流行病學(xué)簡化筆記(12-31)下7

《流行病學(xué)》第五版筆記精華歡迎光臨我的博客/-（二）疫苗接種對象：1、重點人群，對65歲及以上的人群；慢性病患者及體弱多病人的有流感并發(fā)癥高危險性人群。2一般人群：所有希望減少患流感可能性而非接種禁忌者。3不應(yīng)接種流感疫苗的人群：對雞胚或疫苗中其他成分過敏者；有急性發(fā)熱性疾病在癥狀減輕之前暫不應(yīng)接種疫苗。（三）接種疫苗的時間選擇：（1）最佳時間選擇：在流感流行高峰前1～2個月接種流感疫苗能更有效發(fā)揮疫苗的保護(hù)作用。（2）最佳時間之外的接種：對于有流感并發(fā)癥的高危險人群，整個流行高峰季節(jié)均應(yīng)提供流感疫苗接種。（四）影響疫苗效果的因素：(1)疫苗株與流行株之間的抗原性差異：應(yīng)保證疫苗株與當(dāng)前流行株之間的抗原性基本一致。(2)抗原成分：若疫苗含有較多的抗原成分，則能從多途徑刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生全方位的有效的免疫反應(yīng)。（3）疫苗接種率的高低、流行強(qiáng)度的大小、疫苗接種與流行間隔時間等都是影響疫苗接種效果的主要因素。四、藥物預(yù)防：理想藥物應(yīng)是：①長期使用而無毒副作用；②對甲、乙、丙三型流感均有效；③效果不因病毒抗原變異而變化；④用藥者感染后不出現(xiàn)癥狀卻形成免疫。然而能滿足條件的藥物尚未發(fā)現(xiàn)。目前金剛烷胺和甲基金剛烷胺對甲型流感有一定的預(yù)防和治療作用，副作用較小，但對乙型流感無效。五、疫情爆發(fā)的控制（一）預(yù)防策略中國CDC流感預(yù)防與控制中心提出下列策略：1、采取加強(qiáng)監(jiān)測、免疫預(yù)防為主的綜合防治措施；2、加強(qiáng)全國流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè),提高工作質(zhì)量（1）充分發(fā)揮中國CDC在流感疾病控制的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)作用，狠抓網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。（2）加強(qiáng)人員技術(shù)培訓(xùn)和專業(yè)隊伍建設(shè)。（3）加強(qiáng)與WHO等國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)合作與交流。（4）制定工作規(guī)范,加強(qiáng)檢查考核,不斷提高工作質(zhì)量。（5）扎實抓好流感監(jiān)測的核心任務(wù)。3、制定國家流感疫苗免疫指導(dǎo)性方案，作好重點人群免疫（1）借鑒發(fā)達(dá)國家流感免疫實施的經(jīng)驗，以推動流感防制工作（2）用以指導(dǎo)各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)科學(xué)、有效地開展流感疫苗接種工作（3）為各地健康教育提供參考。（二）一般措施1、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告臨床醫(yī)師要時刻警惕流感流行，加強(qiáng)登記報告制度。如果醫(yī)院門診連續(xù)三天發(fā)熱病人增加，或連續(xù)發(fā)現(xiàn)癥狀典型的流感病人，或家庭內(nèi)二例以上病人的戶數(shù)增加時，都應(yīng)當(dāng)作為可疑流感流行的信號。采取急性病人鼻咽洗液分離病毒是確診流感流行的重要依據(jù)；病人確診后，應(yīng)盡快向疾病預(yù)防與控制中心（CDC）和監(jiān)測部門報告，并盡快采取隔離措施。病人在隔離期間要臥床休息，癥狀消失后可解除隔離，發(fā)生流感流行的醫(yī)院隔離室要謝絕探視病人，并保證廁所等生活條件完全與健康人分開，封閉性單位要禁止出人。病人的食具、手帕等可煮沸消毒。2、對接觸者的措施流感流行期間應(yīng)禁止集會，以減少相互接觸的機(jī)會。居室要加強(qiáng)通風(fēng)換氣，或用醋酸熏蒸。接觸者可緊急接種流感滅活疫苗或口服金剛烷胺以預(yù)防發(fā)病或減輕癥狀，一般人群最好戴口罩，口罩要求用七層紗布制成，并每日換洗。

第二十五章感染性腹瀉感染性腹瀉(infectiousdiarrhea)，也稱腹瀉病(diarrhealdisease)，是指由病原生物（包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲等）引起的，以腹瀉為主要臨床特征的一組腸道傳染??；所謂腹瀉是指每日3次或以上的稀便或水樣便。WHO根據(jù)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實際情況和治療的需要，將腹瀉劃分為三類：凡急性起病，病程在2周以內(nèi)者，稱為急性腹瀉；超過2周但未超過2個月時，稱為遷延性腹瀉；如反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間2個月以上，甚至遷延數(shù)月或數(shù)年時，則為慢性腹瀉。感染性腹瀉對人群健康的危害主要表現(xiàn)在傳播速度快、波及范圍廣、發(fā)病率高，治療不及時或不合理可致死亡。第一節(jié)病原學(xué)一、病原體的種類：三大類：細(xì)菌、病毒、寄生蟲。細(xì)菌是最早被確認(rèn)的感染性腹瀉病原體，如傷寒沙門菌(1880年)、霍亂弧菌(1883年，其中O1群和O139群霍亂弧菌是霍亂的病原菌，其他群統(tǒng)稱為非O1群霍亂弧菌)，志賀菌(1889年、通稱為痢疾桿菌，引起的疾病稱為細(xì)菌性痢疾。)、沙門菌（在沙門菌中，傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌分別引起傷寒和副傷寒，病后可獲得牢固免疫力。其他沙門菌引起一般感染性腹瀉，其中鼠傷寒沙門菌最常見）、埃希菌、彎曲菌、輪狀病毒；人類致瀉性病毒是近年來才被發(fā)現(xiàn)，種類不多。引起感染性腹瀉的寄生蟲主要是原蟲，如溶組織阿米巴、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲等。第二節(jié)流行病學(xué)特征一、傳染源：（一）病人：腹瀉病人和亞臨床病人是重要傳染源。因為病人的排泄物含有大量病原體，且排放量較大，次數(shù)頻繁，污染范圍廣。（二）病原攜帶者常見的有潛伏期攜帶者、恢復(fù)期攜帶者、慢性攜帶者和健康攜帶者。（三）受感染動物包括患病和（或）受感染的動物（包括家畜、家禽及一些野生動物）。二、傳播途徑：主要是通過糞—口—糞方式傳播。（一）經(jīng)水傳播：尤其是霍亂和傷寒、副傷寒。主要是由于：①水體極易受到傳染源糞便的污染；②一些腹瀉病原體在水體中存活的時間較長；③污染的水體很容易使水沖洗的生冷食品受到污染；④一般在流行地區(qū)和流行季節(jié)，人們多有飲食生冷習(xí)慣。因此，加強(qiáng)水源管理、搞好飲水衛(wèi)生是控制感染性腹瀉的重要措施。（二）經(jīng)食物傳播：經(jīng)食物傳播引起的感染性腹瀉多為爆發(fā)。常見的有沙門菌腸炎、痢疾等。（三）經(jīng)接觸傳播經(jīng)接觸傳播通常引起感染性腹瀉散發(fā)，被污染的手是傳播的重要因素，如痢疾。（四）經(jīng)蒼蠅等媒介生物傳播由于蒼蠅的習(xí)性，在流行季節(jié)很容易造成食物的污染而引起感染性腹瀉發(fā)生。三、人群易感性：人群對感染性腹瀉病原體普遍易感，感染后可獲得一定程度的特異性免疫力；但對于不同的病原體，人體獲得的免疫力持續(xù)時間不同，一般較短，幾個月到數(shù)年。另外，病原體毒力、菌量、機(jī)體狀態(tài)等與發(fā)病易感性有一定關(guān)系。四、流行特征：（一）地區(qū)分布：全世界分布廣泛，發(fā)展中國家比發(fā)達(dá)國家流行較為嚴(yán)重。發(fā)展中國家常為水型和食物型爆發(fā)流行，而發(fā)達(dá)國家以食物型爆發(fā)和旅游者散發(fā)多見。（二）時間分布：有明顯的季節(jié)高峰。細(xì)菌性腹瀉的發(fā)病高峰一般在夏秋季節(jié)，而輪狀病毒腹瀉主要發(fā)生在寒冷季節(jié)。（三）人群分布感染性腹瀉以嬰幼兒和青壯年發(fā)病率較高，隨著年齡的增加，發(fā)病率有所下降。對于新病原體引起的感染性腹瀉，則各年齡組發(fā)病差異不大。不同經(jīng)濟(jì)、文化、職業(yè)背景的人群之間感染性腹瀉的發(fā)病率由于感染機(jī)會、機(jī)體免疫狀態(tài)、行為特點、衛(wèi)生條件等因素而不同。（四）流行形式一般經(jīng)水和食物傳播的感染性腹瀉以爆發(fā)和流行為主。在流行季節(jié)和流行地區(qū)可以表現(xiàn)為爆發(fā)或流行，而在非流行季節(jié)和地區(qū)常表現(xiàn)為散發(fā)。五、流行因素：（一）自然因素和社會因素：氣溫、降雨、飲生水、食用未加熱的隔餐飯菜、飲用水被糞便污染和食品衛(wèi)生差、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、個人衛(wèi)生（飯前便后洗手）、人工和混合喂養(yǎng)等危險因素。（二）病原體特點與感染性腹瀉流行：病原生物方面的因素是影響感染性腹瀉流行的重要因素之一，主要表現(xiàn)在病原體變異和新病原體的出現(xiàn)。病原體變異最突出的是耐藥性、毒力和抗原特性變異等。病原生物變化目前也是引起感染性腹瀉發(fā)生和流行的重要因素。第三節(jié)防治策略與措施一、預(yù)防控制策略與措施WHO從1978年開始實施全球腹瀉病控制(CDD,controlofdiarrhealdiseases)規(guī)劃，該規(guī)劃的核心是要求世界各國有計劃地落實：感染性腹瀉家庭治療三原則；以口服補(bǔ)液鹽(ORS)為核心的口服補(bǔ)液療法(ORT)治療和ORS生產(chǎn)及供應(yīng)，以降低感染性腹瀉死亡率；通過普及7項預(yù)防措施（如母乳喂養(yǎng)、合理添加輔食、喝開水及使用清潔水、洗手、使用廁所和正確處理糞便、接種麻疹疫苗）以降低感染性腹瀉發(fā)病率。