現(xiàn)病史范文(篇一)

現(xiàn)病史范文(篇一)現(xiàn)病史范文(篇一)各科病歷書(shū)寫(xiě)范文

病案書(shū)寫(xiě)

病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門(mén)診記錄等。

第一節(jié)病案書(shū)寫(xiě)的一般要求及注意點(diǎn)

1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問(wèn)及體格檢查時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。

2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書(shū)寫(xiě)。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡(jiǎn)明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。對(duì)與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過(guò)。所述各類(lèi)事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病時(shí)刻。

3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專(zhuān)科密切有關(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對(duì)于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過(guò)也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過(guò)去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

…………余下全文

現(xiàn)病史范文(篇二)住院病歷入院病史的收集：詢問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問(wèn)時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。

當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。病歷記錄1、一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫(xiě)要求：（1）、年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”，不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類(lèi)別，如車(chē)工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。

（3）、地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼；工廠寫(xiě)到；車(chē)間、班組，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。（4）、入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。

（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等.2、主訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過(guò)20字為宜。

（2）、不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。

3、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。

其內(nèi)容主要包括：（1）、起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。（2）、主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。

（3）、伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明。（4）、對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。

（5）、發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。（6）、與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。

（7）發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。4、既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。

其內(nèi)容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無(wú)患過(guò)傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。

對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。（3）、有無(wú)預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史等.5、系統(tǒng)回顧：按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）、呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）、循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）、消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。

6、個(gè)人史：（1）、出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。（2）、起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。

（3）、過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。

（4）、有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。（5）、對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。

7、婚姻、月經(jīng)及生育史：（1）、結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間。

（2）、女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。

男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。

死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。（2）、對(duì)家族性遺傳性疾病需問(wèn)明兩系Ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況。

現(xiàn)病史范文(篇三)中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書(shū)寫(xiě)范文

住院病歷

姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.

婚況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：.

常住地址：.

入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)

病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門(mén)診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚(yú)腥草治療，癥狀未見(jiàn)改善。

于今天再次來(lái)我院門(mén)診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門(mén)診收入院。

入院時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無(wú)耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。

出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。

過(guò)敏史：自訴清開(kāi)靈過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康。

否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查

T37℃P92次\/分R20次\/分bp

整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。

望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。

聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無(wú)特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數(shù)。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，無(wú)粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對(duì)光反應(yīng)靈敏。

耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。

鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常。

口腔：口唇紅，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。

頸部：

形：對(duì)稱，無(wú)異常腫塊。

態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。

雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。

無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。

心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次\/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。

血管：

動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。

股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。

周?chē)埽簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。

觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。

聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛。

脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛。

腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。

二陰及排泄物e799bee5baa6e78988e69d8331333332613634：

二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。

關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。

指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)都正常。

運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門(mén)反射未查。

深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBC\/L，GRAN%。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據(jù)：

四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。

緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開(kāi)合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。

鼻咽為肺胃之門(mén)，感受風(fēng)熱之邪故見(jiàn)咽紅。

肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見(jiàn)納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。

舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。

西醫(yī)診斷依據(jù):

1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。

2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。

咽充血(+)，雙扁桃體II°大。

雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

3、輔助檢查：血分析：WBC\/L，GRAN%，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風(fēng)熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：

現(xiàn)病史范文(篇四)住院病歷（一）入院病史的收集詢問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問(wèn)時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。

當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。1.一般項(xiàng)目姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫(xiě)要求：（1）年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”，不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類(lèi)別，如車(chē)工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。

（3）地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼；工廠寫(xiě)到；車(chē)間、班組，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。（4）入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。

（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。2.主訴（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。

主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過(guò)20字為宜。（2）不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。

主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。3.現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中的主體部分。

圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。其內(nèi)容主要包括：（1）起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。

（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。（3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明。

（4）對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。（5）發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。

（6）與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。（7）發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。

4.既往史既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。

（2）有無(wú)患過(guò)傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。

（3）有無(wú)預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史等。5.系統(tǒng)回顧接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。

