腦卒中溶栓患者護(hù)理查房

腦卒中溶栓患者的的護(hù)理查房第一頁，共40頁。目錄目錄03討論環(huán)節(jié)02床旁查房01病例匯報(bào)第二頁，共40頁。病例匯報(bào)01第三頁，共40頁。簡要病史16床，王英，女，79歲，漢族，主管醫(yī)生賈永林。患者入院時(shí)間2018年11月23日?，F(xiàn)病史：2018年11月23日14時(shí)06分，患者以“左側(cè)肢體無力30分鐘”為代主訴，呼叫開封市急救中心。查體：患者神志清、言語流利，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，余肢體肌力正常，NIHSS評分為8分，既往史：患者既往有高血壓病史20余年，未規(guī)律服藥，五年前有腔隙性腦梗死，。診斷：CT及檢驗(yàn)設(shè)備，血常規(guī)血小板檢檢測，排除腦出血，診斷為急性缺血性腦卒中第四頁，共40頁。床旁查房02第五頁，共40頁。床旁查房第六頁，共40頁。床旁查房01030402

自理能力評估跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查DVT風(fēng)險(xiǎn)評估進(jìn)展性局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對側(cè)偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴(yán)重者引起昏迷、死亡?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失此類病人的癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，但1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。完全性起病6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷?；颊呋謴?fù)意識48小時(shí)內(nèi)初步評估并轉(zhuǎn)介：

使用有效工具，對卒中患者進(jìn)行認(rèn)知篩查。如篩查陽性，轉(zhuǎn)介給受過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步評估和管理。（Ⅳ級證據(jù)，A級推薦）第七頁，共40頁。討論環(huán)節(jié)03第八頁，共40頁。討論環(huán)節(jié)01溶栓及移動卒中環(huán)節(jié)

02院前急救護(hù)理03入院后護(hù)理第九頁，共40頁。溶栓及移動卒中環(huán)節(jié)（01）01溶栓及移動卒中環(huán)節(jié)

第十頁，共40頁。定義

急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，ALS），又稱急性腦梗死，是常見的腦卒中類型，是指由于腦的供血動脈（頸動脈和椎動脈）狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱。第十一頁，共40頁。溶栓及移動卒中環(huán)節(jié)靜脈溶栓治療是通過靜脈應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通。目前針對溶栓我們所采用的藥物主要為尿激酶和阿替普酶，其中阿替普酶（rt-PA）已經(jīng)是國際公認(rèn)的合理有效的溶栓藥物。溶栓治療第十二頁，共40頁。rt-PA溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)病時(shí)間適應(yīng)癥3h以內(nèi)1、有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)<3h3、患者或家屬簽署知情同意書3-4.5h1、有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀持續(xù)3-4.5h3、年齡≧18歲4、患者或家屬簽署知情同意書第十三頁，共40頁。rt-PA溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)1、顱內(nèi)出血（包括實(shí)質(zhì)性腦出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫）2、既往顱內(nèi)出血史3、3月內(nèi)有重大頭顱外傷史或卒中史4、顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形5、近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)6、近兩周內(nèi)有大型外科手術(shù)7、近三周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血8、活動性內(nèi)臟出血9、主動脈弓夾層10、近一周內(nèi)存在不易壓迫止血部位的動脈穿刺第十四頁，共40頁。rt-PA溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)11、血壓升高，收縮壓大于等于180mmHg或舒張壓大于等于100mmHg12、急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100109/L或其他情況。13、24h內(nèi)接受過低分子肝素治療14、口服抗凝劑且INR>1.7或PT>15S15、目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測定等）16、血糖低于2mmol/L或高于22.2mmol/L17、頭顱CT或MRI提示大面積梗死，梗死面積>1/3大腦中動脈供血區(qū)×第十五頁，共40頁。溶栓及移動卒中環(huán)節(jié)發(fā)病時(shí)間適應(yīng)癥溶栓＋=該患者滿足溶栓治療條件第十六頁，共40頁。討論環(huán)節(jié)（02）02院前急救護(hù)理

第十七頁，共40頁。院前急救護(hù)理（1）快速評估01緊急處理02監(jiān)測病情變化03

迅速建立靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持呼吸道通暢，進(jìn)行相關(guān)檢查。

密切觀察患者生命體征，尤其是血壓情況。

BP170/85mmHg，神清、言語流利，伸舌右偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，B病理征陽性，NIHSS評分為8分。第十八頁，共40頁。院前急救護(hù)理（2）院前評估及處理

采血標(biāo)本，完善血常規(guī)、凝血功能等項(xiàng)目檢查。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行心電圖、CT等檢查第十九頁，共40頁。院前急救護(hù)理（3）溶栓風(fēng)險(xiǎn)告知

