臨床叢集性頭痛流行病學(xué)、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及診療要點

臨床叢集性頭痛流行病學(xué)、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及診療要點叢集性頭痛(CH:clusterheadache)

是一種神經(jīng)性疾病，常見癥狀為反復(fù)性的嚴(yán)重頭痛，常見在眼眶周圍。通常會伴隨著流眼淚、鼻塞、患側(cè)眼眶紅腫。一般情況下，疼痛癥狀可持續(xù)15分鐘到3小時左右，頭痛可能會間斷持續(xù)一周或一個月，有些甚至到一年左右。一、CH的流行病學(xué)CH終生患病率為124/10

萬，年患病率為53/10萬。有研究表明CH病人占頭痛門診就診總量的5.3%。亞洲患者中男性發(fā)病率更為明顯，但總體呈下降趨勢，數(shù)據(jù)顯示從2013到2020年，CH患者男女比例從7：1降為4.6：1。CH發(fā)病高峰年齡為20～30歲，并且有明顯的遺傳傾向。二、CH發(fā)病機制CH的發(fā)病機制涉及多個學(xué)說，目前尚未完全明確。主要包括以下幾種假說下丘腦激活學(xué)說：叢集性頭痛患者存在下丘腦后部灰質(zhì)區(qū)的激活；下丘腦是腦內(nèi)調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動和內(nèi)分泌活動的重要結(jié)構(gòu)，其激活的具體機制尚不清楚。三叉神經(jīng)自主神經(jīng)反射學(xué)說：頭面部的自主神經(jīng)癥狀（如腺體分泌、血管收縮等）是由三叉神經(jīng)自主神經(jīng)反射激活導(dǎo)致的。這表明叢集性頭痛的發(fā)作可能與頭面部的自主神經(jīng)系統(tǒng)活動有關(guān)。血管學(xué)說：有假說認(rèn)為叢集性頭痛的發(fā)作是由海綿竇壁的神經(jīng)源性炎癥引起的，海綿竇是顱內(nèi)的一個結(jié)構(gòu)，其炎癥可能導(dǎo)致頭痛。叢集性頭痛可能與遺傳因素有關(guān)，存在家族聚集現(xiàn)象。飲酒、天氣變化、氣味刺激、情緒因素、精神壓力、睡眠不足、藥物（組胺、硝酸甘油）等也可能作為誘因增加叢集性頭痛的風(fēng)險，其中飲酒及睡眠不足是最常見的因素。三、CH的臨床特點CH患者發(fā)病時常有一定的季節(jié)性，具體表現(xiàn)為季節(jié)交替時容易發(fā)生，如春秋季多發(fā)、冬季少發(fā)。數(shù)據(jù)顯示我國CH患者發(fā)病多為每1～2年發(fā)作1次。在兩次發(fā)作間期，患者處于緩解期，無任何癥狀。在頭痛發(fā)作期內(nèi)，CH病人每次頭痛的持續(xù)時間為15～180分鐘，頭痛的頻率為隔日1次至每日8次，多為每日1～2次。同時，CH發(fā)作具有晝夜節(jié)律性特點，多數(shù)病人的每天頭痛發(fā)作時間相對固定，故有“鬧鐘性頭痛”之稱。CH主要表現(xiàn)為發(fā)作性單側(cè)的眼眶、眶上和/或顳部的重度疼痛，疼痛劇烈時可波及前額、頂、枕或面部，多表現(xiàn)為銳痛、搏動樣痛、擠壓痛或炸裂痛，可突發(fā)突止。通常會伴隨著流眼淚、鼻塞、患側(cè)眼眶紅腫、眼瞼浮腫、上瞼下垂、瞳孔縮小、面部出汗及潮紅等。四、CH的診斷