我國政府于1984年參加了WHO的全球腹瀉病控制規(guī)劃。結(jié)合我國的實際情況，目前主要采取以切斷傳播途徑為主導(dǎo)的綜合性措施，同時加強(qiáng)群體預(yù)防和個體預(yù)防相結(jié)合，醫(yī)學(xué)預(yù)防和社會預(yù)防相結(jié)合的策略。（一）切斷傳播途徑：1.“三管一滅”管理水源、管理糞便、管理飲食和消滅蒼蠅。2.個人衛(wèi)生主要是飯前便后洗手。3.改善飲食主要是提倡喝開水和使用清潔水，提高嬰兒母乳喂養(yǎng)率。（二）對傳染源的措施：1.建立防治門診各級醫(yī)院和鄉(xiāng)衛(wèi)生院都應(yīng)在感染性腹瀉流行季節(jié)（全年）設(shè)立感染性腹瀉門診。2.開展疫情監(jiān)測①人群監(jiān)測：主動對部分人群抽樣檢查或普查；②環(huán)境監(jiān)測：對有關(guān)環(huán)境，尤其是水體、水產(chǎn)品等進(jìn)行病原體監(jiān)測。3.建立健全疾病監(jiān)測系統(tǒng)和報告制度。對傳染源采取的具體措施，要求做到“五早一就”，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療和就地衛(wèi)生處理。（三）保護(hù)易感人群：1.疫苗預(yù)防2.藥物預(yù)防（四）其他防制措施：開展廣泛的衛(wèi)生宣傳教育，推廣衛(wèi)生防病知識，動員全社會參與和提高個體自我保護(hù)能力。二、治療原則感染性腹瀉治療的總原則是：預(yù)防脫水、糾正脫水、繼續(xù)進(jìn)食、合理用藥。幾種重要的感染性腹瀉《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定霍亂為甲類傳染病，傷寒、痢疾為乙類傳染病，其他感染性腹瀉列為丙類傳染病。一、霍亂（一）流行概況：霍亂(cholera)是由霍亂弧菌(O1群和O139群)引起的急性腸道傳染病，主要臨床表現(xiàn)是腹瀉（水樣便）、嘔吐，如不及時治療，患者可死于低血容量性休克、代謝性酸中毒及腎功能衰竭等?；魜y至今已發(fā)生7次世界大流行，前6次都是由古典型霍亂弧菌引起的，1961年開始的由埃爾托霍亂弧菌引起的霍亂第7次世界大流行，40多年來已波及世界五大洲的140多個國家和地區(qū)，以亞洲、非洲、拉丁美洲流行較為嚴(yán)重。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷要點霍亂最短潛伏期為3～6小時，最長為數(shù)天，一般為12～72小時，國際檢疫規(guī)定的最長潛伏期為5天。霍亂疑似病例和確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)疑似病例：具有下列項目之一可診斷為疑似病例：①有典型臨床癥狀：如劇烈腹瀉，水樣便（黃水樣、米泔樣或血水樣），伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭及肌肉痙攣（特別是腓腸?。┑氖装l(fā)病例，在病原學(xué)檢查尚未肯定之前；②霍亂流行期間有明確接觸史（如同餐、同住或護(hù)理者等），并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其他原因可查者。(2)確診病例：①有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽性；②霍亂流行期間的疫區(qū)內(nèi)，凡有霍亂典型癥狀，見（疑似病例項目之一）糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陰性，但無其他原因可查；③在流行期間的疫區(qū)內(nèi)有腹瀉癥狀，作雙份血清抗體效價測定，如血清凝集試驗呈4倍以上或殺弧菌抗體測定呈8倍以上增長者；④在疫源檢查中，首次糞便培養(yǎng)陽性前后各5天內(nèi)，有腹瀉癥狀者可診斷為輕型患者。具備②為臨床診斷；具備①或③或④為實驗確診。（三）治療要點對輕、中度脫水病人可單獨(dú)使用ORS治療，對重度脫水病人需靜脈補(bǔ)液。重癥病人在治療過程中，可加用抗生素，以減少腹瀉量、縮短腹瀉持續(xù)時間，并降低病后帶菌率；鼓勵繼續(xù)進(jìn)食。（四）防制要點1.對病人（包括亞臨床病人和帶菌者）采取“五早一就”，對首例病人要診斷準(zhǔn)確，并進(jìn)行認(rèn)真的流行病學(xué)調(diào)查。2.環(huán)境做到“三管一滅”，尤其做好水源的管理和消毒是預(yù)防霍亂的重要措施；提高個體衛(wèi)生防護(hù)水平和能力（飯前便后洗手、不飲生水等）。3.對疫點的處理要堅持“早、小、嚴(yán)、實”的精神，即時間要早，范圍要小，措施要嚴(yán)，落在實處。如果疫區(qū)面積較大、流行形勢嚴(yán)峻，可以依照有關(guān)法律法規(guī)采取應(yīng)急措施。二、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾（一）流行概況：痢疾(dysentery)是由志賀菌和溶組織內(nèi)阿米巴引起的腸道傳染病，其主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、腹痛、里急后重和粘液膿血便。痢疾在世界范圍內(nèi)引起的發(fā)病率和死亡率居感染性腹瀉之首位，其中主要是細(xì)菌性痢疾；發(fā)展中國家發(fā)病率較高，發(fā)達(dá)國家相對較低。菌痢近年來持續(xù)高發(fā)的原因可能是：痢疾感染后免疫力不持久、型間無交叉免疫；菌型多、菌株易變遷、菌株耐藥性增加；衛(wèi)生狀況不良等。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（復(fù)雜略）（三）治療要點：對細(xì)菌性痢疾一般為口服補(bǔ)液療法加抗生素治療，嚴(yán)重者可靜脈輸液。治療要及時、徹底，防止形成慢性痢疾或帶菌者。對于阿米巴痢疾要作抗阿米巴治療。（四）防制要點：對病人采取“五早一就”，隔離期限視糞檢志賀菌結(jié)果而定；對傳播途徑落實“三管一滅”，尤其要注重飲食管理和監(jiān)督、檢測；提高個體衛(wèi)生防護(hù)水平（特別是飯前便后洗手，不喝生水、不吃生冷和腐敗食物等）。三、傷寒和副傷寒（一）流行概況：傷寒(typhoidfever)和副傷寒(paratyphoidfever)分別由傷寒和甲、乙、丙型副傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病，其主要臨床表現(xiàn)是：稽留熱、傷寒面容、相對緩脈、玫瑰疹和肝脾腫大，但有輕型和非典型病人。目前世界上傷寒總的發(fā)病趨勢是下降的，但各國發(fā)病率水平很不平衡。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)傷寒的潛伏期為3～42天，平均12～14天；副傷寒潛伏期為2～15天，常見6～8天。1.疑似病例在傷寒流行地區(qū)有持續(xù)發(fā)熱1周以上者2.確診病例（復(fù)雜略）（三）治療要點：①規(guī)范使用抗生素治療；②高營養(yǎng)、易消化食物，休息；③治療要及時、徹底，防慢性、防腸出血和穿孔。（四）防制要點：對病人采取“五早一就”；對傳播途徑做到“三管一滅”，特別是改水和管水；提高人群自我防護(hù)水平（不喝生水、飯前便后洗手等）；傷寒免疫預(yù)防過去一直應(yīng)用滅活菌苗皮下接種，效果較差，副作用大。減毒口服活菌苗株有一定效果、副作用較小。四、腸出血性大腸桿菌腸炎（EHEC腸炎）（一）流行概況：1982年美國俄勒岡和密執(zhí)安州發(fā)生由快餐連鎖店食物污染造成的出血性腸炎爆發(fā)，從病人糞便中首次分離到大腸桿菌O157:H7。此后，世界各地不斷報告大腸桿菌O157:H7腸炎的小型爆發(fā)和散發(fā)，且有逐年上升趨勢。（二）診斷：臨床診斷+實驗室檢查（復(fù)雜略）（三）防治：EHEC腸炎的治療原則上與其他感染性腹瀉相似，但應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)糾正脫水和支持療法的重要性。有學(xué)者提出事先應(yīng)用抗生素為EHEC腸炎預(yù)后的危險因素，因此有必要避免使用抗生素，并采取適當(dāng)辦法中和減少毒素。對EHEC腸炎繼發(fā)的HUS除對癥治療外，尚無有效的治療方法，對于無尿者可應(yīng)用滲透析療法。防制：預(yù)防控制措施原則上同其他感染性腹瀉。主要問題與對策一、感染性腹瀉防治中的主要問題：（一）發(fā)病率高（二）診斷困難（三）病原體耐藥嚴(yán)重（四）病原體變異與新病原體。二、對策與措施：（一）加強(qiáng)健康教育，改善環(huán)境和飲食衛(wèi)生狀況（二）研制高效多價疫苗（三）建立快速診斷方法（四）加強(qiáng)病原體耐藥性研究和控制（五）建立和完善疾病監(jiān)測體系總之，感染性腹瀉是可以預(yù)防控制的：改善衛(wèi)生條件是基礎(chǔ)，提高大眾保健意識和能力是關(guān)鍵，“三管一滅”是工作重點，“五早一就”管理傳染源，口服補(bǔ)液是治療首選。第二十六章病毒性肝炎病毒性肝炎(viralhepatitis)是由肝炎病毒引起的以肝臟損害為主要特征的一組傳染性疾病。根據(jù)病原學(xué)，目前比較肯定的病毒性肝炎類型有甲型(HA)、乙型（HB）、丙型（HC）、丁型（HD）和戊型（HE）5種。除此之外，即便應(yīng)用靈敏方法檢測，仍有約3%~5%的肝炎病人不能被分型，稱為非甲~非戊型肝炎。從流行病學(xué)方面可將病毒性肝炎分為兩類：一類主要經(jīng)糞-口途徑傳播，包括甲型和戊型肝炎；另一類主要經(jīng)血液傳播，包括乙型、丙型和丁型肝炎。病毒性肝炎傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，發(fā)病率高，流行面廣。除丁型肝炎外，我國是病毒性肝炎的高流行區(qū)，其中甲、乙兩型肝炎患者所占比例最大，危害最重。我國病毒性肝炎的發(fā)病率出現(xiàn)明顯下降趨勢，但甲、乙型肝炎所占比例仍未改變。