（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無(wú)性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。（7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺(jué)異常史等。

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。6.個(gè)人史（1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。

（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。（3）過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。

重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。（4）有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。

（5）對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。7.婚姻、月經(jīng)及生育史（1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。

若配偶死亡，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間。（2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。

（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。

8.家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。

（2）對(duì)家族性遺傳性疾病需問(wèn)明兩系Ⅲ級(jí)。

現(xiàn)病史范文(篇五)【內(nèi)容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點(diǎn)要突出，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，再由主管醫(yī)師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時(shí)間。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，起病以來(lái)的飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。

6.身患兩種以上疾病時(shí)，主訴與現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)應(yīng)根據(jù)不同情況安排，為操作方便，作如下規(guī)定，并舉例說(shuō)明。

（1）身患一種疾病（舊病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥），主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開(kāi)始書(shū)寫(xiě)。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應(yīng)分清其主次，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時(shí)又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開(kāi)始書(shū)寫(xiě)，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡(jiǎn)要另寫(xiě)一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無(wú)癥狀，如風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。髟V與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀，而風(fēng)心病則另寫(xiě)一段，予以簡(jiǎn)要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細(xì)描述，并按疾病的先后次序書(shū)寫(xiě)。

7．既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染?。?，預(yù)防接種史（盡可能記錄預(yù)防接種的時(shí)間、疫苗種類(lèi)）、外傷手術(shù)史（外傷部位及時(shí)間、手術(shù)名稱），輸血史（時(shí)間、次數(shù)、血量）藥物過(guò)敏史（藥物種類(lèi)、過(guò)敏類(lèi)型，如皮疹，過(guò)敏性休克）。

8．個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史（見(jiàn)完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭、頸、胸、腹、肛門(mén)直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。

10．專(zhuān)科情況：根據(jù)專(zhuān)科需要記錄。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫(xiě)明檢查日期，檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項(xiàng)，應(yīng)分清主次列出。

13．簽名：由書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

【格式】

姓名出生地

性別民族

年齡職業(yè)

婚姻住址

入院時(shí)間記錄日期

病史陳述者

主訴

現(xiàn)病史

既往史

個(gè)人史月經(jīng)史婚姻生育史

家族史

體格檢查

專(zhuān)科情況

與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果

入院診斷：

1．

2．

3．

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳××出生地：湖南長(zhǎng)沙

性別：男民族：漢

年齡：２３歲職業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)朝陽(yáng)新村5棟2門(mén)4樓

入院時(shí)間：2003年4月2日10時(shí)20分記錄日期：2003年4月2日

病史陳述者：患者本人

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時(shí)。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測(cè)），腹痛劇烈時(shí)伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，今晨6時(shí)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無(wú)明顯療效。病后患者未進(jìn)食，大小便如常，睡眠差，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史、輸血史、亦無(wú)藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史：未到過(guò)外地，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水性接觸史。軟少量酒，每天抽煙20支左右，能勝任本職工作，無(wú)毒物接觸史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無(wú)其他特殊病史。

體查：T℃,P96次/min,R20次/min,BP130/80mmHg,營(yíng)養(yǎng)發(fā)育良好，神志清楚，合作，自動(dòng)體位，急性痛苦病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未捫及，頭顱五官無(wú)異常，咽無(wú)充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，無(wú)頸靜脈充盈。胸廓形態(tài)正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，無(wú)胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齊，心音正常，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹部檢查見(jiàn)外科情況。脊椎四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。肛門(mén)外生殖器未見(jiàn)明顯異常，雙膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。

外科情況：腹部平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)局限性隆起，未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音存在，無(wú)明顯亢進(jìn)。結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+），腰大肌試驗(yàn)（+），閉孔肌試驗(yàn)（-）。

門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果：

血常規(guī)：Hb/L,WBC12*109/L,N。

BT及CT：BT30″，CT2′3″。

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來(lái)自：昵稱713141>《病歷范文》

推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎(jiǎng)金，“原創(chuàng)獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃”來(lái)了！

0條評(píng)論

發(fā)表

請(qǐng)遵守用戶評(píng)論公約

如何規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷文書(shū)

如何規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷文書(shū)。（9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（1～2年）住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。住院病歷。（2）現(xiàn)病史：基本...

