DB32T-慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范 第1部分：總則編制說(shuō)明

——慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范總則部分地方標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明一、目的意義慢性病已成為全球范圍內(nèi)對(duì)公眾健康的重大威脅之一，同時(shí)也是我國(guó)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，慢性病的發(fā)病率逐年上升，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的近85%。盡管慢性病防治工作得到了一定的重視，但早期篩查、診斷、管理和干預(yù)的規(guī)范化程度仍然不高，特別是在醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的地區(qū)，慢性病管理工作亟需加強(qiáng)。健康管理是一種對(duì)個(gè)人或群體的健康進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)、評(píng)估、干預(yù)的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)“早篩查、早評(píng)估、早干預(yù)”，旨在為個(gè)體和群體提供全方位、全周期的健康服務(wù)。健康管理在我國(guó)已經(jīng)發(fā)展了近二十年，成為一門(mén)充滿潛力、社會(huì)需求廣泛、應(yīng)用前景良好的學(xué)科，符合“從以治病為中心向以人民健康為中心”的理念轉(zhuǎn)變，并且是實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的重要抓手?！丁笆奈濉眹?guó)民健康規(guī)劃》中明確指出，要提高重大慢性病的綜合防治能力，逐步建立和完善慢性病健康管理制度和管理體系。江蘇省作為全國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為發(fā)達(dá)的地區(qū)之一，慢性病的發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)也在逐年增加。為了有效應(yīng)對(duì)慢性病帶來(lái)的健康挑戰(zhàn)，江蘇省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極探索慢性病健康管理服務(wù)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和成果。以江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）為代表，聯(lián)動(dòng)多學(xué)科、多機(jī)構(gòu)，開(kāi)展了慢性病健康管理的相關(guān)理論研究和實(shí)踐，取得了良好效果。然而，部分地區(qū)和機(jī)構(gòu)在慢性病健康管理方面的經(jīng)驗(yàn)仍相對(duì)薄弱，設(shè)備設(shè)施不夠完善，專業(yè)人才相對(duì)短缺，全省范圍內(nèi)慢性病健康管理服務(wù)的規(guī)范性有待進(jìn)一步提升。因此，制定一套完整的、本土化的、面向健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)的慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。此舉不僅能夠推動(dòng)慢性病綜合防治工作的有效落地，提高全省健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和能力，還能帶來(lái)顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。二、任務(wù)來(lái)源根據(jù)2022年6月29日《省市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于下達(dá)2022年度江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)劃的通知》（蘇市監(jiān)標(biāo)〔2022〕192號(hào)），江蘇省人民醫(yī)院為第308號(hào)標(biāo)準(zhǔn)《慢性阻塞性肺疾病健康管理規(guī)范》編制承擔(dān)單位。三、編制過(guò)程本標(biāo)準(zhǔn)的編制過(guò)程主要分為四個(gè)階段：第一階段：前期預(yù)研2021年8月-2022年1月，江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）健康管理學(xué)科團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了慢性病健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)研工作，主要包括文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢和實(shí)證研究三個(gè)方面。在文獻(xiàn)調(diào)研方面，團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)收集了與慢性病診療和（或）健康管理相關(guān)的指南、共識(shí)、最新學(xué)術(shù)論文以及國(guó)家和省級(jí)層面的相關(guān)政策文件，為形成標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容技術(shù)指標(biāo)提供理論依據(jù)。在專家咨詢方面，團(tuán)隊(duì)廣泛征集健康管理、南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和醫(yī)政學(xué)院相關(guān)專家的關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)框架和主要技術(shù)指標(biāo)的意見(jiàn)，并通過(guò)實(shí)地調(diào)研、電話溝通、學(xué)術(shù)研討會(huì)等方式了解江蘇省主要健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病健康管理服務(wù)的現(xiàn)狀，進(jìn)一步明確標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)象，了解標(biāo)準(zhǔn)化需求。第二階段：成立標(biāo)準(zhǔn)編制小組2022年2-3月，在江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）的統(tǒng)籌管理下，以健康管理中心為主體，聯(lián)合南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和醫(yī)政學(xué)院相關(guān)專家共同參與本標(biāo)準(zhǔn)的編制工作。第三階段：標(biāo)準(zhǔn)起草1、2022年4-7月，工作組內(nèi)部通過(guò)召開(kāi)研討會(huì)，初步確立標(biāo)準(zhǔn)框架和內(nèi)容要素，包括組織管理、場(chǎng)所設(shè)施、服務(wù)流程與內(nèi)容、服務(wù)評(píng)價(jià)與管理等，起草了工作組討論稿一稿。2、2022年7-8月，工作組聯(lián)合組內(nèi)專家以及前期共同開(kāi)展相關(guān)課題研究的領(lǐng)域內(nèi)的專家對(duì)標(biāo)準(zhǔn)框架和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容要素的科學(xué)性、合理性進(jìn)行研討，形成工作組討論稿二稿。3、2022年8月-10月，工作組前往蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、南京岱山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南京寧海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)研，調(diào)研重點(diǎn)了解標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容要素的可操作性等問(wèn)題。通過(guò)調(diào)研了解到，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在相關(guān)實(shí)施的配備及提供健康管理服務(wù)的專業(yè)人員存在一定差別，為此進(jìn)行了相應(yīng)修改和進(jìn)一步完善，形成工作組討論稿三稿。