更嚴(yán)重的是，乙、丙、丁型肝炎易慢性化，且可進(jìn)一步發(fā)展成肝硬化和肝癌；在乙肝病毒攜帶者中，也有約1/4會發(fā)展為慢性肝病，全世界約60%的原發(fā)性肝癌與乙肝病毒攜帶有關(guān)。甲型肝炎甲型肝炎（hepatitisA，HA，簡稱甲肝）是一種由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性腸道傳染病。該病主要經(jīng)糞一口途徑傳播，易發(fā)生食物型和水型爆發(fā)流行,常呈季節(jié)性和周期性流行，主要感染對象為兒童，大多為隱性感染，臨床病人多具有自限性，一般不會轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。目前發(fā)達(dá)國家的HAV感染率和甲肝的發(fā)病率均很低，且呈逐漸下降趨勢；但亞洲、非洲等發(fā)展中國家仍很高；我國甲肝發(fā)病率和感染率仍居病毒性肝炎之首，病例數(shù)約占全部病毒性肝炎的30%。。一、病原體：（一）形態(tài)結(jié)構(gòu)及分子生物學(xué)特性：1974年人類首次發(fā)現(xiàn)HAV。現(xiàn)已證實HAV是一種直徑27nm~32nm的20面立體對稱球型顆粒，無包膜，有蛋白衣殼。負(fù)染后電鏡下可見病毒有實心和空心顆粒兩種形態(tài)，實心者為完整病毒，具有傳染性；空心者則無傳染性，不產(chǎn)生甲肝中和抗體。HAV屬于微小RNA病毒科嗜肝病毒屬（heparnaviruses），含有單股正鏈RNA。核苷酸序列分析發(fā)現(xiàn)，人類HAV有4個基因型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅶ型)，靈長類HAV有4個基因型(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型)，Ⅲ型為人類和靈長類所共有。盡管各型HAV之間存在不同程度的基因變異，但HAV只有1個血清型。（二）抵抗力：甲肝病毒較一般腸道病毒抵抗力強(qiáng)。對熱有較強(qiáng)的耐受力，但不能耐受冷凍干燥。對酸、堿、乙醚、氯仿等也有較強(qiáng)的耐受性，對紫外線敏感，對化學(xué)消毒劑的抵抗能力與一般的腸道病毒相似。（三）動物模型和體外培養(yǎng)：HAV可在多種細(xì)胞中生長繁殖，包括某些人、靈長類動物的原代細(xì)胞株或傳代細(xì)胞系和半傳代細(xì)胞株。自然界誘發(fā)或人工誘導(dǎo)可使HAV產(chǎn)生突變株，經(jīng)過細(xì)胞培養(yǎng)連續(xù)傳代后，可獲得合適于的減毒株，用于制備減毒活疫苗或滅活疫苗。二、傳染源：甲肝的傳染源主要是急性期病人和亞臨床感染者。HAV感染者無慢性病毒攜帶狀態(tài)。(一)急性期病人：甲肝潛伏期一般為15~50天，平均為30天。病人自感染HAV后2~4周開始隨糞便排出病毒，持續(xù)約3周，至臨床癥狀出現(xiàn)后2~3周或黃疸出現(xiàn)后1周消失。排毒高峰在潛伏期末、臨床癥狀初期及黃疸出現(xiàn)后的最初1~2天。甲肝病人臨床類型包括急性黃疸型、急性無黃疸型和重型肝炎。急性黃疸型病人的傳染性最強(qiáng)，且在傳染性最強(qiáng)的黃疸前期不易確診，故而不被隔離，是重要的傳染源。急性無黃疸型病人數(shù)量多，在流行時與黃疸型肝炎的比例為4：1~10：1，非流行時為1：1~1：3，且以兒童為主，缺乏典型癥狀，常被誤診，傳播機(jī)會大。因此，急性無黃疸型病人作為傳染源的意義最大。重癥肝炎約占全部肝炎病例的0.2%~0.4%，這類病人癥狀典型，易早期診斷和隔離，作為傳染源的意義較小。(二)亞臨床感染者：指受HAV感染后，既無臨床癥狀，亦無肝功能損害者。此類感染者也可隨糞便排出高滴度HAV。由于亞臨床感染者人數(shù)眾多，活動范圍大，不易被發(fā)現(xiàn)，其傳染性和傳染源作用易被忽視，因此，在甲肝傳播中具有重要的流行病學(xué)意義。機(jī)體感染HBV以后，通過體液免疫反應(yīng)可產(chǎn)生抗-HAVIgM和IgG。常把血清中抗-HAVIgM陽性作為急性甲肝早期診斷的指標(biāo)。將抗-HAVIgG作為HAV既往感染的指標(biāo)，它還是獲得免疫力的標(biāo)志，可防止再次感染HAV。三、傳播途徑：甲肝為腸道傳染病，主要通過糞-口途徑傳播，常見的傳播方式有以下幾種：（一）經(jīng)食物傳播1．經(jīng)受污染的食品傳播主要是水產(chǎn)品類，如蛤類、毛蚶、牡蠣等。病毒可在這些貝殼動物體內(nèi)長期生存。食用時用開水沖燙不能殺死HAV，而生吃更易發(fā)生感染。最典型的貝殼類水產(chǎn)品引起的甲肝流行是上海發(fā)生的兩起甲肝爆發(fā)大流行，第一次在1983年，發(fā)病2萬多人；第二次是1988年，病例數(shù)高達(dá)31萬多人。2．由炊事員或食品制作者作為傳染源他們可能為無癥狀感染者或處在潛伏期，由于不注意個人衛(wèi)生，使食物在采集或制作過程中被污染，引起甲肝散發(fā)流行或暴發(fā)。(二)經(jīng)水傳播多發(fā)于雨季或暴雨后，糞便沖刷造成飲用水污染，多為井水或水庫等水體，也有因自來水污染而引起甲肝流行的報道。經(jīng)水傳播的流行特點是往往突然出現(xiàn)大量病人，且病例發(fā)生多集中在一個最長與最短潛伏期內(nèi)，即在15~45天之間；發(fā)病與飲水有關(guān)，病例分布與供水范圍相符。(三)日常生活接觸傳播主要通過污染的手、玩具、床上用品、衣物等，直接或間接經(jīng)口傳入。在衛(wèi)生條件差、居住擁擠、人口密集的集體單位，如工廠、學(xué)校、托兒機(jī)構(gòu)和家庭中，日常生活接觸傳播是HAV感染的主要途徑.（四）其它途徑除糞-口途徑外，HAV偶爾也可經(jīng)腸道外途徑傳播，包括血液和血制品、性接觸傳播、由蒼蠅、蟑螂所致的昆蟲機(jī)械攜帶傳播以及母嬰傳播。通過血液傳播的高危人群主要是靜脈注射吸毒者，但因甲肝病毒血癥持續(xù)時間短，一般為7~10天，故只能在甲肝潛伏期末和發(fā)病初期才能經(jīng)此途徑傳播，因此不是甲肝的主要傳播方式。四、人群易感性：人類對HAV普遍易感，感染后可獲得持久免疫力，再次感染極為少見。新生兒可從母體獲得抗-HAV，但出生后2年內(nèi)基本消失，故嬰幼兒期甲肝的易感性最高。如果人群中抗-HCV水平低于40%時，一旦輸入甲肝傳染源并存在傳播條件，即可發(fā)生甲肝流行；當(dāng)人群抗體達(dá)到80%左右時，則可以形成免疫屏障，即使存在傳染源與傳播因素，流行也會終止。因此，大規(guī)模接種甲肝疫苗，人工提高人群甲肝免疫水平，是預(yù)防甲肝的根本措施。五、流行特征：（一）地區(qū)分布：甲肝呈廣泛的世界性分布，但各國的流行狀況差異很大，這與各國的經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生條件密切相關(guān)。西歐、北美和北歐等發(fā)達(dá)國家為低度流行地區(qū)；東歐、前蘇聯(lián)和日本等國為中度流行地區(qū)；東南亞、印度次大陸、非洲、南美洲各國和我國為高度流行地區(qū)。我國在地區(qū)分布上表現(xiàn)為北高南低，西高東低。在城鄉(xiāng)分布上，農(nóng)村高于城市。(二)周期性和季節(jié)性：不同國家和同一國家的不同地區(qū)發(fā)病率周期性升高的時間、間隔不一致。如東歐地區(qū)的間隔時間為3~4年，美國等國家約為6~7年，我國8~9年，一般認(rèn)為這與易感者的積累有關(guān)。甲肝有明顯的季節(jié)高峰。北半球各國的甲肝發(fā)病高峰多為秋冬季。甲肝的季節(jié)高峰在非流行年表現(xiàn)明顯，而在流行年則不明顯。(三)年齡、性別分布任何年齡均可感染HAV。我國抗-HAV流行率均隨年齡增長而增加，3周歲兒童感染率開始上升，至25歲接近感染高峰。隨著生活水平、衛(wèi)生條件的改善以及甲肝疫苗的普及，我國甲肝發(fā)病有向大年齡組轉(zhuǎn)移的趨勢。男女對甲肝的易感性無差別。近年來，隨著甲肝疫苗的廣泛應(yīng)用，甲肝的流行特征已發(fā)生了明顯的改變。周期性流行消失，城鄉(xiāng)差別不明顯，看不出甲肝發(fā)生的季節(jié)性高峰、職業(yè)分布差異。六、預(yù)防措施：以切斷糞-口傳播途徑為主的綜合性防治措施。（一）管理傳染源1、急性期病人管理對病人要做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報告。隔離期從發(fā)病之日起為3周。2、密切接觸者管理對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察45天，以及早發(fā)現(xiàn)新病例。（二）切斷傳播途徑廣泛開展衛(wèi)生宣教，提高個人衛(wèi)生水平，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好習(xí)慣；加強(qiáng)飲食、飲水和環(huán)境衛(wèi)生管理，做好糞便的無害化處理，嚴(yán)禁糞便及污水污染水源；餐具要消毒，加強(qiáng)生食食品尤其是貝類水產(chǎn)品的生產(chǎn)、運(yùn)輸及加工、銷售的衛(wèi)生監(jiān)督。（三）保護(hù)易感人群1、被動免疫應(yīng)用人血免疫球蛋白對急性甲肝病人的接觸者進(jìn)行被動免疫，可減少甲肝臨床病例的發(fā)生或減輕癥狀，也能阻斷甲肝傳播.2、主動免疫:（1）減毒活疫苗接種對象為學(xué)齡前及學(xué)齡兒童以及流行區(qū)的其他易感人群，接種起始年齡為1周歲以上，接種時間最好在流行季節(jié)前。優(yōu)點是價格便宜，安全性和免疫原性良好；缺點是熱穩(wěn)定性差，需要冷藏（-20℃）條件下運(yùn)輸，保存期短，現(xiàn)正在研究凍干活疫苗。（2）滅活疫苗最大的優(yōu)點是耐熱力強(qiáng)（4℃貯存，有效期為2年），抗體維持時間長。缺點是成本昂貴，不易大面積推廣。對HAV免疫生物學(xué)和分子生物學(xué)的深入研究，為研制甲肝疫苗提供了新的途徑。