病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練第4期（現(xiàn)病史）

病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練第4期（現(xiàn)病史）前面我們出了3期病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練（想看前面3期的朋友，請(qǐng)識(shí)別上方二維碼后回復(fù)關(guān)鍵詞“病歷書(shū)寫(xiě)”），今天醫(yī)考君跟老鐵們一起來(lái)分享現(xiàn)病史怎么寫(xiě)。現(xiàn)病史是病史的核...

診斷學(xué)輔導(dǎo)第二單元

二、主訴主訴是迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，也就是本次就診的最主要原因。主要癥狀的特點(diǎn)主要癥狀基本上就是主訴的癥狀。下列除哪項(xiàng)外，均是采錄“主訴”所要求的內(nèi)容...

中醫(yī)住院病歷與中醫(yī)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范格式以及范例

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外...

[分享]病案書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析

病案書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)錯(cuò)誤/缺陷/不足舉例：1、住院病案首頁(yè)住院病案首頁(yè)的信息是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員從整份病案中提取的核心醫(yī)療信息，相當(dāng)于病案內(nèi)容的摘要，是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、病案管理、疾病和手術(shù)/操作分類(lèi)必定采用...

2010年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)-醫(yī)務(wù)總結(jié)-中國(guó)論文聯(lián)盟

同時(shí)醫(yī)務(wù)科在院委會(huì)的大力支持下，將科室制度進(jìn)行更加規(guī)范、細(xì)致的分類(lèi)，把所有制度分別裝訂為醫(yī)療工作制度分冊(cè)、十三項(xiàng)核心制度分冊(cè)、醫(yī)療技術(shù)管理制度分冊(cè)、醫(yī)療科研、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作制度分冊(cè)、醫(yī)...

病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤

主訴雖然文字不多，但書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤卻比較常見(jiàn)：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無(wú)時(shí)限主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒主訴既無(wú)癥狀又無(wú)體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求...

美國(guó)住院醫(yī)如何記錄病史

那么，SOAP病歷究竟是什么？在這個(gè)板塊中充斥著大量的模板、縮寫(xiě)和約定俗成的表達(dá)，例如PERRL（pupilsareequal,roundandreacttol...

醫(yī)生如何保護(hù)自己？除了防身術(shù)還得靠它！

杜教授：兒科對(duì)我們來(lái)說(shuō)就是“啞科”，孩子不會(huì)主訴，即便他會(huì)哭會(huì)鬧，他可能呀呀學(xué)語(yǔ)，但不會(huì)出聲音，全靠家長(zhǎng)代訴，咱們主訴里就要寫(xiě)...

微信掃碼，在手機(jī)上查看選中內(nèi)容

微信掃碼，在手機(jī)上查看選中內(nèi)容

現(xiàn)病史范文(篇六)第一節(jié)病案書(shū)寫(xiě)的一般要求及注意點(diǎn)

1.新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問(wèn)及體格檢查時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。

2.入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書(shū)寫(xiě)。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡(jiǎn)明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。對(duì)與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過(guò)。所述各類(lèi)事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病時(shí)刻。

3.入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專(zhuān)科密切有關(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對(duì)于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過(guò)也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過(guò)去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫(xiě)轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補(bǔ)充即可。

4.入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時(shí)內(nèi)不能完成入院病歷時(shí)，則詳細(xì)病程記錄務(wù)須及時(shí)完成；入院病歷可待情況許可時(shí)補(bǔ)足。大批收容時(shí)，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時(shí)間。

5.除產(chǎn)科及大批同類(lèi)病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

6.疾病診斷和手術(shù)名稱及編號(hào)，采用國(guó)際衛(wèi)生組織出版的《國(guó)際疾病名稱分類(lèi)》（最新版），便于統(tǒng)計(jì)和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱及個(gè)別名詞如尚無(wú)妥善譯名者，可用原文或拉丁文。