向患者及家屬講解溶栓治療的獲益及高收益伴隨的高風(fēng)險(xiǎn)溶栓存在的風(fēng)險(xiǎn)包括溶栓后腦出血、顱外出血、再梗死、再灌注損傷等情況將可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)口頭并書面告知患者家屬，讓家屬對溶栓治療有充分的了解簽訂溶栓知情同意書第二十頁，共40頁。院前急救護(hù)理（4）協(xié)助患者臥床休息跟車護(hù)士和醫(yī)生均為卒中綠色通道團(tuán)隊(duì)成員，經(jīng)驗(yàn)豐富，專門負(fù)責(zé)床邊監(jiān)護(hù)，開導(dǎo)病人，指導(dǎo)其配合治療給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)床邊備好注射泵及搶救措施阿替普酶用藥總量的10%先在1分鐘內(nèi)靜脈推注，余量1h內(nèi)微量泵泵入移動卒中車上配有溶栓藥物阿替普酶第二十一頁，共40頁。討論環(huán)節(jié)（03）03入院后護(hù)理

第二十二頁，共40頁。入院后護(hù)理

評估時(shí)機(jī)和要求

1、入院后4h內(nèi)對以下情況進(jìn)行評估：體位、活動、移動和應(yīng)對，膀胱控制能力，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)水平狀況、聽力、視力以及輔助器械的使用，還有患者家庭及照顧著需求等。2、轉(zhuǎn)入病房4-24小時(shí)內(nèi)（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦），由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士對患者盡早完成吞咽障礙的篩查。（Ⅱ及證據(jù)，A級推薦）3、

患者轉(zhuǎn)入病房24h內(nèi)進(jìn)行日常生活能力評估，并做好基線資料。第二十三頁，共40頁。入院后護(hù)理05出院健康教育及隨訪04心理支持03康復(fù)護(hù)理02飲食護(hù)理01病情監(jiān)測及并發(fā)癥的觀察06護(hù)理措施

安全的護(hù)理第二十四頁，共40頁。遵醫(yī)囑至少24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦）（根據(jù)患者情況，遵醫(yī)囑進(jìn)行）持續(xù)血氧飽和度的監(jiān)測（Ⅳ級證據(jù)，A級推薦）對氧飽和度<95%的患者給予吸氧（Ⅳ級證據(jù)，A級推薦）2-3L/min。不推薦對氧飽和度≧95%的急性卒中患者常規(guī)給氧（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦）護(hù)理措施病情監(jiān)測

NIHSS再評估。神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)溶栓后由經(jīng)過NIHSS培訓(xùn)獲得資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員在使用rtPA治療后使用NIHSS再次進(jìn)行嚴(yán)重程度評估（Ⅳ級證據(jù)，A級推薦）

溶栓后24小時(shí)內(nèi)：神經(jīng)系統(tǒng)如（GlasgowComaScale）及生命體征（脈搏、呼吸、血壓）2h內(nèi)每15分鐘/次監(jiān)測血壓；接下來6h內(nèi)，每30分鐘/次監(jiān)測血壓；接著16h內(nèi)，每1h/次監(jiān)測血壓。轉(zhuǎn)入病房72小時(shí)：神經(jīng)狀態(tài)（如GlasgowComaScale）及生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫、氧飽和度、血糖）第二十五頁，共40頁。護(hù)理措施病情監(jiān)測

血糖監(jiān)測體溫管理每6小時(shí)/次監(jiān)測血糖變化確定是否需要進(jìn)行血糖管理（Ⅱ級證據(jù)，B級推薦）保持血糖水平在7.8-10mmol/L，避免低血糖發(fā)生（3.3mmol/L)至少每4小時(shí)/次監(jiān)測體溫，已確定是否發(fā)生高熱及進(jìn)行治療（Ⅱ級證據(jù)，B級推薦）體溫超過37.5℃，增加監(jiān)測頻率，降溫處理，觀察是否存在感染（如肺炎、尿路感染）（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦），并對因處理。感染所致體溫升高，應(yīng)及時(shí)給予治療，以降溫藥物和物理降溫結(jié)合的方式降低體溫。（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦）第二十六頁，共40頁。護(hù)理措施溶栓后并發(fā)癥的觀察

0203040501顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）其他出血情況血管再閉塞過敏反應(yīng)腦缺血后再灌注損傷第二十七頁，共40頁。護(hù)理措施顱內(nèi)出血的觀察及護(hù)理

患者溶栓24小時(shí)內(nèi)觀察要點(diǎn)：意識、瞳孔大小及對光反射，是否有頭暈、嘔吐或進(jìn)行性意識障礙，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓。

