液體正平衡與嚴(yán)重膿毒癥性急性腎損傷患者預(yù)后的相關(guān)性

PAGE1PAGE液體正平衡與嚴(yán)重膿毒癥性急性腎損傷患者預(yù)后的相關(guān)性摘要目的探討液體正平衡與嚴(yán)重膿毒癥性急性腎損傷（AcuteKidneyInjury，AKI）患者預(yù)后的相關(guān)性。方法回顧性分析2012年1月至2014年8月收入我科的90例嚴(yán)重膿毒癥AKI患者的臨床資料，根據(jù)嚴(yán)重膿毒癥性AKI患者28天預(yù)后情況分組為存活組（n=64）和死亡組（n=26），評價患者液體正平衡和預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果：①嚴(yán)重膿毒癥AKI患者存活組與死亡組年齡及病情嚴(yán)重程度無統(tǒng)計學(xué)差異，但死亡組容量負(fù)荷更高，表現(xiàn)為：與存活組相比較，其液體平衡的平均值更高（P<0.05），尿量更少（P<0.05）。②在ICU治療期間，早晚期CRRT組的患者病死率無統(tǒng)計學(xué)差異；但晚期CRRT組患者平均每日容量負(fù)荷明顯高于早期CRRT組患者（P<0.05），其氧合指數(shù)更差（P<0.05）。③與嚴(yán)重膿毒癥性AKI患者的28天病死率有關(guān)的變量分別為：接受CRRT治療、氧合指數(shù)和液體平衡>500ml；其中液體平衡>500ml是影響嚴(yán)重膿毒癥AKI患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素；液體正平衡量越大，患者預(yù)后越差；接受CRRT治療是影響嚴(yán)重膿毒癥AKI患者預(yù)后的保護(hù)性因素。結(jié)論嚴(yán)重膿毒癥性AKI患者有很高的死亡率，液體平衡＞500ml是影響嚴(yán)重膿毒癥合并AKI患者的獨(dú)立的危險因素，早期進(jìn)行CRRT治療能夠減輕腎衰竭患者的液體潴留，改善組織氧合情況。關(guān)鍵詞嚴(yán)重膿毒癥急性腎損傷液體正平衡嚴(yán)重膿毒癥是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征,其致死率為20%-50%[1]。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療可明顯降低嚴(yán)重膿毒癥患者的死亡率[2]，但大部分嚴(yán)重膿毒癥患者在液體復(fù)蘇治療過程中出現(xiàn)不同程度容量超負(fù)荷。持續(xù)的液體超負(fù)荷引起內(nèi)臟水腫是導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高和腹腔間隙綜合征的高危因素[3]，使腎靜脈內(nèi)壓力增高，腎血流下降，引發(fā)AKI[4]。膿毒癥合并AKI的發(fā)生率為30-50%，膿毒癥合并重癥AKI患者病死率高達(dá)70%[5]。本文對嚴(yán)重膿毒癥性AKI患者液體復(fù)蘇的平衡狀態(tài)與預(yù)后關(guān)系進(jìn)行了回顧性研究。1.材料與方法：研究對象1.1.1臨床資料及入選標(biāo)準(zhǔn)：2012年1月至2014年8月收入我院ICU、年齡18-85歲、入住ICU時間至少7天的嚴(yán)重膿毒癥AKI患者，符合入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。膿毒癥AKI診斷符合文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。根據(jù)嚴(yán)重膿毒癥性AKI患者28天的預(yù)后情況分為：①存活組；②死亡組；并將其分組為AKI1期、AKI2期和AKI3期患者，早期CRRT組和晚期CRRT組患者。其中AKI分期按照2012年KIDGO發(fā)布的最新AKI的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。早期CRRT定義為ICU住院的前48小時內(nèi)進(jìn)行CRRT治療，晚期CRRT定義為ICU住院的48小時后才進(jìn)行CRRT治療。