現(xiàn)病史范文(篇七)各科病歷書(shū)寫(xiě)范文

瘋狂的人

----病案書(shū)寫(xiě)

病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門(mén)診記錄等。

----第一節(jié)病案書(shū)寫(xiě)的一般要求及注意點(diǎn)

1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問(wèn)及體格檢查時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。

2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書(shū)寫(xiě)。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡(jiǎn)明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。對(duì)與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過(guò)。所述各類(lèi)事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病時(shí)刻。

3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專(zhuān)科密切有關(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對(duì)于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過(guò)也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過(guò)去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

…………余下全文

現(xiàn)病史范文(篇八)護(hù)理查房

——肺炎

概念

肺炎是指各種不同病原體及其他因素（如吸入羊水、動(dòng)、植物油及過(guò)敏反應(yīng)等）所引起的肺部炎癥。臨床上以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕啰音為各型肺炎的共同表現(xiàn)。

基本資料

姓名：湯羿文性別：男年齡：3歲床號(hào)：6床住院號(hào)：588777診斷：肺炎主訴

發(fā)熱、咳嗽3天

現(xiàn)病史

患兒于入院前3天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為°C，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)抽搐，伴有咳嗽，為連聲咳，有痰，為黃色痰，伴流涕，無(wú)氣急、氣喘，無(wú)吐瀉，無(wú)皮疹，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，故來(lái)我院就診。查血常規(guī)：WBC*10^9/L,N,胸片：兩肺紋理較增多、紊亂，沿支氣管走形見(jiàn)散在絮狀滲出影，以左下肺為明顯，予“頭孢呋辛、地塞米松、氨茶堿”靜滴治療1天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，故為進(jìn)一步治療，收入我院。病程中患兒精神、睡眠可，食納可，二便正常。

既往史

患兒平素體質(zhì)欠佳，常有呼吸道感染病史，有喘息史2年；否認(rèn)高熱驚厥史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)疫水、疫地接觸史；否認(rèn)手術(shù)外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。

…………余下全文

現(xiàn)病史范文(篇九)考試時(shí)間：11分鐘——分值：15分（鄉(xiāng)助20分鐘2個(gè)題）

一、現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)：(8分)

（1）病因和誘因（發(fā)病誘因這個(gè)一定要寫(xiě)上）

有無(wú)受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。

（2）主要癥狀特點(diǎn)（題干有幾個(gè)癥狀需單獨(dú)列出，不能合并）

程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質(zhì)、部位、時(shí)間等。

若有附癥，亦應(yīng)加以特點(diǎn)描述。

（3）伴隨癥狀

（4）全身癥狀：病后的一般情況，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。

2.診療經(jīng)過(guò)：(2分)

（1）是否到醫(yī)院就診？做過(guò)何種檢查？

（2）是否做過(guò)治療？服用何種藥物？療效如何？

二、其他相關(guān)病史(3分)

1、有無(wú)藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史。

注意：每個(gè)疾病都要寫(xiě)有無(wú)藥物過(guò)敏史

2、相關(guān)病史本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥

女性要多一句：月經(jīng)、生育史

問(wèn)診技巧(2分)這個(gè)是考官給的卷面印象分，不用在答題卡上寫(xiě)

答題要求：

1、字跡一定要工整。（得讓考官看清你寫(xiě)的是什么）

2、嚴(yán)格按照格式答題：標(biāo)題、序號(hào)、豎排。

3、不要有暗示性問(wèn)診，否則可能會(huì)被判定為無(wú)效回答。

4、答題時(shí)間緊張，合理分配時(shí)間。

兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的?？傊?，采集時(shí)如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說(shuō)明的是，診斷結(jié)果正確與否不作為評(píng)分的依據(jù)。只要采集的項(xiàng)目和內(nèi)容不缺即可。關(guān)于肺癌的現(xiàn)病史簡(jiǎn)短模板：患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)……

