條款13.1附加服務(wù)13.2特殊說明第十四章：附件14.1治療方案詳細說明14.2費用明細表14.3合同續(xù)約申請表合同編號_________第一章：合同主體1.1甲方（患者）信息1.1.1姓名：1.1.2性別：1.1.3身份證號碼：1.1.4聯(lián)系方式：1.1.5住址：1.2乙方（醫(yī)療機構(gòu)）信息1.2.1機構(gòu)名稱：1.2.2醫(yī)療機構(gòu)許可證編號：1.2.3聯(lián)系人：1.2.4聯(lián)系電話：1.2.5醫(yī)療機構(gòu)地址：第二章：治療方案2.1診斷結(jié)果2.1.1診斷日期：2.1.2診斷結(jié)論：2.2治療計劃2.2.1治療目標：2.2.2治療方法：2.2.3治療設(shè)備：2.2.4預(yù)計治療周期：2.3治療周期2.3.1初期治療周期：2.3.2中期治療周期：2.3.3后期治療周期：第三章：治療費用3.1費用明細3.1.1檢查費用：3.1.2治療費用：3.1.3器材費用：3.1.4復診費用：3.2支付方式3.2.1支付方式一：3.2.2支付方式二：3.2.3支付方式三：3.3費用調(diào)整3.3.1費用調(diào)整條件：3.3.2費用調(diào)整程序：第四章：治療過程4.1治療步驟4.1.1第一步：4.1.2第二步：4.1.3第三步：4.1.4第四步：4.2患者配合要求4.2.1配合事項一：4.2.2配合事項二：4.2.3配合事項三：4.3醫(yī)療風險提示4.3.1風險提示一：4.3.2風險提示二：4.3.3風險提示三：第五章：合同期限5.1合同開始日期5.1.1開始日期：5.2合同結(jié)束日期5.2.1結(jié)束日期：5.3延期條款5.3.1延期條件：5.3.2延期程序：第六章：違約責任6.1甲方違約責任6.1.1違約行為一：6.1.2違約行為二：6.1.3違約責任承擔：6.2乙方違約責任6.2.1違約行為一：6.2.2違約行為二：6.2.3違約責任承擔：第七章：爭議解決7.1爭議解決方式7.1.1協(xié)商解決：7.1.2調(diào)解解決：7.1.3仲裁解決：7.1.4訴訟解決：7.2仲裁機構(gòu)7.2.1仲裁機構(gòu)名稱：7.2.2仲裁機構(gòu)地址：7.2.3仲裁程序：第八章：隱私保護8.1患者隱私保護8.1.1保護內(nèi)容：8.1.2保護期限：8.1.3保護措施：8.2信息使用范圍8.2.1使用目的：8.2.2使用范圍：8.2.3使用限制：第九章：合同變更9.1變更條件9.1.1變更事由：9.1.2變更通知：9.2變更程序9.2.1變更申請：9.2.2變更批準：第十章：合同解除10.1解除條件10.1.1解除事由：10.1.2解除通知：10.2解除程序10.2.1解除申請：10.2.2解除批準：第十一章：免除責任11.1免除條件11.1.1免除事由：11.1.2免除范圍：11.2免除通知11.2.1免除通知方式：11.2.2免除通知時限：第十二章：強制性條款12.1強制性規(guī)定12.1.1規(guī)定內(nèi)容：12.1.2違規(guī)后果：12.2違規(guī)處理12.2.1處理程序：12.2.2處理結(jié)果：第十三章：其他條款13.1附加服務(wù)13.1.1服務(wù)內(nèi)容：13.1.2服務(wù)費用：13.2特殊說明13.2.1特殊情況處理：13.2.2特殊說明事項：第十四章：附件14.1治療方案詳細說明14.1.1詳細內(nèi)容：14.2費用明細表14.2.1明細內(nèi)容：14.3合同續(xù)約申請表14.3.1續(xù)約條件：14.3.2續(xù)約程序：合同方簽字：甲方（患者）：________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________多方為主導時的，附件條款及說明一、當甲方為主導時，增加的多項條款及說明1.甲方主導的額外條款一：特殊治療要求條款內(nèi)容：甲方有權(quán)要求乙方根據(jù)其特殊情況進行個性化的治療方案設(shè)計。說明：此條款確保甲方在治療過程中能夠得到滿足其特殊需求的服務(wù)，體現(xiàn)了甲方的主導地位。2.甲方主導的額外條款二：治療進度調(diào)整條款內(nèi)容：甲方有權(quán)根據(jù)自身身體狀況和時間安排，要求乙方調(diào)整治療進度。