住院（含日間）病案遴選評分要點及分值

優(yōu)秀住院（含日間）病案遴選評分要點及分值序號項目評分要點手術病案分值非手術病案分值1主訴主訴簡明扼要、重點突出，能導出第一診斷。332現病史現病史全面清晰反映本次疾病的發(fā)生、演變和診療過程；要求術語準確、層次分明、邏輯性強。443體格檢查項目齊全、與現病史相關的項目有重點描述；?？茩z查情況全面、正確。334首次病程病例特點對病史進行歸納總結，要點清晰，反映鑒別診斷要點。565擬診討論全面分析討論本次住院的主要診斷、次要診斷以及重要的并發(fā)癥和特殊問題，體現臨床思維。356診療計劃制定規(guī)范、合理的診療計劃，要求有針對性。247病程記錄病情記錄及時詳細的記錄病情變化，包括患者的癥狀、體征和輔助檢查結果。448分析診療思路對患者的病情及重要的異常檢查結果有分析和處理，診治措施有依據，體現診斷過程與診療思路。669查房記錄首次查房記錄補充的病史和查體、診斷依據和鑒別診斷，重點突出，有教學意識，能對下級醫(yī)師的診療方案有必要的補充和糾正。5710日常查房準確而詳細的記錄上級醫(yī)師查房意見，對危重、疑難病例有進一步病情分析和診療意見。5611疑難危重討論及多學科討論記錄應記錄各級/各科醫(yī)師的發(fā)言內容，并有小結和具體診療措施。5712會診記錄會診申請應簡要載明患者病情、診療情況、會診理由和目的。會診記錄應詳細記錄會診意見及依據。5513圍手術期記錄術前評估根據手術風險評估級別，完成各項檢查、會診等術前準備工作。3014術前小結、討論記錄術前對患者病情進行個性化的總結，對手術指征、擬施手術和注意事項進行較全面的總結分析。5015四級手術術前多學科討論記錄應當對擬行四級手術的指征、方式、預期效果、風險和處置預案等討論內容進行全面記錄。3016麻醉記錄及時詳細記錄術前訪視、術前評估、術中監(jiān)測、麻醉恢復、術后訪視等相關內容。3017手術記錄詳細記錄手術經過、術中情況和處理、術中輸血、病理標本等情況。3018術后記錄及時詳細記錄患者術后的病情變化，生命體征，術后并發(fā)癥及與手術相關的需重點觀察的癥狀體征變化。3019出院記錄診療經過應系統(tǒng)總結住院期間的檢查和治療情況，客觀評價治療效果；出院診斷完整準確，無遺漏；個性化制定出院后隨訪計劃及注意事項。101520死亡病例討論記錄應當詳細記錄參與人員對死亡病例的討論分析和意見結論，結論應具備完整邏輯性，并在討論中有支撐性依據。5521核心制度落實情況在診療和病案書寫過程中要體現核心制度落實情況。5522首頁填報準確診斷和手術操作填寫完整規(guī)范、編碼正確，并與病案書寫相符合。101523加分項目及內容病案內容豐富，能體現對疑難病例通過文獻復習資料或多學科協作而明確診斷的過程。55備注：各科室提供的參選病案按實際構成分值進行實得分與總分折算的原則評分，但死亡病例討論與疑難危重病案討論兩者必須具備其一。如給與加分，則需寫明加分理由。105105附件2優(yōu)秀門（急）診病案遴選評分要點及分值序號項目評分要點分值分布1主訴初診病人必須寫主訴，要求重點突出，簡明扼要，能導出第一診斷。152現病史現病史必須與主訴相關相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程，有必須的鑒別診斷資料。203既往史和其他病史記錄重要的或與本病診斷相關的既往病史，記錄過敏史及其它重要的個人史、生育史（必要時）、家族史。104查體初診需記錄一般情況，與主訴有關的常規(guī)查體（或?？撇轶w）不能漏項，有必要的陰性體征。105處理1.記錄所開具的各種化驗及影像學檢查項目。2.記錄所采取的各種質量措施。3.記錄處方的藥物名稱、劑量及用法。4.記錄所出具的診斷證明書具體內容。5.記錄與患者交代的重要注意事項。6.處理措施合理，符合診療原則和指南要求。30，每項5分，缺1項則按比例折算6診斷1.診斷明確的規(guī)范寫出診