第四階段：意見(jiàn)征集2022年12月-2023年4月，工作組先后通過(guò)線上/現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議、文字溝通、電話咨詢等形式將本標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）發(fā)送至南京醫(yī)科大學(xué)相關(guān)專家、江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）主要醫(yī)聯(lián)體單位、江蘇健康管理聯(lián)合體主要單位進(jìn)行意見(jiàn)征求，并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)核心要素的科學(xué)性、合理性和可操作性進(jìn)行研討。四、主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了慢性病健康管理服務(wù)的組織管理、場(chǎng)所設(shè)施、服務(wù)流程和質(zhì)量改進(jìn)各要素對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)活動(dòng)要求。適用于江蘇省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康管理（體檢）的部門(mén)的慢性病健康管理服務(wù)。主要內(nèi)容包括：1.范圍：規(guī)定了慢性病健康管理服務(wù)的組織管理、場(chǎng)所設(shè)施、服務(wù)流程和質(zhì)量改進(jìn)的各要素，適用于江蘇省內(nèi)負(fù)責(zé)健康管理（體檢）的部門(mén)。2.規(guī)范性引用文件：列舉了與本文件相關(guān)的重要文件，確保引用文件的版本與本文件的要求一致。3.術(shù)語(yǔ)和定義：定義了慢性病、健康管理、健康體檢、健康體檢報(bào)告、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康干預(yù)等關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)，確保使用的一致性和準(zhǔn)確性。4.組織管理4.1機(jī)構(gòu)設(shè)置：描述了管理層、健康體檢部、健康管理部和其他服務(wù)及支持部門(mén)的設(shè)置和職責(zé)分工。4.2人員要求：規(guī)定了健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員配備及其具體職責(zé)，包括管理層、健康體檢工作人員、報(bào)告主檢工作人員和健康管理工作人員。5.場(chǎng)所設(shè)施5.1安全要求：健康管理場(chǎng)所的設(shè)施、物品和環(huán)境需符合相關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)。5.2環(huán)境標(biāo)識(shí)：各區(qū)域應(yīng)舒適明亮，標(biāo)識(shí)清晰，并提供健康宣傳內(nèi)容。5.3設(shè)施設(shè)備：詳細(xì)描述了健康體檢區(qū)、健康管理區(qū)、急救設(shè)備區(qū)和信息管理區(qū)的設(shè)施和設(shè)備要求。6.服務(wù)流程與內(nèi)容6.1服務(wù)流程：展示了慢性病健康管理服務(wù)和健康管理門(mén)診的具體服務(wù)流程圖。6.2服務(wù)內(nèi)容：包括健康檔案的建立、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康綜合干預(yù)，涵蓋健康教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和心理干預(yù)等。7.質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)：制定了健康管理質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)的框架，包括健康體檢統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析、健康管理效果分析、服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。8.數(shù)據(jù)安全：強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)安全監(jiān)管，構(gòu)建數(shù)據(jù)安全管理體系，實(shí)施分級(jí)管理和技術(shù)手段，確保數(shù)據(jù)安全。五、技術(shù)指標(biāo)確定的依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的主要技術(shù)內(nèi)容確定依據(jù)包括：實(shí)地調(diào)研：對(duì)江蘇省內(nèi)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考察，收集和分析服務(wù)現(xiàn)狀、操作經(jīng)驗(yàn)、患者需求和反饋。查閱資料：參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)規(guī)范、政策文件、學(xué)術(shù)研究文獻(xiàn)和機(jī)構(gòu)內(nèi)部報(bào)告，獲取理論和實(shí)踐依據(jù)。如：國(guó)家衛(wèi)生健康委《健康體檢中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2018﹞11號(hào)）等規(guī)范文件。試驗(yàn)論證：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中試點(diǎn)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)草案，通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比和評(píng)估，驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)的有效性和可行性。專家咨詢：邀請(qǐng)衛(wèi)生健康管理專家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和一線從業(yè)人員組成專家組，進(jìn)行多輪咨詢和評(píng)審，確保標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)性和可操作性。反饋和調(diào)整：收集試點(diǎn)單位和調(diào)研對(duì)象的反饋意見(jiàn)，關(guān)注實(shí)施中的問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整，確保標(biāo)準(zhǔn)具備實(shí)際推廣應(yīng)用價(jià)值。六、重大分歧意見(jiàn)的處理過(guò)程和依據(jù)無(wú)七、與相關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)中的技術(shù)內(nèi)容符合國(guó)家衛(wèi)生健康委《健康體檢中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2018﹞11號(hào)）等相關(guān)規(guī)范文件的規(guī)定。八、推廣實(shí)施建議本標(biāo)準(zhǔn)完成后，將作為江蘇省各級(jí)各類健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病健康管理服務(wù)的基本要求在全省推廣應(yīng)用，以指導(dǎo)全省慢性病健康管理服務(wù)工作。建議由標(biāo)準(zhǔn)撰寫(xiě)牽頭單位和主要參與單位通過(guò)相關(guān)會(huì)議、培訓(xùn)等形式開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)宣貫，省質(zhì)標(biāo)院提供技術(shù)支持。九、起草單位和起草人員信息及分工本文件起草單位：南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）、南京醫(yī)科大學(xué)、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)、江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)、江蘇省疾病預(yù)防控制中心、江蘇亞寰軟件科技有限公司、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院。本文件主