乙型肝炎乙型肝炎(hepatitisB，簡稱乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲喾N器官損害的傳染性疾病。乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最嚴(yán)重，在急性病毒性肝炎中，乙肝占25%左右，在慢性肝炎中，乙肝占80%~90%。乙肝病程遷延，易轉(zhuǎn)為慢性肝炎、肝硬化及肝癌。該病流行地區(qū)遍布全世界，我國是HBV感染高發(fā)區(qū)，現(xiàn)有慢性乙肝患者約3000萬例，每年急性乙肝新發(fā)病例約300萬例；HBV總感染率約57%，約7億人感染過HBV，約1.2億人攜帶HBsAg，每年約60萬新生兒成為HBsAg攜帶者。一、病原學(xué)（一）病毒形態(tài)及基因結(jié)構(gòu)：人類乙肝病毒屬嗜肝DNA病毒科，是正嗜肝DNA病毒屬的一個成員。在HBV感染的病人血液中，電鏡下可見到三種不同形態(tài)的顆粒：一是直徑約22nm的小圓球狀顆粒，在血清中最多；二是直徑約22nm，長度為50nm~500nm的管狀顆粒，是小圓球狀顆粒連接而成。這兩種顆粒為HBV的多余外殼，即HBsAg，不含病毒核酸，無感染性，但有抗原性，可剌激機(jī)體產(chǎn)生有中和病毒作用的抗體。第三種是直徑約42nm的大圓球狀顆粒，它由雙層衣殼和核心組成。外殼厚7nm，是病毒的包膜，為乙肝病毒表面抗原（HBsAg）；核心表面有一種類似殼微粒的對稱結(jié)構(gòu)，稱為核殼蛋白，是HBV的核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）；核心內(nèi)有HBVDNA和DNA多聚酶，此顆粒即為HBV，因1970年英國的Dane首先描述，故又稱Dane顆粒。HBV基因組為非閉合的雙股環(huán)狀DNA，由一條長鏈和一條短鏈絞扎而成。長鏈為正鏈，由3200個左右的核苷酸組成，短鏈為負(fù)鏈，長度為正鏈的1/2~3/4。長鏈有含4個主要的開放讀碼框架（ORF），分別命名為S、C、P和X基因區(qū)，4個基因區(qū)互有重疊現(xiàn)象。S區(qū)又稱表面抗原編碼區(qū)，由S、前S1和前S2基因組成，該區(qū)編碼病毒外殼蛋白，其中S基因編碼HBsAg，其上游的前S1和前S2區(qū)編碼前S蛋白。C區(qū)又稱核心抗原編碼區(qū)，由C區(qū)和前C區(qū)組成，C區(qū)編碼核心抗原(HBcAg)，前C區(qū)編e抗原(HBeAg)。P區(qū)又稱多聚酶編碼區(qū)，編碼DNA聚合酶(polymerase)。X區(qū)編碼X蛋白(HBxAg)，是一種通用轉(zhuǎn)錄啟動因子。（二）抗原抗體系統(tǒng)及其流行病學(xué)意義1.表面抗原抗體系統(tǒng)(HBsAg和抗-HBs)HBsAg是機(jī)體感染HBV后最先出現(xiàn)的血清學(xué)指標(biāo)。一般在血清中出現(xiàn)于感染后1~2個月，在癥狀期及轉(zhuǎn)氨酶異常期達(dá)高峰，以后逐漸下降，一般維持1~6周，但約5%~10%的成人、90%以上新生兒可超持續(xù)超過6個月，變成慢性HBsAg攜帶者。HBsAg陽性是HBV感染的一個指標(biāo)，可見于乙肝患者、無癥狀HBsAg攜帶者、部分肝硬化和肝癌患者的血清中，但它不是診斷乙肝的唯一依據(jù)，其臨床和流行病學(xué)意義應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和體征、肝功能的改變以及其它血清學(xué)標(biāo)志物才能做出結(jié)論。HBsAg除具有是共同的“a”抗原決定簇外，還有兩組相互排斥的d、y和w、r抗原決定簇，w亞型又分為w1~w4，構(gòu)成了HBsAg的8個血清亞型和5個混合型，常見的亞型有adw、adr、ayw和ayr。研究HBsAg的亞型有助于追蹤傳染源，了解亞型的地理分布，對疫苗的研制也有重要意義。世界各地HBsAg亞型分布各不相同，我國漢族以adr為主，adw次之；少數(shù)民族以ayw居多；長江以南以adw為主，長江以北以adr多見?？笻Bs是HBsAg刺激機(jī)體產(chǎn)生的一種特異性抗體，一般在感染后4~5個月出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)年甚至終生?？?HBs是乙肝唯一有效的保護(hù)性抗體，保護(hù)效果與抗體滴度成正比，它的出現(xiàn)標(biāo)志著感染恢復(fù)、病毒清除、傳染性消失和免疫力產(chǎn)生，也是考核乙肝疫苗免疫效果的指標(biāo)，可見于乙肝恢復(fù)期、HBV既往感染者和乙肝疫苗免疫后。2．核心抗原抗體系統(tǒng)（HBcAg和抗-HBc）HBcAg主要在肝細(xì)胞核內(nèi)合成，HBcAg陽性表示存在病毒顆粒，具有傳染性。外周血中的HBcAg存在于HBV的內(nèi)核，血清中無游離的HBcAg，需要將HBV經(jīng)特殊處理才能測到，實際工作中一般不檢測血清中HBcAg?？?HBc是乙肝病毒核心抗原的總抗體，無保護(hù)作用，分為抗-HBcIgM和抗-HBcIgG兩種?？?HBcIgM是HBV感染后的第一種應(yīng)答抗體，是HBV急性或近期感染的重要標(biāo)志，一般約持續(xù)6個月，以后逐漸消失，如果持續(xù)陽性，則表示體內(nèi)病毒復(fù)制活躍，易轉(zhuǎn)為慢性，因此，在慢性肝炎活動期、原發(fā)性肝癌及部分無癥狀HBsAg攜帶者血清中，也可檢測到低滴度的抗-HBcIgM?？?HBcIgM消失后，抗-HBcIgG出現(xiàn)，它可在血清中長期存在，是HBV既往感染的標(biāo)志。3.e抗原抗體系統(tǒng)（HBeAg和抗-HBe）HBeAg是HBV內(nèi)核的主要結(jié)構(gòu)蛋白，多見于HBsAg陽性者血清中，幾乎與HBsAg平行出現(xiàn)，但消失較早。HBeAg陽性時，一般血清中HBsAg滴度較高，DNA多聚酶及HBVDNA也陽性。HBeAg陽性表示感染早期，HBV在體內(nèi)復(fù)制，傳染性大。HBeAg持續(xù)陽性則提示疾病預(yù)后不良，易發(fā)展成慢性?？?HBe在HBeAg消失后出現(xiàn)，表示HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性減弱或消失，病情開始恢復(fù)。但抗-HBe可存在于部分無癥狀HBsAg攜帶者及慢性肝炎患者中，如果抗-HBe存在于慢性活動性肝炎患者中，則有可能繼續(xù)發(fā)展成肝硬化。上述三大抗原抗體系統(tǒng)已成功地應(yīng)用于流行病學(xué)研究，通常將5項HBV感染血清學(xué)標(biāo)志（HBVM）稱為“兩對半”。5項指標(biāo)的搭配可出現(xiàn)多種結(jié)果，其中常見的“大三陽”是指HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性，多表示感染早期，病毒復(fù)制活躍，血液中病毒量大，傳染性強(qiáng)。“小三陽”是指HBsAg、抗-HBs陽性，而抗-HBc可以陽性或陰性，表示病毒復(fù)制能力下降，預(yù)后較好。另外，HBV感染血清學(xué)標(biāo)志還有S(Pre-s)和前S抗體(Ab-Pre-s)、HBxAg和抗-HBx、HBVDNA、DNA聚合酶(DNAP)等。HBxAg主要分布在肝細(xì)胞漿內(nèi)，與HBV復(fù)制有關(guān)，因此，HBxAg和抗-HBx可作為HBV感染和抗病毒治療的重要預(yù)后指標(biāo)。HBVDAN存在于病毒的核心部分，為HBV感染的最直接指標(biāo)，是HBV復(fù)制的可靠標(biāo)志。HBV多聚酶是HBV復(fù)制酶，它的存在表示病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)，常用于抗HBV藥物的篩檢。（三）抵抗力：HBsAg不能單獨(dú)作為測量HBV滅活的指標(biāo)。運(yùn)用HBVDNA多聚酶、HBVDNA探針及電鏡下觀察HBV形態(tài)等多種手段，對HBV抵抗力進(jìn)行綜合研究表明，HBV對外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，30℃~32℃至少可存活6個月，-20℃可存活15年，60℃加熱1小時，98℃加熱1分鐘，乙醚或pH2~4處理6小時，均不能完全滅活。100℃干烤1小時；100℃直接煮沸2分鐘；微波（頻率2450MHz、輸出功率500W、75℃）1~3分鐘，0.5%過氧乙酸，3%漂白粉溶液，5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等處理均可滅活HBV。（四）動物模型和組織培養(yǎng)黑猩猩和長臂猿等高等靈長類動物是人類HBV的動物模型，其中以黑猩猩最敏感。但黑猩猩價昂量少，而且感染后也不一定變成慢性肝炎、肝硬化和肝癌，因此不是理想的動物模型。美洲旱獺、美洲黃鼠和鴨可感染與人類HBV類似的病毒，這些病毒均屬嗜肝DNA病毒科，常用這些動物作為乙肝動物模型，從事HBV復(fù)制、治療、預(yù)防以及慢性肝病和原發(fā)性肝癌形成機(jī)理的研究。另外，表達(dá)HBV全基因組或特定基因的轉(zhuǎn)基因動物模型，也可用于乙肝發(fā)病機(jī)理和藥物療效評價的研究。例如，采用轉(zhuǎn)基因鼠作為慢性HBV攜帶者的動物模型，可以測定乙肝DNA疫苗的免疫治療效力。在體外細(xì)胞中尚不能培養(yǎng)HBV，但HBV基因轉(zhuǎn)染人肝癌細(xì)胞(HepG2)能持續(xù)分泌各種乙肝抗原和Dane病毒顆粒，可用于抗HBV藥物療效的評估。二、傳染源：乙肝的傳染源主要是乙肝病人和HBsAg攜帶者，其中以慢性乙肝病人和HBsAg攜帶者最為重要。（一）病人：乙肝病人的潛伏期一般為50~150天，平均為60~90天，最短的在感染后2周血清中即可出現(xiàn)HBsAg，最長的可長達(dá)9個月，稱長潛伏期肝炎。潛伏期的長短取決于病毒感染數(shù)量、感染途徑及機(jī)體狀態(tài)，經(jīng)血感染的潛伏期較短。HBV感染后可表現(xiàn)為臨床型和無癥狀感染，臨床型包括急性黃疸型、急性無黃疸型和慢性乙肝。