住院（含日間）病案遴選評分要點及分值

優(yōu)秀住院（含日間）病案遴選評分要點及分值序號項目評分要點手術(shù)病案分值非手術(shù)病案分值1主訴主訴簡明扼要、重點突出，能導出第一診斷。332現(xiàn)病史現(xiàn)病史全面清晰反映本次疾病的發(fā)生、演變和診療過程；要求術(shù)語準確、層次分明、邏輯性強。443體格檢查項目齊全、與現(xiàn)病史相關(guān)的項目有重點描述；?？茩z查情況全面、正確。334首次病程病例特點對病史進行歸納總結(jié)，要點清晰，反映鑒別診斷要點。565擬診討論全面分析討論本次住院的主要診斷、次要診斷以及重要的并發(fā)癥和特殊問題，體現(xiàn)臨床思維。356診療計劃制定規(guī)范、合理的診療計劃，要求有針對性。247病程記錄病情記錄及時詳細的記錄病情變化，包括患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。448分析診療思路對患者的病情及重要的異常檢查結(jié)果有分析和處理，診治措施有依據(jù)，體現(xiàn)診斷過程與診療思路。669查房記錄首次查房記錄補充的病史和查體、診斷依據(jù)和鑒別診斷，重點突出，有教學意識，能對下級醫(yī)師的診療方案有必要的補充和糾正。5710日常查房準確而詳細的記錄上級醫(yī)師查房意見，對危重、疑難病例有進一步病情分析和診療意見。5611疑難危重討論及多學科討論記錄應(yīng)記錄各級/各科醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容，并有小結(jié)和具體診療措施。5712會診記錄會診申請應(yīng)簡要載明患者病情、診療情況、會診理由和目的。會診記錄應(yīng)詳細記錄會診意見及依據(jù)。5513圍手術(shù)期記錄術(shù)前評估根據(jù)手術(shù)風險評估級別，完成各項檢查、會診等術(shù)前準備工作。3014術(shù)前小結(jié)、討論記錄術(shù)前對患者病情進行個性化的總結(jié)，對手術(shù)指征、擬施手術(shù)和注意事項進行較全面的總結(jié)分析。5015四級手術(shù)術(shù)前多學科討論記錄應(yīng)當對擬行四級手術(shù)的指征、方式、預期效果、風險和處置預案等討論內(nèi)容進行全面記錄。3016麻醉記錄及時詳細記錄術(shù)前訪視、術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測、麻醉恢復、術(shù)后訪視等相關(guān)內(nèi)容。3017手術(shù)記錄詳細記錄手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中情況和處理、術(shù)中輸血、病理標本等情況。3018術(shù)后記錄及時詳細記錄患者術(shù)后的病情變化，生命體征，術(shù)后并發(fā)癥及與手術(shù)相關(guān)的需重點觀察的癥狀體征變化。3019出院記錄診療經(jīng)過應(yīng)系統(tǒng)總結(jié)住院期間的檢查和治療情況，客觀評價治療效果；出院診斷完整準確，無遺漏；個性化制定出院后隨訪計劃及注意事項。101520死亡病例討論記錄應(yīng)當詳細記錄參與人員對死亡病例的討論分析和意見結(jié)論，結(jié)論應(yīng)具備完整邏輯性，并在討論中有支撐性依據(jù)。5521核心制度落實情況在診療和病案書寫過程中要體現(xiàn)核心制度落實情況。5522首頁填報準確診斷和手術(shù)操作填寫完整規(guī)范、編碼正確，并與病案書寫相符合。101523加分項目及內(nèi)容病案內(nèi)容豐富，能體現(xiàn)對疑難病例通過文獻復習資料或多學科協(xié)作而明確診斷的過程。55備注：各科室提供的參選病案按實際構(gòu)成分值進行實得分與總分折算的原則評分，但死亡病例討論與疑難危重病案討論兩者必須具備其一。如給與加分，則需寫明加分理由。105105附件2優(yōu)秀門（急）診病案遴選評分要點及分值序號項目評分要點分值分布1主訴初診病人必須寫主訴，要求重點突出，簡明扼要，能導出第一診斷。152現(xiàn)病史現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程，有必須的鑒別診斷資料。203既往史和其他病史記錄重要的或與本病診斷相關(guān)的既往病史，記錄過敏史及其它重要的個人史、生育史（必要時）、家族史。104查體初診需記錄一般情況，與主訴有關(guān)的常規(guī)查體（或?qū)？撇轶w）不能漏項，有必要的陰性體征。105處理1.記錄所開具的各種化驗及影像學檢查項目。2.記錄所采取的各種質(zhì)量措施。3.記錄處方的藥物名稱、劑量及用法。4.記錄所出具的診斷證明書具體內(nèi)容。5.記錄與患者交代的重要注意事項。6.處理措施合理，符合診療原則和指南要求。30，每項5分，缺1項則按比例折算6診斷1.診斷明確的規(guī)范寫出診