紫帽軍訓(xùn)體會(huì)為期五天的紫帽軍事訓(xùn)練結(jié)束了.想起了第一天來(lái)到了紫帽,學(xué)生眼神里寫(xiě)著好奇、臉上掛著興奮、行為現(xiàn)著好動(dòng),而如今的眼已經(jīng)成為了堅(jiān)定的“炯炯”眼；如今的臉也成為了溢滿了剛毅臉；如今的腳步也成為了步伐有力的腳步.想起了第二天的高……

現(xiàn)病史范文(篇十)麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個(gè)不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對(duì)病人在麻醉手術(shù)過(guò)程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過(guò)程作出及時(shí)、真實(shí)、確切的記錄。

麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準(zhǔn)確，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平，也為臨床麻醉教學(xué)、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外，還是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評(píng)的重點(diǎn)之一。

1、總的要求（1）及時(shí)：麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束24小時(shí)內(nèi)完成；麻醉后應(yīng)隨訪72小時(shí)，每次隨訪須立即記錄。（2）準(zhǔn)確：按實(shí)查結(jié)果，準(zhǔn)確無(wú)誤，實(shí)事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過(guò)程，記錄“符號(hào)”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號(hào)”。

（3）清晰；字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。（4）完整：每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副頁(yè)記錄必須一致。

2、麻醉前訪視（1）病史復(fù)習(xí)：首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。①主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來(lái)的癥狀，體征及演變過(guò)程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用藥的時(shí)間、劑量。

②既往史及個(gè)人史：了解個(gè)人嗜好，有無(wú)吸服麻醉xxx成癮史，有無(wú)長(zhǎng)期使用安眠藥史，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，同時(shí)追問(wèn)曾否發(fā)現(xiàn)過(guò)心肺功能不全或休克等癥狀。③麻醉手術(shù)史：做過(guò)哪些手術(shù)，用過(guò)何種*********和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無(wú)并發(fā)癥或后遺癥。

④過(guò)敏史：有無(wú)藥物（包括*********）過(guò)敏史。（2）全身情況：體檢、化驗(yàn)、特殊檢查。

通過(guò)視診觀察病人有無(wú)發(fā)育不全，營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過(guò)度肥胖，注意體溫，測(cè)定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長(zhǎng)、ASA評(píng)級(jí)，了解血、尿、糞、出疑血時(shí)間等常規(guī)檢查、特殊檢查的結(jié)果，針對(duì)與麻醉實(shí)施有密切關(guān)系的器官和部位進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。對(duì)擬施復(fù)雜大手術(shù)的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并有各種內(nèi)科疾病時(shí)，尚需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊功能測(cè)定，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，商討進(jìn)一步的術(shù)前準(zhǔn)備措施，按會(huì)診要求作好記錄。

（3）術(shù)前評(píng)價(jià)：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史、體檢測(cè)和實(shí)驗(yàn)室資料，全面了解手術(shù)病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施；結(jié)合手術(shù)類(lèi)別，對(duì)病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)明扼要地填寫(xiě)在病情估計(jì)欄內(nèi)。（4）麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負(fù)擔(dān)和完善麻醉效果，在麻醉前預(yù)先給病人使用某些藥物。

常用的麻醉前用藥有：①鎮(zhèn)靜和催眠藥；②麻醉性鎮(zhèn)痛藥；③神經(jīng)安定；④抗膽堿藥；⑤抗組胺藥。藥物的種類(lèi)、劑量、用藥時(shí)間和途徑，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時(shí)間，恰好是病人被送人手術(shù)室的時(shí)間，并記錄藥名與劑量和效果。

3、麻醉中管理（1）一般項(xiàng)目：①全身情況：根據(jù)ASA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)和急診或擇期上劃“√”②麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計(jì)算。對(duì)危急或不能站立的病人，凡無(wú)法作體重測(cè)量者，簡(jiǎn)單地做法是詢問(wèn)病人或作大致的估計(jì)，填寫(xiě)“約**kg”，當(dāng)然準(zhǔn)確性差些，但也實(shí)用。