一般認(rèn)為，當(dāng)血液中病毒顆粒濃度達(dá)到103~104/ml時即可引起傳染。在急性感染時，由于血中HBV濃度最高，可達(dá)109/ml，所以急性期病人是危險的傳染源。因為無黃疸型肝炎在流行區(qū)所占的比例遠(yuǎn)高于黃疸型，可達(dá)100：1，且經(jīng)常被誤診和忽視，故它是比黃疸型更重要的傳染源。慢性乙肝病人因反復(fù)發(fā)作，排毒時間較長，也是重要傳染源。急性感染后是否轉(zhuǎn)變成慢性感染，除與感染途徑和感染劑量有關(guān)外，主要與被感染者的年齡、機(jī)體免疫功能狀態(tài)及性別有關(guān)。（二）HBsAg攜帶者：HBsAg攜帶者是指HBsAg陽性，但無肝炎的臨床癥狀和體征，各項肝功能檢查正常，經(jīng)半年觀察無變化者。據(jù)估計全世界有3.5億HBsAg攜帶者，我國約占1/3。HBsAg攜帶者因數(shù)量大、隱蔽性強(qiáng)、活動不受限而成為乙肝最主要的傳染源，其傳染性大小除與自身滴度的高低有關(guān)外，還與HBeAg、HBVDNA、HBVDNA多聚酶等指標(biāo)是否陽性有關(guān)，若這些指標(biāo)陽性，說明有較大的傳染性。女性HBsAg攜帶者，特別是HBeAg陽性的母親，因HBV母嬰傳播而具有重要的傳染源意義，在我國，HBsAg攜帶者中至少有40%來源于母嬰傳播。如果在嬰幼兒時期感染HBV，則易發(fā)展成為慢性攜帶狀態(tài)且常伴HBeAg陽性，幼兒及兒童HBsAg攜帶者傳染性最強(qiáng)，作為傳染源的意義要比成人大的多。迄今為止，對于已有的HBsAg攜帶者，尚無有效的HBsAg消除手段。三、傳播途徑HBV可通過血液、精液、陰道分泌物、唾液、月經(jīng)、乳液、膽汁、淚液、尿液、汗液等多種體液排出體外。因此，HBV可通過多種途徑傳播，主要為醫(yī)源性傳播、接觸傳播和母嬰傳播。（一）醫(yī)源性傳播：主要是通過輸血及血液制品，或被患者血液、體液污染的醫(yī)療器械及其它物品，使HBV經(jīng)皮膚或粘膜進(jìn)入人體而感染。1.經(jīng)血液和血制品傳播經(jīng)輸血后引起的肝炎為輸血后肝炎。患者輸入HBV陽性者的血液，約50%的人會發(fā)生輸血后肝炎。目前最靈敏的血清學(xué)篩檢方法仍不能完全阻斷HBV經(jīng)輸血傳播。2.經(jīng)污染的醫(yī)療器械傳播使用消毒不嚴(yán)格的醫(yī)療器械及物品，在外科手術(shù)、拔牙、靜脈穿刺、化驗采血、注射、預(yù)防接種、針刺、使用不潔注射器靜脈吸毒時，均可引起乙肝傳播。另外，使用未嚴(yán)格消毒的器械進(jìn)行紋身、理發(fā)等操作以及共用剃刀、牙刷等都極易經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播HBV。（二）接觸傳播：乙肝接觸傳播可分為直接接觸和間接接觸傳播。1．直接接觸傳播乙肝患者或HBsAg攜帶者的唾液、精液和陰道分泌物中都可檢測到HBV。家庭中HBsAg陽性者的配偶較其他成員更易感染HBV，妓女和男性同性戀者HBV感染率也較高。2．日常生活接觸傳播該傳播方式的機(jī)理是帶有HBV的血液、唾液、精液和陰道分泌物等通過易感者的皮膚、粘膜的破損處進(jìn)入機(jī)體，而非經(jīng)糞-口傳播。HBsAg攜帶呈明顯的家庭聚集現(xiàn)象。（三）母嬰傳播：又稱垂直傳播，可分為三個階段。一是產(chǎn)前或?qū)m內(nèi)傳播，即HBV在孕期通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，約占整個母嬰傳播的5%；二是產(chǎn)程傳播，即在分娩過程中母血或陰道分泌物滲入胎兒體內(nèi)，此階段所占比例最大，約90%；三是產(chǎn)后傳播，即產(chǎn)后母親在護(hù)理嬰兒的過程中發(fā)生的傳播。此外，其它的傳播途徑如吸血昆蟲傳播、經(jīng)糞-口途徑傳播等均尚未證實；水和衣物不是HBV的傳播媒介；空氣飛沫傳播在人群中不起傳播作用，但在疫苗生產(chǎn)車間的傳播作用不容忽視。四、人群易感性人對HBV普遍易感，我國的主要易感人群是全體新生兒和約50%左右未感染者。人感染HBV后可獲得持續(xù)性免疫力，其標(biāo)志是血清中出現(xiàn)抗-HBs，免疫力的大小和持續(xù)性與抗-HBs滴度成正比。人感染HBV后，機(jī)體可產(chǎn)生原發(fā)性和繼發(fā)性兩型抗體反應(yīng)，前者是指初次感染HBV，大多數(shù)感染者可產(chǎn)生抗-HBs，并持續(xù)一定時間，但抗體滴度不高；后者是指既往曾感染過HBV，且體內(nèi)已存在抗-HBs，再次感染后使抗-HBs水平迅速升高，但不發(fā)病。五、流行特征：（一）地區(qū)分布：乙肝在世界各地均有發(fā)生，但各地差異較大。我國為乙肝高發(fā)地區(qū)，最高為廣東省，最低為河北省，長江以南地區(qū)高于以北地區(qū)；東部沿海高于西部邊疆；中南和華東地區(qū)高于華北地區(qū)；農(nóng)村高于城市。（二）性別和年齡分布：乙肝發(fā)病率、現(xiàn)患率和HBsAg流行率均為男性高于女性，抗-HBs流行率女性高于男性，HBV總感染率男女間無明顯差異。我國乙肝發(fā)病率、現(xiàn)患率和HBsAg陽性率的年齡分布均有二個高峰，10歲以前為第一個高峰，30~39歲為第二個高峰，以后隨年齡增長而逐漸降低。（三）職業(yè)及特殊人群分布：不同職業(yè)人群由于其HBV暴露率和強(qiáng)度不同而使其感染率不同。HBsAg流行率工人低于農(nóng)民；抗-HBs則以干部最高，農(nóng)民最低。除醫(yī)務(wù)人員外，其它如托幼機(jī)構(gòu)兒童、妓女、靜脈內(nèi)濫用毒品者和男性同性戀者等HBV感染率均較高。不同民族之間HBV流行率也有差別。黃種人HBsAg陽性率高于其它膚色的民族。（四）家庭聚集性：在乙肝高流行區(qū)，特別是居住擁擠、人口眾多的家庭尤為明顯。HBsAg攜帶者的家庭聚集性可能與遺傳因素有關(guān)。六、預(yù)防措施我國是乙肝高流行區(qū)，應(yīng)采取以接種乙肝疫苗為主的綜合性防治對策。（一）管理傳染源：1.乙肝病人管理乙肝病人確診后，應(yīng)及時進(jìn)行疫情報告，并采取隔離措施。住院治療者，病情穩(wěn)定后即可出院，不宜以HBsAg陰轉(zhuǎn)或肝功能完全恢復(fù)為出院標(biāo)準(zhǔn)。對病人污染的物品要做好消毒工作。對從事飲食或保育工作的患者，應(yīng)調(diào)離崗位，痊愈后應(yīng)觀察半年，無明顯癥狀且肝功能正常，無乙肝傳染性標(biāo)志者方可恢復(fù)工作。疑似肝炎病例在未確診之前，應(yīng)停止原工作，待觀察至無明顯臨床癥狀時為止。2.HBsAg攜帶者管理這類人不按現(xiàn)癥肝炎病人處理，除不能作為獻(xiàn)血員、直接接觸入口食品的人員和保育員外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪。HBsAg攜帶者應(yīng)注意個人衛(wèi)生、經(jīng)期衛(wèi)生及行業(yè)衛(wèi)生，牙刷、剃須刀及盥洗用具等應(yīng)與健康人分開。3.獻(xiàn)血人員管理對義務(wù)獻(xiàn)血者應(yīng)嚴(yán)格做到每次獻(xiàn)血前體檢，檢查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和HBsAg(RIA或ELISA法)，凡ALT異?；?和HBsAg陽性者不得獻(xiàn)血。（二）切斷傳播途徑：1.防止醫(yī)源性傳播各級醫(yī)療單位應(yīng)加強(qiáng)消毒等防護(hù)措施，醫(yī)療及預(yù)防注射應(yīng)實行一人一針一管制，醫(yī)療器械用具應(yīng)實行一人一用一消毒，嚴(yán)格對血液污染物品的處理及血液透析病房的管理。要加強(qiáng)血液制品管理。2.阻斷母嬰傳播將HBsAg作為產(chǎn)前常規(guī)檢查項目，對HBsAg陽性的孕婦應(yīng)設(shè)專床分娩，產(chǎn)房所用器械應(yīng)嚴(yán)格消毒，在分娩過程中應(yīng)盡量防止損傷胎兒，以防母血傳染。對HBsAg和HBeAg雙陽性的母親所生嬰兒應(yīng)進(jìn)行乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，對其他所有新生兒于出生后24小時內(nèi)接種乙肝疫苗。3．其它加強(qiáng)對娛樂服務(wù)場所的管理，堅決遏止賣淫嫖娼，吸毒販毒等丑惡活動。服務(wù)行業(yè)的理發(fā)、刮臉、修腳等用具應(yīng)做好消毒處理。（三）保護(hù)易感人群1．自動免疫乙肝的自動免疫是接種乙肝疫苗。目前我國使用的主要為重組（酵母）乙肝疫苗和重組（中國地鼠卵巢細(xì)胞，CHO）乙肝疫苗。實驗表明，3針接種后抗-HBs的陽轉(zhuǎn)率可達(dá)到90%～95%，母嬰傳播阻斷的保護(hù)率為79.8%~92.1%，免疫持久性在5年以上，無明顯不良反應(yīng)，具有良好的安全性和免疫原性。乙肝疫苗的免疫對象為全體新生兒，在條件許可的情況下，可擴(kuò)大到幼兒和學(xué)齡前兒童。2.被動免疫乙肝的被動免疫是注射乙肝特異性高效價免疫球蛋白（HBIG），可預(yù)防急性HBV感染、意外暴露或阻斷母嬰垂直傳播。HBV感染者的血或分泌物由皮膚破口或針刺部位進(jìn)入體內(nèi)時稱為意外暴露。3．聯(lián)合免疫HBIG可與乙肝疫苗聯(lián)合使用，阻斷HBV母嬰傳播。對于HBsAg陽性（特別是同時HBeAg陽性）母親的新生兒，可在出生后24小時內(nèi)接種HBIG，2～4周時按0、1、6個月程序接種乙肝疫苗。20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用的乙肝基因工程疫苗無疑取得了巨大成功，然而其也有一些缺點，如全程免疫需接種3劑，這可能會降低免疫覆蓋率；約1%~10%的健康人對疫苗應(yīng)答不佳；另外，還可能存在逃避現(xiàn)有疫苗保護(hù)作用的HBsAg變異株。因此，目前正在研究更好的乙肝疫苗，以增強(qiáng)免疫原性，簡化接種程序。