1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠，年齡<18歲或＞85歲，終末期多器官功能衰竭者，心肺復(fù)蘇術(shù)后或住院7天內(nèi)死亡；②既往長期進(jìn)行腎臟替代治療的慢性腎衰竭患者；③存在嚴(yán)重的無法控制的疾病，如活動性出血、明確內(nèi)臟嚴(yán)重?fù)p傷而未行手術(shù)處理；④急性心梗、心源性休克。1.2數(shù)據(jù)收集：數(shù)據(jù)收集包括患者年齡、性別、慢性基礎(chǔ)疾病和入院診斷、感染部位、細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果、抗生素的使用、是否使用升壓藥及利尿劑、急性生理和慢性健康評分（APAPCHEII）、繼發(fā)器官衰竭評分（SOFAI）、每天的液體入量和出量、平均動脈壓、動脈血?dú)夂蛯?shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。1.3統(tǒng)計分析：所有數(shù)據(jù)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。對初篩后合格的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計量資料作獨(dú)立t檢驗(yàn)。計數(shù)資料作卡方檢驗(yàn)。為了評估基本情況與液體平衡對嚴(yán)重膿毒癥合并AKI病人28天死亡率的影響，我們進(jìn)行多變量Cox回歸分析。所有統(tǒng)計均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果：2.1嚴(yán)重膿毒癥AKI患者一般臨床資料90例嚴(yán)重膿毒癥AKI患者入選，其中嚴(yán)重膿毒癥AKI患者死亡率高達(dá)71%。嚴(yán)重膿毒癥AKI存活組及死亡組的基本情況總結(jié)見表1。兩組患者在性別、年齡、感染部位及病情嚴(yán)重程度等均沒有統(tǒng)計學(xué)差異。但是嚴(yán)重膿毒癥AKI存活組患者住院時間及ICU住院時間相對更長。表一.嚴(yán)重膿毒癥AKI患者存活組與死亡組臨床資料比較嚴(yán)重膿毒癥AKI性別年齡感染部位住院時間ICU入住時間APACHEⅡ評分SOFA評分男女肺內(nèi)肺外存活組141271.94±14.93311843.31±25.9722.85±12.4724.99±4.568.72±3.2（n=26）死亡組382671.85±17.67391719.56±10.9612.19±12.4724.26±3.947.28±2.38(n=64)P值0.230.980.480.000.000.160.222.2嚴(yán)重膿毒癥AKI不同分組患者病死率比較：根據(jù)亞組分析，在ICU治療的前7天里，AKI2期和AKI3期病人病死率均高于AKI1期（85.71%vs51.42%，P=0.022；82.35%vs51.42%，P=0.00），但其兩者之間病死率并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(85.71%vs82.35%，P=0.76)。嚴(yán)重膿毒癥AKI患者有24人接受CRRT治療，24例接受CRRT治療的患者在ICU治療期間的28天內(nèi)均死亡，早晚期CRRT的病死率無統(tǒng)計學(xué)差異。2.3嚴(yán)重膿毒癥AKI患者液體平衡狀況比較：嚴(yán)重膿毒癥性AKI死亡組與存活組對比發(fā)現(xiàn)，死亡組患者液體平衡的平均值明顯高于存活組（1112.12±546.85vs644.69±474.93，P=0.00），尿量也明顯少于存活組（1224.07±708.79vs2032.36±723.53，P=0.00）。AKI2期和AKI3期病人的液體平衡明顯高于AKI1期（1200.66±588.43vs679.87±456.72，P=0.00；1129.64±535.67vs679.87±456.72，P=0.00），但是AKI2期與AKI3期兩組患者的液體平衡的平均值無統(tǒng)計學(xué)差異（1200.66±588.43vs1129.64±535.67,P>0.05）。在ICU治療期間，晚期CRRT病人平均每日液體平衡明顯多于早期CRRT患者（1178.81±397.03vs287.22±433.53，P=0.00）。