不過(guò)對(duì)擇期及小兒病人必須強(qiáng)調(diào)測(cè)量并記錄。③體溫、血壓、脈搏、呼吸：指術(shù)前接近手術(shù)麻醉時(shí)最近的測(cè)量值，便于術(shù)中對(duì)照。

體溫?cái)z氏度、血壓kPa（或mmHg）、脈搏呼吸bpm，術(shù)中血壓脈搏呼吸每3分鐘測(cè)量一次。④臨床診斷：記錄需手術(shù)的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。

（2）*********：記錄麻醉用藥（可簡(jiǎn)單）名稱、濃度。而用藥時(shí)間、每次用量、吸人藥濃度時(shí)間、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫(xiě)在記錄單上。

誘導(dǎo)用藥可寫(xiě)在麻醉期用藥量欄內(nèi)。（3）監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)值寫(xiě)在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。

（4）術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。（5）呼吸機(jī)：應(yīng)用呼吸機(jī)必須在記錄呼吸處寫(xiě)明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。

（6）輸血輸液：有兩格，供兩路靜脈開(kāi)放應(yīng)用。注明輸液名稱、量、滴速、標(biāo)明起止時(shí)間，↓5%GS500ml--↓。

輸血要標(biāo)明成份、血型、數(shù)量、起止時(shí)間。如↓AB型全血400ml（或血漿200ml）——↓。

（7）附記：此欄填寫(xiě)治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作。書(shū)寫(xiě)格式為橫寫(xiě)。

（8）麻醉劑總量：是指整個(gè)麻醉過(guò)程的總用藥量，按所列劑量單位表示。（9）麻醉方法：連硬、側(cè)入（直入）、穿刺間隙（L1~2）、針深cm、置管方向（如↑↓）。

全麻：如清醒鼻腔插管靜脈復(fù)合加吸入麻醉，快誘導(dǎo)插管靜脈復(fù)合麻醉，（10）麻醉效果評(píng)價(jià)：分級(jí)評(píng)定。4、麻醉后醫(yī)囑根據(jù)麻醉種類(lèi)和病情開(kāi)出麻醉后醫(yī)囑，5、麻醉總結(jié)（1）病人人室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。

麻醉前用藥是否達(dá)標(biāo)，并作出評(píng)價(jià)。（2）找出麻醉操作中的優(yōu)勢(shì)、缺點(diǎn)和存在的問(wèn)題，特別對(duì)操作困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，以便提高和改進(jìn)。

（3）麻醉過(guò)程中對(duì)手術(shù)的意外或特殊要求的配合情況，。

現(xiàn)病史范文(篇十一)淘寶好評(píng)返現(xiàn)評(píng)語(yǔ)大全

淘寶好評(píng)返現(xiàn)評(píng)語(yǔ)大全：

1.一個(gè)字"好"!

2.沒(méi)想到，老板無(wú)條件給換啦，呵呵

3.掌柜人不錯(cuò)。鞋子很好服務(wù)很熱情。

4.質(zhì)量好，以后還來(lái)你家買(mǎi)。

6.做工較細(xì)致款式上身比較修身發(fā)貨速度快是物有所值的一件衣衣謝謝。

7.很好的賣(mài)家。謝謝嘍。我的同事們都很喜歡呢。下次再來(lái)哦

8.發(fā)貨很快，東西不錯(cuò)，有效果

9.本來(lái)有點(diǎn)擔(dān)心，不過(guò)去驗(yàn)證了，是行貨，是個(gè)好賣(mài)家、

10.服務(wù)好!禮品還真是漂亮，超值!但，有一顆小珠有些瑕疵，這是難免的。尺寸比想象中的要小?？傮w還不錯(cuò)!

11.賣(mài)家的服務(wù)挺好的，以后還能做上買(mǎi)賣(mài)

12.不錯(cuò)不錯(cuò)，這樣的老板我喜歡~~~~

13.跟你交易次次都這么成功和開(kāi)心的..希望我們以后有更多的交易吧...哈哈

14.好!好!好!盡在不言中。

15.蠻好的，呵呵，以后繼續(xù)光顧!

