【臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試輔導(dǎo)――考點(diǎn)必讀與試題演練】-多點(diǎn)執(zhí)業(yè)-1

【臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試輔導(dǎo)――考點(diǎn)必讀與試題演練】多點(diǎn)執(zhí)業(yè)【臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試輔導(dǎo)――考點(diǎn)必讀與試題演練】多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

第一部分病史采集與病例分析病史采集患者，女，52歲，主訴：間斷性腹瀉半年，加重伴發(fā)熱10天。一、問(wèn)診內(nèi)容

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

(1)發(fā)病誘因：有無(wú)飲食不當(dāng)，精神因素，服用藥物等。

(2)排便頻率及糞便形狀(需詢問(wèn)有無(wú)膿血便)，癥狀加重及緩解因素。

(3)發(fā)熱程度及熱型，有無(wú)寒戰(zhàn)、眼部癥狀、皮膚改變。

(4)有無(wú)關(guān)節(jié)痛及其特點(diǎn)，如大關(guān)節(jié)痛還是小關(guān)節(jié)痛、疼痛規(guī)律等。

(5)是否伴有腹痛，腹痛的規(guī)律，有無(wú)嘔吐，嘔吐物的性狀。有無(wú)腹部包塊。

(6)飲食、小便、睡眠及體重變化情況。

2.診療經(jīng)過(guò)

(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)何種檢查：血、糞便常規(guī)，糞便培養(yǎng)、消化道造影、結(jié)腸鏡檢查等。

(2)治療情況：用藥、效果。

(二)相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)結(jié)核病、細(xì)菌性痢疾、炎癥性腸病、寄生蟲(chóng)病、腫瘤病、風(fēng)濕免疫病史，有無(wú)腫瘤、炎癥性腸病家族史。

二、問(wèn)診技巧

(一)條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。

(二)能圍繞病情詢問(wèn)。

參考診斷(炎癥性腸疾病)

病例分析

病歷摘要患者，女，44歲。無(wú)生育史，右乳房腫塊3個(gè)月。

患者3個(gè)月前更衣時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限小棗大小腫塊，無(wú)自覺(jué)癥狀，未就診。3個(gè)月來(lái)，腫塊逐漸增大，近1周來(lái)偶爾出現(xiàn)腫塊部位“針刺”樣疼痛。發(fā)病以來(lái)飲食、大小便正常，月經(jīng)正常，體重?zé)o明顯減輕。

既往史：無(wú)藥物過(guò)敏及手術(shù)、外傷史，無(wú)腫瘤家族史。

查體：神志清楚，鞏膜無(wú)黃染，心肺、腹、脊柱四肢檢查未見(jiàn)異常。右乳外上象限觸及4cm×3cm不規(guī)則腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，與表面皮膚輕度粘連；右側(cè)腋窩可觸及1枚2cm×1.5cm孤立的質(zhì)硬淋巴結(jié)，可推動(dòng)。左乳及左側(cè)腋窩未見(jiàn)異常。

輔助檢查：血WBC6.0×109/L，N0.68，Hb120g/L，Plt280×109/L。

一、初步診斷及診斷依據(jù)

(一)初步診斷

乳腺癌(右側(cè)，Ⅱ期)

(二)診斷依據(jù)

1.中年女性。

2.右乳房腫塊3個(gè)月，逐漸增大，“針刺”樣疼痛。

3.右乳外上象限不規(guī)則腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，與表面皮膚粘連。

4.側(cè)腋窩可觸及2cm×1cm孤立的質(zhì)硬淋巴結(jié)。

二、鑒別診斷

1.乳腺纖維腺瘤

2.乳腺囊性增生病

三、進(jìn)一步檢查

1.雙乳鉬靶X線攝片。

2.雙乳B超。

3.胸部X線片。

4.腹部B超。

5.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或空芯針活檢。

四、治療原則

1.手術(shù)治療：乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)。

2.化療。

3.ER、PR陽(yáng)性者行內(nèi)分泌治療(三苯氧胺)。

4.放射治療。

5.生物治療：C-erbB2過(guò)度表達(dá)者。

第二部分綜合筆試

癲癇

【考點(diǎn)必讀】

1.癲癇的概念

是一組由于大腦神經(jīng)元突然異常放電所引起的，具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性為特點(diǎn)的，大腦功能失調(diào)的慢性疾病。由于異常放電神經(jīng)元的部位不同，臨床上可表現(xiàn)出不同形式，如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙等。

每次發(fā)作過(guò)程稱之為“癇性發(fā)作”。在癲癇中，由特定癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象，稱為“癲癇綜合征”。