2.3嚴(yán)重膿毒癥性AKI患者的COX回歸分析：為了評估基本情況與液體正平衡對嚴(yán)重膿毒癥AKI患者28天預(yù)后的影響，我們進(jìn)行多變量Cox回歸分析(見表2)，結(jié)果顯示：液體平衡>500ml是影響嚴(yán)重膿毒癥AKI患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，接受CRRT治療是影響嚴(yán)重膿毒癥AKI患者預(yù)后的保護(hù)性因素。將液體平衡的平均值分為不同的等級，分別為液體平衡≤500ml、500~1000ml、1000~1500ml、≧1500ml，從圖6可以看出隨著液體正平衡量越大，嚴(yán)重膿毒癥AKI患者的生存時間越短，預(yù)后越差。表二.通過COX回歸得到影響嚴(yán)重膿毒癥合并AKI患者死亡的獨(dú)立因素：因素βSE（β）WaldPRRRR95%CICRRT-0.8040.2798.2670.0040.448（0.259，0.774）液體平衡>500ml1.0060.4215.7020.0172.735（1.198，6.247）氧合指數(shù)-0.0070.0029.0080.0030.993（0.988，0.998）圖1.不同液體平衡的嚴(yán)重膿毒癥AKI患者的生存曲線3.討論：對于嚴(yán)重膿毒癥患者，液體復(fù)蘇可通過降低血黏度、增加血流驅(qū)動壓及調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞和循環(huán)血細(xì)胞之間的相互作用最終發(fā)揮增加微循環(huán)灌注的作用。液體復(fù)蘇還可明顯降低內(nèi)毒素誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)TNF-α、IL-8、IL-1β升高，提高抗炎介質(zhì)IL-10的水平［7］，多項(xiàng)研究［8-9］證明早期目標(biāo)導(dǎo)向治療可明顯降低嚴(yán)重膿毒癥患者的死亡率；但大部分嚴(yán)重膿毒癥患者在液體復(fù)蘇治療過程中出現(xiàn)不同程度容量超負(fù)荷。過度容量治療將引起組織器官水腫，氧彌散距離加大，微循環(huán)障礙，繼而出現(xiàn)MODS［10-12］。如何把握嚴(yán)重膿毒癥患者液體正負(fù)平衡是臨床亟待解決的問題。將嚴(yán)重膿毒癥性AKI患者根據(jù)28天不同預(yù)后分成存活組和死亡組，兩組患者年齡及病情嚴(yán)重程度相當(dāng)，但是死亡組患者體內(nèi)潴留的液體量更多，排出尿量明顯少于存活組，呼吸功能也更差，說明嚴(yán)重膿毒癥性AKI患者的液體潴留可能加重患者肺部氧合惡化，導(dǎo)致預(yù)后更差。在ICU治療的前7日里，重癥AKI（AKI2期和AKI3期）患者亦比輕癥AKI患者（AKI1期）有更多的液體潴留。嚴(yán)重膿毒癥患者，尤其是膿毒性休克患者，補(bǔ)充容量以增加腎臟灌注是保護(hù)腎臟免受損傷的重要治療手段之一，但AKI患者的腎臟排泄功能受損，體內(nèi)水分蓄積，更容易出現(xiàn)液體正平衡，而容量負(fù)荷過重又會導(dǎo)致腎靜脈壓升高、腎間質(zhì)水腫、腎灌注降低，并且會激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，進(jìn)而損傷腎組織。液體超負(fù)荷既是導(dǎo)致AKI的直接原因，也與其預(yù)后不良相關(guān)[13-15]。本組結(jié)果進(jìn)一步說明了說明液體潴留加重嚴(yán)重膿毒癥患者腎功能惡化，不利于腎功能恢復(fù)。因此，如何權(quán)衡液體復(fù)蘇增加組織灌注與減少腎臟容量負(fù)荷之間的關(guān)系是重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生亟待解決的問題。目前少見不同液體平衡與嚴(yán)重膿毒癥AKI患者預(yù)后關(guān)系的研究報道。本研究以治療1周內(nèi)平均每日液體平衡值＞500ml為界討論液體正平衡對嚴(yán)重膿毒癥合并AKI患者預(yù)后影響。影響危重癥患者的非顯性失水的因素較多，臨床上無法精確估計，本研究將嚴(yán)重