頭顱CT確診出血后，應(yīng)遵照腦出血護(hù)理常規(guī)護(hù)理。絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察生命體征變化，重點(diǎn)交接。12第二十八頁，共40頁。皮下出血如出現(xiàn)皮下淤青，應(yīng)盡量避免不必要操作，避免損傷皮膚，嚴(yán)密觀察淤青部位，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。鼻腔出血如出現(xiàn)鼻腔出血，應(yīng)避免挖鼻孔，用力擤鼻涕，少量出血用腎上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林紗布填塞。便血、血尿如出現(xiàn)便血、血尿等情況，應(yīng)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理牙齦出血如出現(xiàn)牙齦出血，應(yīng)避免食用過硬、過燙的實(shí)物，用冷生理鹽水漱口，出血不易止住時(shí)可局部使用腎上腺素棉球。護(hù)理措施2其他出血情況觀察及護(hù)理第二十九頁，共40頁。護(hù)理措施血管再閉塞的觀察及護(hù)理

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嚴(yán)密觀察意識、言語和肌力等神經(jīng)系統(tǒng)體征是否發(fā)生變化。

為了預(yù)防血管再閉塞，必須要定期復(fù)查凝血時(shí)間，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝功能及心肌酶等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

有無側(cè)向凝視，失語，言語障礙，有無原癥狀加重等則提示有再閉塞的可能。

嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用肝素、阿司匹林等抗凝藥物。第三十頁，共40頁。護(hù)理措施再灌注損傷的觀察及護(hù)理

2閉塞的血管經(jīng)溶栓治療再通后，會引起再灌注損傷，輕度患者多表現(xiàn)為煩躁、瞻望，中度表現(xiàn)為抽搐、狂躁等，嚴(yán)重者出現(xiàn)出血、昏迷、腦水腫和顱壓增高甚至腦疝。因此在24h內(nèi)應(yīng)密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征、癱瘓肢體功能變化。觀察患者有無顱壓增高表現(xiàn)。攝入量過大可能加重腦水腫，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，及時(shí)報(bào)醫(yī)生。第三十一頁，共40頁。護(hù)理措施過敏反應(yīng)的觀察及護(hù)理

12嚴(yán)密觀察患者有無全身瘙癢、周身紅腫、眼瞼水腫、蕁麻疹等過敏反應(yīng)，特別是致命性過敏反應(yīng)如喉頭水腫、低血壓、休克等。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。觀察過敏癥狀的變化，并遵醫(yī)囑適當(dāng)運(yùn)用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等，必要時(shí)采取相應(yīng)生命支持手段。第三十二頁，共40頁。入院后護(hù)理（2）

飲食護(hù)理

入病房4-24小時(shí)內(nèi)（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦）由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士對患者盡早進(jìn)行吞咽障礙篩查（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦）第三十三頁，共40頁。入院后護(hù)理（3）

康復(fù)護(hù)理

早期被動活動鍛煉發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)培訓(xùn)護(hù)士使用適宜設(shè)施協(xié)助活動（除非病情不穩(wěn)定），但不進(jìn)行高強(qiáng)度早期活動，指導(dǎo)患者發(fā)病3天內(nèi)開始早起活動，包括床上體位擺放，坐于床邊或站立。在經(jīng)培訓(xùn)護(hù)士指導(dǎo)下，給予患者經(jīng)?；顒拥臋C(jī)會（如離床、坐位、站位、行走）。遵照康復(fù)治療師的康復(fù)計(jì)劃，在正規(guī)訓(xùn)練時(shí)間外，鼓勵患者繼續(xù)練習(xí)康復(fù)訓(xùn)練中所學(xué)到的技能。第三十四頁，共40頁。入院后護(hù)理（4）

安全護(hù)理

1、告知病人及家屬跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素、不良后果及防護(hù)措施2、常規(guī)使用床檔，避免病人煩躁或翻身動作過大時(shí)墜床，將呼叫鈴置于病人伸手可及之處。3、能下床活動時(shí)，穿舒適的衣褲，鞋子要防滑，病室地面保持干燥。4、久未下床活動或行走不穩(wěn)，應(yīng)有人協(xié)助攙扶。5、室內(nèi)燈光應(yīng)適宜，不易過亮或過暗第三十五頁，共40頁。入院后護(hù)理（5）

心理支持

1同伴教育23敘事護(hù)理社會支持第三十六頁，共40頁。入院后護(hù)理（6）

出院健康教育及隨訪

用藥指導(dǎo)發(fā)放出院宣教手冊飲食指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)第三十七頁，共40頁。入院后護(hù)理（6）

出院健康教育及隨訪

隨訪形式電話隨訪隨