說明：此條款保障了甲方在治療過程中的靈活性，使其能夠根據(jù)自身情況適時調(diào)整治療計劃。3.甲方主導的額外條款三：隱私保護強化條款內(nèi)容：甲方同意乙方在處理甲方個人信息時，采用更高標準的數(shù)據(jù)安全措施。說明：此條款強調(diào)了甲方對隱私保護的關(guān)注，并要求乙方采取更加嚴格的措施來確保甲方信息的安全。二、當乙方為主導時，增加的多項條款及說明1.乙方主導的額外條款一：專業(yè)建議權(quán)條款內(nèi)容：乙方有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷，對甲方的治療方案進行調(diào)整，并及時通知甲方。說明：此條款確保了乙方在治療過程中的專業(yè)權(quán)威，使其能夠根據(jù)實際情況對治療方案進行優(yōu)化。2.乙方主導的額外條款二：治療風險告知條款內(nèi)容：乙方應(yīng)向甲方詳細說明治療過程中可能出現(xiàn)的風險，并告知相應(yīng)的預(yù)防措施。說明：此條款要求乙方充分告知甲方治療風險，確保甲方能夠做出知情的決策。3.乙方主導的額外條款三：服務(wù)質(zhì)量保障條款內(nèi)容：乙方承諾提供符合行業(yè)標準和專業(yè)要求的醫(yī)療服務(wù)，確保甲方權(quán)益。說明：此條款強調(diào)了乙方的服務(wù)質(zhì)量，為甲方提供了權(quán)益保障。三、當有第三方中介時，增加的多項條款及說明1.第三方中介的額外條款一：中介責任規(guī)定條款內(nèi)容：第三方中介在合同履行過程中，應(yīng)對甲方和乙方的合法權(quán)益承擔保護責任。說明：此條款明確了第三方中介在合同中的責任，確保其能夠公正、中立地協(xié)調(diào)甲乙雙方的權(quán)益。2.第三方中介的額外條款二：信息披露義務(wù)條款內(nèi)容：第三方中介有義務(wù)向甲方和乙方披露與合同履行相關(guān)的全部信息。說明：此條款要求第三方中介保證信息的透明度，使甲乙雙方能夠充分了解合同履行過程中的各項事宜。3.第三方中介的額外條款三：爭議解決協(xié)助條款內(nèi)容：第三方中介應(yīng)協(xié)助甲方和乙方解決合同履行過程中的爭議，并提供專業(yè)建議。說明：此條款充分發(fā)揮了第三方中介的專業(yè)優(yōu)勢，為其在爭議解決過程中提供支持。附件及其他補充說明一、附件列表：1.治療方案詳細說明2.費用明細表3.合同續(xù)約申請表4.患者病歷資料5.醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)證明6.治療方法及設(shè)備說明7.隱私保護措施詳細說明8.強制性規(guī)定及相關(guān)法律文件9.第三方中介服務(wù)協(xié)議二、違約行為及認定：1.甲方違約行為未按約定時間支付費用未配合乙方進行治療提前終止合同未經(jīng)乙方同意2.乙方違約行為未按約定提供醫(yī)療服務(wù)未及時告知甲方治療進展和風險未按約定時間完成治療3.第三方中介違約行為未披露相關(guān)信息未協(xié)助解決爭議未履行中介服務(wù)協(xié)議的其他義務(wù)三、法律名詞及解釋：1.違約行為：違反合同約定的行為2.隱私保護：對患者個人信息的保護，防止未經(jīng)授權(quán)的披露和使用3.強制性規(guī)定：法律法規(guī)規(guī)定的必須遵守的條款4.第三方中介：協(xié)助甲方和乙方進行合同履行的中立機構(gòu)5.合同續(xù)約：在合同到期后，雙方同意延長合同有效期的行為四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按約定時間支付費用解決辦法：乙方應(yīng)及時提醒甲方支付，必要時可協(xié)商延期支付或采取其他措施2.問題：乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方履行合同義務(wù)，必要時可尋求法律途徑3.問題：第三方中介未披露相關(guān)信息解決辦法：甲方和乙方均有權(quán)要求第三方中介履行信息披露義務(wù)4.問題：爭議解決困難