2.病因和發(fā)作形式分類

(1)先天性疾?。哼z傳性代謝障礙、腦畸形、先天性腦積水、染色體異常等。

(2)外傷：顱腦損傷、產(chǎn)前期和圍產(chǎn)期疾病的產(chǎn)傷、腦挫傷、顱內(nèi)出血等。

(3)感染：各種細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎、腦寄生蟲(chóng)病等。

(4)中毒：一氧化碳、酒精中毒，尿毒癥、妊娠高血壓等。

(5)顱內(nèi)腫瘤。

(6))腦血管疾病。

(7)系統(tǒng)性或代謝性疾病：低血糖、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

3.臨床表現(xiàn)

按照癲癇發(fā)作的表現(xiàn)形式分3種類型，以部分性發(fā)作和全面性發(fā)作為主要的和最常見(jiàn)的類型。

(1)部分性發(fā)作

起于一側(cè)腦部局灶性或局限性，也可擴(kuò)展至兩側(cè)。

1)單純部分性發(fā)作：無(wú)意識(shí)障礙，發(fā)作時(shí)程短，一般≤1分鐘，發(fā)作起始與結(jié)束均較突然，無(wú)意識(shí)障礙?？煞?種類型。

①部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：局部肢體抽動(dòng)，多見(jiàn)于一側(cè)口角、眼瞼、指和趾等?？煞?種發(fā)作形式。

●杰克遜(Jackson)發(fā)作：從一側(cè)手指、腕部、肘部、肩部擴(kuò)散的抽動(dòng)。病變?cè)趯?duì)側(cè)中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)。嚴(yán)重者發(fā)作后留有暫短性肢體癱瘓，稱Todd麻痹。

●旋轉(zhuǎn)性發(fā)作：雙眼向一側(cè)偏斜，頭部不自主同向轉(zhuǎn)動(dòng)，伴身體扭轉(zhuǎn)。

●姿勢(shì)性發(fā)作：發(fā)作性一側(cè)上肢外展、肘部屈曲、頭向同側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，眼睛注視同側(cè)。

●發(fā)音性發(fā)作：不自主重復(fù)發(fā)作前的單音或單詞。

②部分感覺(jué)性發(fā)作

A.閃光等視幻覺(jué)，病灶在枕葉。

B.焦臭味等嗅幻覺(jué)，病灶在鉤回前部。

C.眩暈發(fā)作，病灶在顳葉部。

D.發(fā)作性口角、指和趾等區(qū)域麻或刺感，病灶在對(duì)側(cè)中央后回感覺(jué)區(qū)。

③自主神經(jīng)性發(fā)作

出現(xiàn)面部及全身潮紅、多汗、立毛、瞳孔散大、嘔吐、腹痛、煩渴等。病灶多位于島葉、丘腦及邊緣系統(tǒng)。

④精神性發(fā)作

主要表現(xiàn)為遺忘、情感異常(恐懼、憤怒、憂郁、欣快等)、錯(cuò)覺(jué)(視物變化、軀體變化)、復(fù)雜幻覺(jué)等。

2)復(fù)雜部分性發(fā)作：有意識(shí)障礙。

特點(diǎn)：發(fā)作起始出現(xiàn)各種精神癥狀或特殊感覺(jué)癥狀，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙或自動(dòng)癥和遺忘癥，有時(shí)發(fā)作一開(kāi)始即為意識(shí)障礙。病灶多在顳葉，所以又稱“顳葉癲癇”。

自動(dòng)癥在癲癇發(fā)作過(guò)程或發(fā)作后意識(shí)模糊狀態(tài)下出現(xiàn)的具有一定協(xié)調(diào)性和適應(yīng)性的無(wú)意識(shí)活動(dòng)，如噘嘴、咀嚼、吞咽、搓手、穿衣、脫衣、解扣等。

3)部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作：有意識(shí)障礙。

單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作，單純或復(fù)雜部分性發(fā)作均可以泛化為全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作(GTCS)。

(2)全面性發(fā)作

同時(shí)起于兩側(cè)腦部，初期就有意識(shí)喪失。

1)全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(GTCS)：以意識(shí)喪失和全身抽搐為特征。

①?gòu)?qiáng)直期：全身骨骼肌持續(xù)性收縮，持續(xù)10～20秒進(jìn)入陣攣期。

②陣攣期：肌肉交替性收縮與松弛，呈抽動(dòng)狀態(tài)。陣攣頻率逐漸減慢，經(jīng)30～60秒，在一次強(qiáng)烈陣攣后，發(fā)作停止。

以上兩期均可出現(xiàn)舌咬傷、呼吸停止、血壓升高、心率加快、瞳孔散大、分泌物增多、Babinski征陽(yáng)性。

③發(fā)作后期：全身肌肉松弛，括約肌松弛(尿失禁)，呼吸首先恢復(fù)，意識(shí)逐漸恢復(fù)。從發(fā)作到意識(shí)恢復(fù)歷時(shí)5～15分鐘。