1.符合2～4發(fā)作5次以上；2.發(fā)生于單側(cè)眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度的疼痛，若不治療疼痛持續(xù)15～180分鐘；3.頭痛發(fā)作時至少符合下列2項中的1項：（1）至少伴隨以下癥狀或體征（和頭痛同側(cè)）中的1項：①結(jié)膜充血和/或流淚；②鼻塞和/或流涕；③眼瞼水腫；④前額和面部出汗；⑤瞳孔縮小和/或上瞼下垂；（2）伴有煩躁不安或躁動；4.發(fā)作頻率隔日1次至每日8次；5.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。五、CH的治療1、急性期的治療急性期治療的主要目的在于降低頭痛的發(fā)作強度，達(dá)到終止發(fā)作的目的。舒馬普坦：皮下可注射舒馬普坦6mg，15分鐘頭痛緩解率可達(dá)75%，約1/3病人15分鐘內(nèi)頭痛完全緩解。發(fā)作期間可隨時給藥。本藥對大多數(shù)患者是安全的，其有效性不會隨著時間推移而降低，主要副作用包括注射部位局部反應(yīng)、惡心、胸部不適、焦慮、血壓波動、嗜睡、疲勞及遠(yuǎn)端感覺異常等。舒馬曲坦禁忌用于高血壓病、心梗病史、卒中病史等心腦血管疾病以及具有糖尿病、高脂血癥、吸煙史及年老等危險因素的患者?！何爰冄醑煼ā?急性期盡早吸入6～15L/min的醫(yī)用純氧，大約15分鐘后頭痛可完全緩解，有效率達(dá)80%，研究表明高流量較低流量更有效，推薦使用12L/min氧流量的純氧。吸氧療法較安全且無明顯不良反應(yīng)，可多次重復(fù)使用，COPD等長期慢性缺氧的患者不能使用?！鹤裘浊贡菄婌F劑』：30min內(nèi)5mg佐米曲坦經(jīng)鼻噴入至少使40%的患者頭痛緩解，10mg使至少60%的患者頭痛緩解，同時可減輕伴隨癥狀。常見的不良反應(yīng)包括惡心、胸悶、嗜睡、鼻腔不適及口腔異味等。利多卡因：將濃度為4%～10%的利多卡因滴入患者頭痛同側(cè)的鼻孔，可在10min內(nèi)緩解疼痛，利多卡因主要是通過阻滯蝶腭神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)傳導(dǎo)而發(fā)揮作用的，不良反應(yīng)主要包括鼻塞、頭暈等。皮下注射奧曲肽：100mg奧曲肽皮下注射在患者發(fā)病15分鐘內(nèi)可有效終止CH急性發(fā)作。其不良反應(yīng)主要是胃腸道方面的如腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等。2、過渡性治療枕大神經(jīng)阻滯：雙側(cè)枕大神經(jīng)行類固醇注射治療可有效緩解CH的癥狀。其不良反應(yīng)主要包括短暫性注射部位疼痛、感染等。口服類固醇激素：長期使用會有潛在風(fēng)險，所以僅推薦短期使用，連續(xù)使用5天潑尼松，每天100mg，每3天減少20mg，同時逐漸加用維拉帕米預(yù)防性治療，需要注意的是，即使在使用預(yù)防性藥物的條件下，一些患者會因為類固醇藥物的減量而出現(xiàn)頭痛再發(fā)。3、預(yù)防性治療CH患者應(yīng)在診斷成立后給予預(yù)防性治療，預(yù)防性治療通常不能終止頭痛發(fā)作，但其具有降低發(fā)作頻率和強度的作用而使患者受益。主要用藥包括維拉帕米、鋰鹽制劑、褪黑素、巴氯芬等進(jìn)行預(yù)防。托吡酯、丙戊酸鈉及加巴噴丁等抗發(fā)作藥物已被證實對CH有預(yù)防性效果。托吡酯的常用劑量為100～200mg/d。丙戊酸鈉的有效劑量為500mg～2000mg/d。4、神經(jīng)調(diào)節(jié)治療蝶腭神經(jīng)節(jié)(SPG)

刺激：蝶腭神經(jīng)節(jié)是最大的副交感神經(jīng)節(jié)，而副交感神經(jīng)的激活與CH產(chǎn)生有關(guān)，所以SPG刺激成為CH治療的有效手段。研究顯示至少50%的患者在刺激調(diào)節(jié)15min時疼痛緩解，1h后疼痛持續(xù)緩解，平均每周發(fā)作頻率至少降低75%。非侵入性迷走神經(jīng)刺激(nVNS)：nVNS聯(lián)合預(yù)防性藥物能夠顯著降低患者的發(fā)作頻率，常見不良反應(yīng)包括刺激部位皮膚的疼痛感，接觸部位皮膚過敏、紅斑；口唇或面部下垂、抽搐；味覺異常。植入起搏器、頸動脈支架及助聽器的患者禁止使用本方法。枕神經(jīng)刺激(ONS)：100%和30%強度ONS均顯著降低了慢性難治性CH患者的發(fā)作頻率，且具有良好的耐受性和安全性。由于具有高并發(fā)癥且價格昂貴，所以限制了其廣泛應(yīng)用。眶上神經(jīng)刺激術(shù)(SNS)：眶上神經(jīng)是額神經(jīng)的分支，而額神經(jīng)是三叉神經(jīng)眼支最大的分支，通過刺激眶上神經(jīng)，對三叉神經(jīng)眼眶區(qū)傳入神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，可以干擾三叉神經(jīng)自主反射，終止CH的發(fā)作。下丘腦深部腦刺激（DBS）：在結(jié)構(gòu)上與中腦、腦橋PAG及三叉神經(jīng)核相連的中腦腹側(cè)被蓋部(VTA)和紅核后區(qū)域兩個刺激區(qū)域。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為致命性腦出血。脊髓刺激(SCS)：SCS通過多種機制發(fā)揮作用，在脊髓節(jié)段水平它可以通過背柱核的吻側(cè)投射作用于脊髓疼痛調(diào)節(jié)通路，另一方面已經(jīng)證明SCS也可以調(diào)節(jié)不同動物模型脊髓內(nèi)的神經(jīng)元活動，從而抑制痛覺的傳入，此外在SCS治療原發(fā)性頭痛的研究中，直接刺激C2-C3椎體水平的背