5歲以下兒童死亡報(bào)告卡

5歲以下兒童死亡報(bào)告卡表號(hào)：衛(wèi)健統(tǒng)61-1表制定機(jī)關(guān)：國(guó)家衛(wèi)生健康委表號(hào)：衛(wèi)健統(tǒng)61-1表制定機(jī)關(guān)：國(guó)家衛(wèi)生健康委批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[2018]50號(hào)有效期至：20年月兒童死亡報(bào)告卡20年區(qū)縣□□□□□□補(bǔ)卡□編號(hào):____________________住址街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)父親姓名_母親姓名______________母親身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□兒童姓名聯(lián)系電話______________戶籍：⑴本地戶籍⑵非本地戶籍居住1年以下⑶非本地戶籍居住1年及以上□性別：1.男2.女3.不明9.不詳□出生日期年月日時(shí)分出生體重克（1）測(cè)量（2）估計(jì)□孕周周出生地點(diǎn)：⑴省（市）醫(yī)院（醫(yī)院名稱）⑵區(qū)縣醫(yī)院（醫(yī)院名稱）⑶街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院⑷村（診所）衛(wèi)生室⑸途中⑹家中⑼不詳□死亡日期年月日時(shí)分死亡年齡歲月天小時(shí)分死亡診斷:(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況(b)引起(a)的疾病或情況(c)引起(b)的疾病或情況(d)引起(c)的疾病或情況根本死因分類編號(hào)□□ICD-10編碼□□□□□死亡地點(diǎn)：⑴醫(yī)院（醫(yī)院名稱）⑵就醫(yī)途中⑶轉(zhuǎn)院或診治后返家途中⑷家中⑸其他(請(qǐng)注明)⑼不詳□死前治療：⑴住院⑵門診⑶未治療⑼不詳□治療醫(yī)院名稱：_______________________治療醫(yī)院級(jí)別：□⑴省(市）⑵區(qū)縣⑶街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn)）診斷級(jí)別：⑴省(市）⑵區(qū)縣⑶街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn)）⑷村(診所）⑸未就醫(yī)⑼不詳□未治療或未就醫(yī)主要原因：（單選）⑴經(jīng)濟(jì)困難⑵交通不便⑶來(lái)不及送醫(yī)院⑷家長(zhǎng)認(rèn)為病情不嚴(yán)重⑸風(fēng)俗習(xí)慣⑹其他(請(qǐng)注明）⑼不詳□死因診斷依據(jù):⑴病理尸檢⑵臨床⑶死后推斷□填報(bào)單位填報(bào)人填報(bào)日期______________填報(bào)說(shuō)明：1.本卡由監(jiān)測(cè)縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)填寫上報(bào),統(tǒng)計(jì)范圍為戶籍和非戶籍人口中死亡的5歲以下（0～4歲）兒童。2.報(bào)送方式為XX婦幼衛(wèi)生直報(bào)系統(tǒng)和紙質(zhì)報(bào)表并行（紙質(zhì)報(bào)表只有13個(gè)國(guó)家點(diǎn)和5個(gè)省級(jí)點(diǎn)上報(bào)）。3.根本死因填寫詳細(xì)疾病名稱，分類編碼填寫“兒童死因分類編號(hào)”。ICD-10編碼采用4位國(guó)際疾病分類代碼，由XX婦幼衛(wèi)生直報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)生成。4.導(dǎo)致死亡的疾病，如果死前經(jīng)兩家或兩家以上醫(yī)院治療，治療醫(yī)院名稱填寫最高級(jí)別醫(yī)院的名稱。兒童死因分類編號(hào)0l痢疾02敗血癥03麻疹04結(jié)核05其他傳染病和寄生蟲(chóng)病06白血病07其他腫瘤08腦膜炎09其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病10肺炎11其他呼吸系統(tǒng)疾病12腹瀉13其他消化系統(tǒng)疾病14先天性心臟病15神經(jīng)管畸形16先天愚型17其他先天異常18早產(chǎn)或低出生體重19出生窒息20新生兒破傷風(fēng)2l新生兒硬腫癥22顱內(nèi)出血23其他新生兒病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)及代謝疾病31血液及造血器官疾病32循環(huán)系統(tǒng)疾病33泌尿系統(tǒng)疾病34其他35診斷不明《兒童死亡報(bào)告卡》填寫說(shuō)明1.報(bào)告卡中出生日期、死亡日期：均用陽(yáng)歷。年只填最后兩位數(shù)字，月、日只有一位數(shù)字時(shí)，前一方格必須填“0”。死亡年齡均填寫實(shí)足年齡，出生不滿24小時(shí)填小時(shí)數(shù)，不滿28天者填具體天數(shù)，滿28天～1月29天者填寫1月，不足l歲者填月數(shù)，超過(guò)l歲者填歲數(shù)。2.出生體重不詳填寫9999，孕周不詳填寫99，出生地點(diǎn)不詳填寫9。3.死亡診斷：在(a)中填寫最后造成死亡的疾病診斷或損傷中毒的臨床表現(xiàn)，如腦出血（不要填寫呼吸、循環(huán)衰竭等情況)；(b)中填寫引起(a)的疾病或情況，如交通意外(c)中填寫引起(b)的疾病或情況，如步行者與汽車相撞。注意不能填寫臨終前的癥狀和體征。死亡診斷填寫具體的疾病名稱，不能籠統(tǒng)填寫其他疾病，如唇腭裂不能填寫成其他先天異常。4.根本死因：填寫詳細(xì)疾病名稱。分類編碼按下方的疾病分類，把相應(yīng)的代碼填入□5.根本死因的ICD-10編碼：填寫4位國(guó)際疾病分類代碼（ICD），由婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)生成。6.死前治療：指引起本次死亡疾病的治療情況。住院指在街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、區(qū)縣以上醫(yī)院正式辦理住院手續(xù)，住院治療后死亡者(包括在醫(yī)院或出院回家死亡)。門診治療包括急診、觀察室治療未正式住院者。未就醫(yī)指未接受醫(yī)生治療。同時(shí)有2種治療情況，如“門診”和“住院”要填寫最高治療級(jí)別，填“住院”。凡經(jīng)村醫(yī)生診治，按“門診”治療填寫?！拔粗委煛敝父疚粗位蚣议L(zhǎng)自治。7.治療醫(yī)院名稱和級(jí)別：導(dǎo)致死亡的疾病，如果死前經(jīng)兩家或兩家以上醫(yī)院治療，治療醫(yī)院名稱填寫最高級(jí)別醫(yī)院的名稱。8.診斷級(jí)別：填寫死亡疾病的最高診斷級(jí)別，如患兒曾在村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院診治，應(yīng)填寫縣醫(yī)院。9.未治療或未就醫(yī)的主要原因：死亡前未治療或未就醫(yī)者請(qǐng)?zhí)顚?/p>