如乙肝DNA疫苗、合成肽疫苗、重組表面抗原亞單位疫苗、口服疫苗、單劑疫苗和聯(lián)合疫苗等。丙型肝炎丙型肝炎（hepatitisC，HC，簡稱丙肝）是由丙型肝炎病毒(HCV)引起的病毒性傳染病。過去稱為腸道外傳播的非甲非乙型肝炎，1989年正式命名為丙型肝炎。一、病原體：HCV屬于黃病毒科丙肝病毒屬。完整的病毒顆粒直徑一般為30nm~60nm，核衣殼直徑為30~38mn。外型為含脂質(zhì)外殼的球型顆粒，具有囊膜和刺突結(jié)構(gòu)。HCV為單股正鏈RNA病毒，基因組由約9400個核苷酸組成?；蚍譃榫幋a區(qū)和非編碼區(qū)。非編碼區(qū)包括5’端非編碼區(qū)和3’端非編碼區(qū)；編碼區(qū)為一個開放讀碼框架，可編碼約3010個氨基酸的蛋白前體。編碼區(qū)又分為結(jié)構(gòu)區(qū)和非結(jié)構(gòu)區(qū)。結(jié)構(gòu)區(qū)包括核心區(qū)（C區(qū)）和包膜區(qū)（E1，E2/NS1區(qū)），分別編碼病毒的核心蛋白（C蛋白）和包膜蛋白，參與病毒組裝；非結(jié)構(gòu)區(qū)包括NS2~NS54個區(qū)段，共編碼7種非結(jié)構(gòu)蛋白，主要與病毒復(fù)制有關(guān)。HCV抵抗力較強(qiáng)，耐熱，對氯仿敏感。二、傳染源：主要是丙肝病人和HCV無癥狀攜帶者。本病潛伏期為2~26周，常見為6~9周。人感染HCV后可表現(xiàn)為急性、慢性病人和無癥狀攜帶者。一般患者發(fā)病前1至數(shù)周血液即有傳染性，傳染期可持續(xù)整個臨床期和慢性期，有的可持續(xù)攜帶病毒。約15%的患者病情為自限性，但該病易慢性化，約60%~85%的患者發(fā)展為持續(xù)慢性，約20%可轉(zhuǎn)為肝硬化及原發(fā)性肝癌。丙肝病人與無癥狀感染者的比例為1：7.5，后者有70%~80%的人ALT持續(xù)升高，其抗-HCV陽性率達(dá)90%以上。三、傳播途徑：丙肝的傳播途徑與乙肝相似。（一）醫(yī)源性傳播主要經(jīng)輸血與血液制品傳播。在急性輸血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占20%左右；輸血及血制品引起的丙肝與輸血次數(shù)和量成正比，輸血3次上者，丙肝發(fā)病率可增至2~6倍。血液透析、器官移植、使用不潔針具靜脈注射毒品以及某些傳統(tǒng)醫(yī)療方法，也是丙肝的重要傳播途徑。（二）母嬰傳播已證實HCV存在母嬰垂直傳播，但傳播率較小。哺乳一般不增加感染的危險性。（三）接觸傳播對妓女、男性同性戀者以及性亂者調(diào)查表明，HCV感染率顯著高于當(dāng)?shù)匾话闳巳海宦员位颊叩呐渑糎CV感染率也較高。四、人群易感性：人群對HCV有普遍的易感性，感染后9~21周產(chǎn)生抗-HCV，可維持1~10年以上，部分人群感染后不產(chǎn)生抗體?？?HCV是HCV剌激機(jī)體產(chǎn)生的非保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志，陽性時提示受HCV感染并具有傳染性。急性病人如抗-HCV持續(xù)陽性，則易轉(zhuǎn)為慢性。五、流行特征：世界各地發(fā)病率和HCV流行率差異較大。據(jù)WHO資料，全世界HCV感染者約1.7億人，西方發(fā)達(dá)國家抗-HCV攜帶率較低；太平洋地區(qū)較高，中東有些地區(qū)最高。我國地區(qū)分布上，北方高于南方，中部高于東西部，最高省份為遼寧省，最低為上海市，農(nóng)村略高于農(nóng)村；在性別分布上，女性略高于男性；在年齡分布上，抗-HCV陽性率高峰區(qū)集中在15歲以上。某些特殊人群HCV感染率較高，獻(xiàn)血及單獻(xiàn)血漿人員抗-HCV陽性率常高于其他職業(yè)人群。丙肝主要為輸血后肝炎。丙肝有家庭聚集現(xiàn)象，丙肝發(fā)病無明顯的季節(jié)性和周期性，多為散發(fā)，但可通過獻(xiàn)血員傳播而造成爆發(fā)流行。六、預(yù)防措施：丙肝總的預(yù)防原則與乙肝基本相同。丙肝DNA疫苗正在研制中，尚未大面積應(yīng)用；免疫球蛋白的預(yù)防效果也不清楚，故應(yīng)采取以切斷傳播途徑為主的綜合性防治措施，主要是采用敏感方法對獻(xiàn)血員進(jìn)行抗-HCV檢測，陽性者不得獻(xiàn)血。我國有報道，采用第二代酶免疫測定法（EIA）對獻(xiàn)血員進(jìn)行篩檢，可有效地降低輸血后丙肝罹患率HCV感染率，丁型肝炎丁型肝炎(hepatitisD，HD，簡稱丁肝)是由丁型肝炎病毒（HDV）引起。HBV感染僅見于HBV感染者，可與HBV同時或重疊感染，發(fā)病后肝細(xì)胞損害嚴(yán)重，易發(fā)生慢性化或重型肝炎。一、病原體：HDV是病毒屬的一個成員，1977年由意大利的Rizzetto首先發(fā)現(xiàn)，原稱為抗原或因子，1984年命名為丁型肝炎病毒。完整的HDV是一種圓球型顆粒，直徑為35~37nm，外殼為HBsAg，內(nèi)部由HDV基因組和HDV抗原(HDAg)組成。HDV基因組是一個圓形單股負(fù)鏈RNA，由1700個核苷酸組成，共有9個編碼區(qū)，第5編碼區(qū)為開放讀碼框架（ORF），可編碼產(chǎn)生HDAg。HDV是由HDVRNA編碼合成的一種核蛋白，含有兩種多肽，在氯化銫中的浮力密度為1.24~1.25g/cm3，耐熱。HDV是一種有傳染性、嗜肝性和缺陷性的病毒，其缺陷性表現(xiàn)在自身不能復(fù)制，必須由乙肝病毒或其它嗜肝DNA病毒提供外殼，并在裝配、成熟、釋放等環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用，才能裝配成完整的病毒顆粒。因此，HDV只感染HBsAg陽性者。二、傳染原：本病的主要傳染源是丁肝的急、慢性病人和攜帶者，動物作為傳染源的意義不大。HDV感染人體后，可表現(xiàn)為兩種感染類型，即HBV/HDV的聯(lián)合感染和重疊感染。（一）聯(lián)合感染：指HBV易感者同時感染了HBV和HDV。其潛伏期一般為6~12周，然后出現(xiàn)類似單純HBV急性感染的臨床表現(xiàn)和血清學(xué)反應(yīng)，其最大特點是血清轉(zhuǎn)氨酶兩次升高，呈雙峰型，分別代表HBV感染和HDV感染。該型患者一般呈自限性，很少轉(zhuǎn)為慢性。（二）重疊感染：指過去感染過HBV，現(xiàn)為HBsAg無癥狀攜帶者或慢性乙肝患者，又感染了HDV。其潛伏期較聯(lián)合感染短，一般為2~6周。如果HBsAg無癥狀攜帶者重疊感染HDV，可出現(xiàn)典型的急性肝炎臨床癥狀和特征，但病情較重，預(yù)后較差。如果HDV重疊感染發(fā)生于慢性乙肝患者，可使慢性肝炎病情加重，加速發(fā)展成肝硬化，可因肝功能衰竭而死亡三、傳播途徑：（一）醫(yī)源性傳播：主要通過輸入帶有HDV的血液和血液制品、使用污染HDV的注射器和針頭、采血用具、手術(shù)刀、靜脈內(nèi)注射毒品而感染和傳播HDV，是HDV傳播的主要途徑。（二）日常生活接觸傳播：含有HDV的體液或分泌物可以通過皮膚及粘膜傷口、性交等方式傳播。HDV還可在家庭內(nèi)水平傳播，呈現(xiàn)家庭聚集現(xiàn)象，但這種傳播作用小于HBV。（三）母嬰傳播：HBsAg陽性和感染了HDV的母親可經(jīng)母嬰垂直傳播將HDV傳給新生兒，其中HBeAg陽性的母親危險性最大，這種傳播包括經(jīng)胎盤傳播、胎兒出生時經(jīng)產(chǎn)道感染及出生后的感染。四、人群易感性：人群對HDV普遍易感，但HDV感染僅發(fā)生于HBV感染者或與HBV感染同時發(fā)生。人感染HDV后可產(chǎn)生抗-HDV?？?HDVIgM在感染急性期晚期出現(xiàn)，維持?jǐn)?shù)周后消失，恢復(fù)期出現(xiàn)抗-HDVIgG，于恢復(fù)后數(shù)月內(nèi)消失，滴度均不甚高。持續(xù)高滴度的抗-HDVIgM和IgG陽性，是慢性HDV感染的血清學(xué)標(biāo)志。HDVRNA、HDAg和抗-HDV是HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。五、流行特征：丁肝呈世界性流行，大部分與乙肝的地方性流行區(qū)一致，但我國雖為HBV高流行區(qū)，丁肝流行率并不高。根我國抗-HDV陽性率無性別及年齡差異，城市高于農(nóng)村，西部高于東部。在各類乙肝患者中，HDV感染率隨病情加重和慢性化有明顯上升的趨勢。六、預(yù)防：丁肝防治的主要措施與乙肝相同。HDV需與HBV同時或重疊感染，傳播途徑也相似，預(yù)防乙肝的同時也達(dá)到了預(yù)防HDV感染的目的。主要措施是對易感者接種乙肝疫苗，消除HDV感染所必須的條件，隨著乙肝疫苗接種范圍的擴(kuò)大和逐漸普及，丁肝的感染也會隨之減少。但由于乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白不能預(yù)防重疊感染，因此，應(yīng)加強(qiáng)獻(xiàn)血員的篩檢，防止HBV攜帶者和HDV攜帶者的密切接觸，以切斷HDV的傳播途徑。戊型肝炎戊型肝炎（hepatitisE，HE，簡稱戊肝）由戊肝病毒（HEV）引起，過去稱為經(jīng)腸道傳播的非甲非乙型肝炎。1989年正式命名為戊型肝炎。一、病原學(xué)：HEV是戊型肝炎病毒屬的一個成員。病毒呈圓球形顆粒，無外殼，表面有鋸齒狀缺刻和突起。直徑為27nm~38nm，80%的顆粒為32nm~34nm。HEV為單股正鏈RNA病毒，由7200個核苷酸組成，包括結(jié)構(gòu)基因區(qū)和非結(jié)構(gòu)基因區(qū)，非結(jié)構(gòu)區(qū)位于5’末端，結(jié)構(gòu)區(qū)位于3’末端。HEV共有三個開放讀碼框架(ORF1~ORF3)，0RF1編碼螺旋酶和RNA指導(dǎo)的RNA聚合酶，0RF2編碼信息和包膜蛋白，0RF3編碼部分抗原決定簇。該病毒對高鹽、氯化銫、氯仿敏感，反復(fù)凍融易破壞，4℃~8℃保存3~5天病毒滴度明顯下降。二、傳染原：傳染源主要為潛伏期未和急性期病人。潛伏期為10~75天。