16.還可以，一分價(jià)錢(qián)一分貨!

17.寶貝不錯(cuò)發(fā)貨很快!

18.店家貨物做工很精美，服務(wù)也不錯(cuò)，給好評(píng)一個(gè)!

19.發(fā)貨超快，只是我不在，沒(méi)能及時(shí)簽收。贊!!贊!!

20.很好的賣(mài)家，絕對(duì)支持!

21.早上收到，很喜歡，下次一定還來(lái)!

22.店家發(fā)貨很速度，一天就到!

23.謝謝店家，鞋子穿起來(lái)很舒服。

24.衣衣收到了質(zhì)量不錯(cuò)板型也很好超值!

25.東西收到了，很好哦，很喜歡，贊個(gè)!淘寶好評(píng)返現(xiàn)評(píng)語(yǔ)大全：

26.是沖著好評(píng)這么多買(mǎi)的，收到后還是有驚喜的，夏天穿剛好。

27.質(zhì)量很好，非常不錯(cuò)!

28.挺好看的!

29.鞋鞋面料做工都很不錯(cuò)鞋型也很漂亮很滿意!

30.鞋子很舒服，寄得很快，天就到了..

31.對(duì)鞋子很滿意，鞋型不錯(cuò)。

32.很好的賣(mài)家。謝謝嘍。我的同事們都很喜歡呢。下次再來(lái)哦

33.次上貨的時(shí)候，弄點(diǎn)鞋腿寬松一點(diǎn)的新款吧!給多點(diǎn)選擇!

34.可美可美~~質(zhì)量很好~就是里面的杯小了點(diǎn)~其他很perfect!

35.真是很值得哦....什么都很好..

36.做工很不錯(cuò)··茄色··很好，很漂亮!狂愛(ài)!太滿意了很舒服的哦還會(huì)來(lái)的

37.~東西還ok，但是有點(diǎn)臟了，希望下次發(fā)貨的時(shí)候多注意一下

38.貨物還算可以，樣式不錯(cuò)，很合身，只是一些細(xì)節(jié)上還很一般，沒(méi)有想像中那么好。

39.老客戶了啊，希望以后有更多好東東

40.還好選大一個(gè)碼，超修身，很棒!

41.實(shí)物的色和圖片稍有差異，但還是挺滿意的。

42.物有所值

43.店已經(jīng)收藏了很久，不過(guò)是第一次下手。應(yīng)該說(shuō)還不錯(cuò)。

44.賣(mài)家人很好這個(gè)還沒(méi)用看包裝應(yīng)該不錯(cuò)

45.還不錯(cuò).質(zhì)量挺好的.速度也快.

46.沒(méi)想到這么快就到了，尺寸正好，老板服務(wù)熱心.

47.鞋子很好面料很舒服，下次記得送點(diǎn)小禮品哦。

48.鞋子太棒咯，很喜歡這顏色，另外謝謝long送的襪子lo。

49.店主挺熱情的，看圖片防曬衣很大，但是實(shí)物挺短的，不會(huì)肥大，料子不錯(cuò)，不會(huì)悶。穿著很合適，是寬松的，但是不小，滿意。

50.腿直腿瘦的美眉穿出來(lái)的效果超好哦!

51.老板性格好，寶貝也好，戴上去也很舒服，超贊!!

52.效果很不錯(cuò)，以后會(huì)長(zhǎng)期服用。

現(xiàn)病史范文(篇十二)一、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁(yè)應(yīng)填寫(xiě)姓名及病歷號(hào)。

(二)、門(mén)診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫(xiě)門(mén)診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門(mén)診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

(四)、門(mén)診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽(yáng)性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見(jiàn)，醫(yī)師簽名。文字上要簡(jiǎn)明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

(五)、各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)(年齡要寫(xiě)具體，不能寫(xiě)“成”)，字跡清楚，

并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫(xiě)記錄在病歷上。

(七)、門(mén)診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診，或門(mén)診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問(wèn)題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過(guò)的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。

(九)、門(mén)診病人需作有創(chuàng)性檢查或