2)強(qiáng)直性發(fā)作

多見(jiàn)于彌漫性腦損傷的兒童，睡眠中發(fā)作較多。表現(xiàn)與GTCS中的強(qiáng)直期相似。

3)陣攣性發(fā)作

幾乎都發(fā)生在嬰幼兒，發(fā)作前無(wú)強(qiáng)直期，直接進(jìn)入陣攣期。

4)失神發(fā)作

典型的失神發(fā)作表現(xiàn)為突然短暫(5～10秒)的意識(shí)喪失，雙眼凝視，呼之不應(yīng)。

不典型的失神發(fā)作較緩慢，除意識(shí)喪失外，常伴肌張力降低。

5)肌陣攣發(fā)作

表現(xiàn)為快速、短暫、觸電樣肌肉收縮，可全身，也可局部。

6)失張力發(fā)作

表現(xiàn)為部分或全身肌肉張力突然降低，導(dǎo)致垂頸、張口、肢體下垂、軀干失張力跌倒。時(shí)間短暫者意識(shí)障礙不明顯。

(3)不能分類的癇樣發(fā)作。

新生兒癲癇、嬰兒重癥肌陣攣性癲癇等。

4.診斷

(1)是否為癲癇

1)準(zhǔn)確的病史。

2)腦電圖檢查是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法。

(2)鑒別診斷

全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(GTCS)與假性癲癇發(fā)作(癔癥樣發(fā)作)的鑒別(表1)。

5.治療

(1)藥物治療的目的有以下幾方面。

①控制發(fā)作或最大限度減少發(fā)作次數(shù)。

②長(zhǎng)期治療無(wú)明顯不良反應(yīng)。

③使患者保持或恢復(fù)其原有的生理、心理和社會(huì)功能狀態(tài)。

(2)藥物的選擇及常用藥物

藥物選擇主要依據(jù)癲癇發(fā)作的類型。

①單純或復(fù)雜局部性發(fā)作：常首選用卡馬西平(CBZ)、苯妥英鈉，次選丙戊酸、撲癇酮。

②全身性發(fā)作：常首選丙戊酸(VPA)、撲癇酮、苯妥英鈉、苯巴比妥。

【試題演練】

1.癲癇臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，不包括

A.發(fā)作性

B.變異性

C.短暫性

D.重復(fù)性

E.刻板性

2.癲癇復(fù)雜部分性發(fā)作的病損位置多在

A.中央前回

B.顳葉

C.枕葉

D.小腦

E.黑質(zhì)-紋狀體

3.診斷癲癇常用的輔助檢查中，最重要及有價(jià)值的是

A.心電圖檢查

B.超聲心動(dòng)圖檢查

C.腦電圖檢查

D.腦CT檢查

E.腦MRI檢查

4.有關(guān)杰克遜(Jackson)癲癇發(fā)作的描述，錯(cuò)誤的是

A.是部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作中的一種形式

B.常先從一側(cè)手指開(kāi)始

C.相繼向腕部、肘部、肩部擴(kuò)散的

抽動(dòng)

D.病變?cè)诤谫|(zhì)-紋狀體

E.發(fā)作后留有暫短性肢體癱瘓，

稱Todd麻痹。

5.全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(GTCS)的強(qiáng)直期，一般持續(xù)時(shí)間為

A.10～20秒

B.30～40秒

C.50～60秒

D.2～3分鐘

E.4～5分鐘

6.在全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(GTCS)的強(qiáng)直期和陣攣期，均不會(huì)出現(xiàn)的臨床征象為

A.舌咬傷

B.血壓下降

C.瞳孔散大

D.分泌物增多

E.Babinski征陽(yáng)性

7.全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(GTCS)與假性癲癇發(fā)作(癔癥樣發(fā)作)的鑒別點(diǎn)，不包括

A.是否在任何情況下都可突然

發(fā)作

B.是否眼瞼緊閉，眼球亂動(dòng)

C.是否瞳孔散大，對(duì)光反射消失

D.是否出現(xiàn)休克

E.Babinski征是陽(yáng)性還是陰性

8.患者，男，32歲，在車間工作時(shí)突然意識(shí)不清，跌倒，全身強(qiáng)直數(shù)秒鐘后抽搐，咬傷舌。2分鐘后抽搐停止，醒后活動(dòng)正常。輔助檢查未見(jiàn)異常。首先應(yīng)考慮的疾病是

A.腦出血

B.腦血栓

C.蛛網(wǎng)膜下腔出血

D.腦栓塞

E.癲癇

9.患者，男，5歲，在玩耍中突然意識(shí)不清，手中玩具失落，雙眼凝視，呼之不應(yīng)，大約5秒鐘后，意識(shí)恢復(fù)。其后活動(dòng)如常，對(duì)發(fā)作全無(wú)記憶。最可能的診斷是

A.單純部分性發(fā)作性癲癇

B.