臨床型病人包括急性黃疸、急性無黃疸和重型肝炎。黃疸型戊肝病人最多，占80%以上，黃疸型與無黃疸型之比為6.4：1，黃疸較深，在發(fā)病后一周消失。患者在發(fā)病前潛伏期末和急性早期傳染性最強(qiáng)，發(fā)病后2周傳染性消失。戊肝還存在亞臨床型和隱性感染，這兩型感染者也可隨糞便排出HEV，且作為傳染源難以發(fā)現(xiàn)。戊肝一般呈自限性，大多數(shù)病人預(yù)后良好，但如果重疊感染其它型肝炎，則常導(dǎo)致病情加重。三、傳播途徑：主要經(jīng)糞一口途徑傳播，即通過被病人糞便污染的水或食物傳播。（一）經(jīng)水傳播絕大多數(shù)戊型肝炎流行為經(jīng)水傳播，有兩種類型。1．爆發(fā)型流行由于水源被糞便一次性污染所致。一般持續(xù)幾周，發(fā)病曲線為單峰型，病例集中在一個最短和最長潛伏期之間。2．持續(xù)流行型主要由于水源被持續(xù)性污染引起，病例發(fā)生時間超過一個最短和最長潛伏期之間的時間，可持續(xù)數(shù)月或更久。（二）經(jīng)食物傳播戊肝也可經(jīng)病人糞便污染食物而引起爆發(fā)流行，常與聚餐有關(guān)，可能是由于食物被處于該病潛伏期的炊事員糞便污染所致。（三）日常生活接觸傳播因病人糞便污染外環(huán)境或日常生活用品所致，多在經(jīng)濟(jì)文化水平低、衛(wèi)生設(shè)施落后、居住擁擠、自我保健意識差的地區(qū)發(fā)生。戊肝有家庭聚集現(xiàn)象，已明確戊肝可以經(jīng)血傳播。四、人群易感性：人群對HEV普遍易感。感染HEV后可產(chǎn)生抗-HEV，發(fā)病初期病人血清中即能檢測到抗-HEVIgM，一般在恢復(fù)期迅速消失，少數(shù)在發(fā)病后5~6個月仍能檢出；抗-HEVIgG是一種保護(hù)性抗體，具有中和病毒的作用，一般在感染后的1~2年內(nèi)仍能檢出，因此戊肝病后有一定的免疫力，1~2年內(nèi)不易再感染。五、流行特征：（一）地區(qū)分布：戊肝呈世界性分布，但主要流行區(qū)是亞洲和非洲的一些發(fā)展中國家。在我國大部分地區(qū)，戊肝主要以散發(fā)形式存在，也有發(fā)生局部爆發(fā)流行和大流行的報道。戊肝感染率農(nóng)村高于城市。（二）時間分布有較明顯的季節(jié)性，多見于雨季及洪水后。（三）人群分布戊肝可以在任何年齡發(fā)生，但主要是青壯年高發(fā)，兒童和老年人發(fā)病較少；年齡越小發(fā)病率越低，哺乳期嬰兒幾乎不發(fā)病。流行性戊肝發(fā)病率一般為男性高于女性，孕產(chǎn)婦的發(fā)病率、病死率均較高。我國抗-HEV的流行率隨年齡而不斷升高，性別間無顯著性差異。北方高于南方，鄉(xiāng)村高于城市，東部沿海高于西部邊疆地區(qū)。六、預(yù)防措施：戊型肝炎的預(yù)防措施與甲肝相同，采取以切斷傳播途徑為主的綜合性預(yù)防措施。應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育；加強(qiáng)水源保護(hù)，防止糞便污染；加強(qiáng)飲食、飲水及環(huán)境衛(wèi)生管理，提高群眾的個人衛(wèi)生水平。

第二十七章瘧疾第一節(jié)概述一、瘧疾研究的歷史與現(xiàn)狀：1880年發(fā)現(xiàn)瘧疾的病原體——瘧原蟲，1898年證實了按蚊是傳播瘧疾的媒介，1950年提出瘧疾傳播理論的定量分析指標(biāo)——基本繁殖率。隨著研究的深入，抗瘧藥的研制與推廣，及DDT與其他滅蚊藥的廣泛應(yīng)用，20世紀(jì)50年代后，瘧疾流行率急劇下降。60年代初又有些地區(qū)回升。目前，瘧疾與結(jié)核和AIDS病一起并列為全球最嚴(yán)重的三大傳染病。二、瘧疾的病原學(xué)特征：引起人類瘧疾的瘧原蟲共有4種，即間日瘧原蟲（Plasmodiumvivax），三日瘧原蟲（P.malariae），惡性瘧原蟲（P.falciparum）和卵形瘧原蟲（P.ovale）。間日瘧原蟲分布最廣，惡性瘧原蟲在我國主要分布于秦嶺、淮河一線以南，三日瘧原蟲僅在長江以南地區(qū)散在發(fā)生，卵形瘧原蟲僅有個別病例報道。（一）瘧原蟲的生活史：瘧原蟲的生活史分為按蚊體內(nèi)的有性繁殖及人體內(nèi)的無性繁殖，后者又分為紅細(xì)胞前期、紅細(xì)胞外期及紅細(xì)胞內(nèi)期。1、瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育繁殖：成熟的子孢子在按蚊吸血時隨其唾液被注入人體，侵入肝實質(zhì)細(xì)胞進(jìn)行紅細(xì)胞前期潛隱性裂體增殖，約經(jīng)8天形成一個成熟裂殖體，內(nèi)含成千上萬個細(xì)小的裂殖子，此時被寄生的肝細(xì)胞破裂而釋放裂殖子。這些裂殖子一部分侵入紅細(xì)胞，開始紅細(xì)胞內(nèi)期發(fā)育，一部分被吞噬細(xì)胞消滅，另一部分繼續(xù)侵入其他肝細(xì)胞進(jìn)行紅細(xì)胞外期發(fā)育，從而導(dǎo)致隨后的瘧疾復(fù)發(fā)。2、瘧原蟲在雌性按蚊體內(nèi)的發(fā)育繁殖：當(dāng)按蚊叮咬患者時，瘧原蟲被吸入蚊胃內(nèi)。裂殖體入胃后立即死亡，而雌雄配子體入胃后受精結(jié)合成合子，合子在胃纖維膜下變圓并分秘囊壁形成球形卵囊。而后卵囊分化發(fā)育繁殖而形成成千上萬個梭形的有傳染性的子孢子，子孢子進(jìn)入按蚊的唾液腺，當(dāng)再次叮人時即可感染人。（二）瘧原蟲的抗原：各種抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的特異性抗體。能產(chǎn)生保護(hù)性抗體：1.環(huán)子孢子蛋白(CSP)抗原：能防止肝細(xì)胞感染或防止原蟲在肝內(nèi)發(fā)育。2.環(huán)狀體感染的紅細(xì)胞表面抗原(RESA)該抗原能激起高度的免疫反應(yīng)。3.裂殖子表面抗原(MSA)MSA有1型和2型，都含有高度保守的和可變的序列。（三）瘧原蟲的耐藥性：瘧原蟲的耐藥性是在藥物的壓力下，與藥物及人相互作用的結(jié)果，其機(jī)制是由于基因突變?？顾幮钥赏ㄟ^局部傳播和媒介遷移而擴(kuò)散，而且常對結(jié)構(gòu)相似的同類藥物有交叉耐藥性。（四）人瘧原蟲與動物瘧原蟲：寄生于人及哺乳類、鳥類和爬行類動物的瘧原蟲有100多種，寄生于人體的瘧原蟲主要有4種。迄今尚未發(fā)現(xiàn)有流行病學(xué)重要意義的人瘧貯存宿主，亦未發(fā)現(xiàn)動物瘧原蟲造成人群中的瘧疾流行。第二節(jié)流行過程與流行特征一、傳染源：病人是主要傳染源。從瘧原蟲子孢子侵入人體至臨床癥狀出現(xiàn)為瘧疾的潛伏期。潛伏期長短隨瘧原蟲種類不同而異，惡性瘧為9天-15天，三日瘧為3周-6周，間日瘧一般為10天-20天，長潛伏期間日瘧可長達(dá)8個月-12個月。由輸血引起的瘧疾，因沒有紅細(xì)胞前期，潛伏期較短。瘧原蟲侵入人體，需在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育成雌雄配子體后，對按蚊才有感染性，此時才真正具有重要的流行病學(xué)意義。血中有瘧原蟲存在而無明顯臨床發(fā)作者，稱為瘧原蟲攜帶者。在流行嚴(yán)重的地區(qū)攜帶者較多，并且多數(shù)是兒童。由于攜帶者血中亦可出現(xiàn)配子體，因而亦可成為傳染源。攜帶者易將瘧疾帶到無瘧區(qū)形成傳播。二、傳播途徑：瘧疾是通過血液途徑傳播的。通過輸入有原蟲血癥患者的血液而引起的瘧疾傳播，單采血漿在回輸血細(xì)胞的過程中亦可能發(fā)生瘧疾的交叉?zhèn)鞑?。瘧疾亦可發(fā)生垂直傳播。最重要的傳播途徑卻是通過按蚊吸血而實現(xiàn)瘧疾的傳播。㈠傳播媒介：按蚊是瘧疾的自然傳播媒介，同時也是瘧原蟲完成有性生殖的終宿主。1.主要傳播媒介的條件：按蚊作為重要的傳瘧媒介必須符合條件：①是當(dāng)?shù)財?shù)量較多的按蚊；②嗜吸人血；③對瘧原蟲易感；④在流行區(qū)能捕獲到自然感染子孢子的成蚊；⑤按蚊的孳生季節(jié)和當(dāng)?shù)丿懠驳牧餍屑竟?jié)相符（按蚊密度高峰在流行高峰前約5周-6周）；⑥壽命必須長于孢子增殖期。根據(jù)這些條件，我國按蚊中成為主要媒介的只有4種，它們是嗜人按蚊，廣泛分布在北緯340至22.50的地區(qū)；中華按蚊，主要分布在國內(nèi)平原地區(qū)；微小按蚊，主要分布在南方山區(qū)和森林地帶；大劣按蚊，主要分布在南方熱帶雨林地帶。2.按蚊的生活史按蚊吸血后，發(fā)育、產(chǎn)卵，然后又吸血，這一循環(huán)叫生殖營養(yǎng)周期。按蚊可停落在孳生地附近的人畜居住場所吸血，亦可隨車、船等交通工具攜帶至他處而散播瘧疾。3.影響按蚊的因素影響按蚊的主要因素是氣候條件，主要包括氣溫、濕度和雨量等。㈡影響瘧疾傳播速度的傳播媒介因素：1.嗜血習(xí)性嗜好吸人血是按蚊成為高效媒介的首要條件。2.種群數(shù)量在有傳染源存在的條件下，按蚊種群數(shù)量常與瘧疾流行程度呈正相關(guān)關(guān)系。3.按蚊壽命壽命必須長于孢子增殖期才能成為傳瘧媒介，壽命越長，其傳瘧作用越大。按蚊種群壽命用每天存活率估計。使用殺蟲劑室內(nèi)滯留噴灑使按蚊每天存活率下降可有效防止瘧疾轉(zhuǎn)播。三、人群易感性：人類對人瘧原蟲普遍易感。不同民族、性別和職業(yè)人群的感染率的差異主要是由于工作條件和生活習(xí)慣等因素導(dǎo)致的感染機(jī)會不同之故。少數(shù)個體的遺傳素質(zhì)可能影響對瘧疾的易感性。人感染瘧原蟲后可獲得一定的免疫。瘧疾的免疫不僅有種的特異性，而且多數(shù)還有株的特異性。人對瘧疾的免疫反應(yīng)弱，持續(xù)時間短，其免疫力隨原蟲血癥及發(fā)作次數(shù)的增多而加強(qiáng)，并隨原蟲的消失而逐漸消失，即表現(xiàn)為帶蟲免疫(premunition)。在不同的瘧區(qū)，不同年齡組人群表現(xiàn)有不同的易感性。在超高度瘧區(qū)，隨著年齡增長，其易感性迅速下降，發(fā)病主要集中在嬰幼兒；高瘧區(qū)的發(fā)病高峰在少年期；中瘧區(qū)的發(fā)病高峰為青年期；而低瘧區(qū)各年齡組的發(fā)病率無明顯差別。非流行區(qū)人口進(jìn)入流行區(qū)后，各年齡組均可有高的發(fā)病率。四、影響流行的因素：1.溫度由于按蚊的活動及瘧原蟲在按蚊體內(nèi)的發(fā)育都受到溫度的影響，因此，溫度決定了傳播季節(jié)的起止，決定了瘧疾流行區(qū)域的大小，決定流行的強(qiáng)度。2.濕度相對濕度60%以上是按蚊傳播瘧疾的最適條件。3.雨量雨量可影響按蚊孳生地的增減。4.地形地形、地貌及水體面積直接影響媒介按蚊的孳生及活動。5.社會經(jīng)濟(jì)因素凡能增加人蚊接觸機(jī)會和有礙患者治療的各項因素均可加劇瘧疾傳播。主要的危險因素有：人群流動，不規(guī)則使用或不使用蚊帳，上山住宿習(xí)慣，治療不及時，防瘧知識淡薄，生態(tài)與衛(wèi)生條件差及單采血漿回輸血球等。五、我國瘧區(qū)的分布：（二）按緯度分區(qū)：1.北緯25°以南地區(qū)為穩(wěn)定的高瘧區(qū)。流行特點為：①病灶廣泛存在，平原地區(qū)中、低度流行，山區(qū)為高度或超高度流行；②東部及北部地區(qū)，間日瘧較多，而南部地區(qū)則以惡性瘧為主，三日瘧散在發(fā)生，混合感染多；③按蚊終年活動；④發(fā)病最高月份一般為9月-11月；⑤傳播媒介有微小按蚊、日月潭按蚊、中華按蚊、大劣按蚊及嗜人按蚊。2.北緯25°至33°之間地區(qū)為非穩(wěn)定性的中瘧區(qū)。其流行特點有：①瘧疾散在發(fā)生，山區(qū)呈中度或高度流行，平原呈低度流行；②平時以間日瘧為主，高峰季節(jié)時惡性瘧顯著增加；③孢子增殖季節(jié)為6個月-8個月；④5月-6月有一發(fā)病小峰，8月-9月為發(fā)病高峰；⑤傳播媒介有嗜人按蚊、微小按蚊、中華按蚊、明漂按蚊和昆明按蚊。3.北緯33°以北地區(qū)為非穩(wěn)定性的低瘧區(qū)。流行特點是：①病灶區(qū)少，多分布在河流兩旁地勢低洼處；②以間日瘧為主，惡性瘧均為輸入性病例；③孢子增殖季節(jié)為3個月-6個月；④發(fā)病高峰為8月-9月；⑤主要傳瘧媒介為中華按蚊。4.西北地區(qū)是我國瘧疾最輕的地區(qū)。該地區(qū)為高寒干燥地帶，偶有爆發(fā)。以間日瘧為主，傳瘧媒介為麥賽按蚊和薩卡洛按蚊。六、瘧疾的流行形式：1、地方性：地方性是指在一定地區(qū)具備瘧疾流行的各種因素，這些因素又相對穩(wěn)定，致使瘧疾經(jīng)常存在于該地區(qū)，歷年發(fā)病率波動不大，故又稱為穩(wěn)定型瘧區(qū)。地方性流行區(qū)一般人群免疫水平高，媒介傳瘧作用強(qiáng)，流行季節(jié)長，發(fā)病以嬰幼兒為主。2、爆發(fā)性：爆發(fā)性是指在一定地區(qū)范圍內(nèi)，于短期內(nèi)瘧疾病人成倍增長，以疫勢急劇波動為其特征。爆發(fā)常發(fā)生在非穩(wěn)定性的中、低度瘧區(qū)，人群免疫水平低。穩(wěn)定性高瘧區(qū)只有在大量無免疫力人群進(jìn)駐時才會發(fā)生爆發(fā)。爆發(fā)的常見原因有：①傳染源的流動與擴(kuò)散；②大批易感人群進(jìn)入瘧區(qū)；③按蚊密度增加等。七、我國瘧疾的流行特征：1.瘧區(qū)范圍縮小，呈現(xiàn)明顯的地區(qū)性自80年代以來，全國瘧區(qū)范圍逐漸縮小，不同省之間及省內(nèi)不同地區(qū)之間的流行程度有很大差異,有明顯的空間聚集趨勢。2.原蟲組成的變化在南方瘧區(qū)基本消滅了三日瘧。3.媒介分布的新格局60年代，海南省基本消滅微小按蚊以后，大劣按蚊上升為主要媒介。4．流動人口發(fā)病情況日見嚴(yán)重：由于流動人口數(shù)量增加、勞動強(qiáng)度大、生活衛(wèi)生條件差、個人防護(hù)意識薄弱、防瘧措施難以落實等原因，致使發(fā)病率逐年增加。同時，由于人口流動，致使輸入性病例的比例增加，甚至可能使惡性瘧區(qū)擴(kuò)散。5．有多重抗藥性的惡性瘧擴(kuò)散。第三節(jié)預(yù)防策略與措施一、防治對策：我國目前防制瘧疾的對策是：因地制宜，分類指導(dǎo)，突出重點。采取綜合性防治措施，堅持長期作戰(zhàn)，反復(fù)斗爭。在中華按蚊為媒介的地區(qū)，采取以消滅傳染源和防蚊為主，結(jié)合采取減少村內(nèi)外蚊蟲孽生地的綜合措施。在嗜人按蚊或微小按蚊為主要媒介的地區(qū)，采取以防制傳播媒介和消滅傳染源并重的綜合措施。在大劣按蚊為主要媒介地區(qū)，采取以改變生態(tài)環(huán)境防制傳播媒介為主、結(jié)合傳染源防治的綜合措施。在發(fā)病率已降至1/萬以下的基本消滅瘧疾的地區(qū)，采取以瘧疾監(jiān)測為主的措施，包括病例偵查、疫點處理、流動人口瘧疾管理、疫情和蚊情監(jiān)測等措施。二、防治瘧疾的技術(shù)措施：㈠控制傳染源1.現(xiàn)癥病人現(xiàn)癥病人的管理根治是控制傳染源的最根本措施?，F(xiàn)癥病人要做到早發(fā)現(xiàn)，早報告和早根治，為此，必需加強(qiáng)監(jiān)測，特別是對發(fā)熱病人和疑似病人要加強(qiáng)血檢。治療應(yīng)做到及時、聯(lián)合、足量和全程用藥，同時達(dá)到消滅紅內(nèi)期瘧原蟲（如氯喹）以迅速控制癥狀，消滅紅外期瘧原蟲以根治、消滅配子體（如伯氨喹）以防止繼續(xù)傳播的目的。2.休止期根治一般僅以1年-2年內(nèi)有瘧史者、帶蟲者為對象，瘧疾嚴(yán)重流行地區(qū)可采用15歲以下兒童或全民服藥，常在春季或流行高峰前1月進(jìn)行。㈡蚊媒防制1.藥物防制主要針對成蚊的殺蟲劑室內(nèi)滯留噴灑對家棲的傳瘧媒介的殺滅有重要作用。2.生物防制稻田等靜水中養(yǎng)魚可兼收經(jīng)濟(jì)和滅蚊效果。3.環(huán)境防制結(jié)合愛國衛(wèi)生運(yùn)動與興修水利，疏通和修整灌溉系統(tǒng)，填平積水坑洼，清除雜草等，均可造成不利于按蚊孳生的環(huán)境。㈢保護(hù)易感人群1.防止按蚊叮咬加強(qiáng)防瘧知識教育，改變戶外露宿習(xí)慣，合理使用蚊帳、安裝紗窗紗門，使用蚊香，驅(qū)蚊器。2.藥物預(yù)防高瘧區(qū)和發(fā)生爆發(fā)地區(qū)的全體居民和外來人口，在整個流行季節(jié)應(yīng)定期預(yù)防服藥。宜每3個月?lián)Q藥一次，以免產(chǎn)生耐藥性。3.疫苗預(yù)防由于瘧原蟲和蚊媒抗藥性的擴(kuò)散與發(fā)展，流動人口的急劇增加，使研制高效抗瘧疫苗迫在眉睫。其中最有前途的首推核酸疫苗。㈣監(jiān)測當(dāng)發(fā)病率降至1‰以下時，開展以病例偵察為中心的監(jiān)測工作至關(guān)重要。每年經(jīng)血檢的陽性病例占總?cè)丝诘那Х致剩Q年帶蟲發(fā)病率(API)，是監(jiān)測的主要指標(biāo)。㈤爆發(fā)的調(diào)查處理首先要查清爆發(fā)范圍，在該范圍內(nèi)及鄰近地區(qū)的居民（包括進(jìn)入流行區(qū)的外來人口）應(yīng)進(jìn)行預(yù)防服藥，室內(nèi)殺蟲劑滯留噴灑滅蚊，加緊開展發(fā)熱病人假定性治療和現(xiàn)癥病人治療，休止期應(yīng)對當(dāng)年患者或全民進(jìn)行休止期根治，疫情控制后，仍應(yīng)對瘧情和蚊情加強(qiáng)監(jiān)測。第二十八章腎綜合征出血熱

概述一、病原學(xué)特征1976年南朝鮮李鎬汪等采用間接免疫熒光法，用病人恢復(fù)期血清檢查，證實疫區(qū)捕獲的黑線姬鼠肺組織攜帶本病相關(guān)抗原最多，并用此種抗原陽性鼠肺組織懸液接種非疫區(qū)黑線姬鼠，第一次從中分離到本病病毒，命名為漢坦病毒（Hantaanvirus,HV）。

流行過程一、宿主和傳染源HFRS為多宿主的自然疫源性動物源性疾病。不同血清型有其相對固定宿主鼠種。迄今世界上已發(fā)現(xiàn)有173種（包括亞種、變種）陸棲脊椎動物（Vertebrate）自然感染HV。作為HFRS主要宿主動物和傳染源一般應(yīng)具備的條件：一是種群數(shù)量多，密度、帶毒率相對穩(wěn)定；二是種群數(shù)量、帶病毒率的季節(jié)和年度波動與人間疫情流行強(qiáng)度基本吻合。二、傳播途徑HFRS有三類傳播途徑：動物源性傳播（鼠播）、媒介傳播（螨媒）和垂直傳播。（一）動物源性傳播：HFRS的主要傳播途徑為動物源性傳播。研究證實黑線姬鼠肺臟HFRS抗原最多，將HV經(jīng)不同途徑接種黑線姬鼠，以肺內(nèi)接種病毒增殖滴度最高，表明通過呼吸道傳播是最易實現(xiàn)的傳播方式。⒈經(jīng)呼吸道感染本病的流行高峰見于春夏季及秋冬的干燥季節(jié)，帶病毒宿主動物排泄物或分泌物及其所形成的氣溶膠常漂浮在空氣中，人接觸帶病毒宿主動物及其排泄物或分泌物及其所形成的氣溶膠而感染。⒉經(jīng)皮膚（粘膜）傷口感染動物源性傳播的另一種可能是經(jīng)破損皮膚（粘膜）傷口傳播。在秋收季節(jié)，黑線姬鼠大量繁殖并頻繁下田取食，其排泄物污染土壤和農(nóng)作物的機(jī)會大為增加，參加秋收人員皮膚破損及接觸土壤和農(nóng)作物的機(jī)會大為增加。⒊經(jīng)消化道感染野外宿營地，鼠類常向廚房集中，如未做好防鼠工作，食物一旦被帶病毒鼠污染，可通過食物經(jīng)消化道傳播。（二）螨媒傳播：出血熱明顯的季節(jié)性和高度散發(fā)性很像蟲媒傳染病，在流行高峰季節(jié)，鼠類體表及其巢穴中存在數(shù)量最多的體外寄生生物是螨類。有關(guān)HFRS的生物媒介主要是革螨和恙螨。（三）垂直傳播：在孕婦出血熱患者和人工感染及自然感染懷孕鼠類中發(fā)現(xiàn)有本病病毒的垂直傳播。這些宿主動物中的垂直傳播最可能是經(jīng)胎盤傳播的。三、人群易感性：不同性別、年齡、職業(yè)和種族的人群對HFRS及HV普遍易感，但感染病毒后僅小部分人發(fā)病，大部分人呈隱性感染狀態(tài)。國內(nèi)監(jiān)測結(jié)果證實，家鼠型疫區(qū)人群自然隱性感染率最高，其次為混合型疫區(qū)，姬鼠型疫區(qū)最低。重流行區(qū)人群隱性感染率比輕流行區(qū)高。（1）

性別分布：人群隱性感染率，姬鼠型和混合型疫區(qū)男性高于女性；而家鼠型疫區(qū)則女性高于男性。（2）年齡分布：在姬鼠型和以姬鼠型為主的混合型