骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護理學(xué)

第九節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護理

【學(xué)習(xí)目標】

掌握：脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)；骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的輔助檢查、治

療原則、護理措施；能運用護理程序正確評估骨與關(guān)節(jié)

結(jié)核病人，制定并實施護理計劃。

熟悉：雕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)。

了解：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的病因、病理、護理診斷、護理目標、

護理評價和健康教育。

【重點難點】

重點：脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)；骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的輔助檢查、治

療原則、護理措施、健康教育。

難點：脊柱結(jié)核的病理、局部表現(xiàn)。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的肺外繼發(fā)性結(jié)核，約占結(jié)核病人總

數(shù)的5%~10虬原發(fā)病灶多為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。兒童和青少

年好發(fā)。最多見于脊柱，約占50%,其次是膝關(guān)節(jié)、髓關(guān)節(jié)、肘

關(guān)節(jié)。

【病因】

病原菌是人型結(jié)核分枝桿菌。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核主要是繼發(fā)于原發(fā)性肺結(jié)核或腸胃道結(jié)核。在

我國，繼發(fā)于肺結(jié)核的病例占絕大多數(shù)。

結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶通過血液循環(huán)到全身各組織，但只有少

部分入侵到干髓端、椎體或關(guān)節(jié)滑膜等骨與關(guān)節(jié)組織中，結(jié)核栓

子可在這些組織的微小動脈停留且繁殖形成微小病灶。當(dāng)機體免

疫功能正常時，僅有少數(shù)微小病灶可能遺留在體內(nèi)，但呈無任何臨

床癥狀的靜止?fàn)顟B(tài)。而當(dāng)機體免疫力下降時，這些靜止微小病灶內(nèi)

的結(jié)核桿菌將重新活躍起來，迅速繁殖，形成骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。

【病理】

1、概述最初的病理變化是單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)

核，以后者多見。發(fā)病初期，病灶局限于長骨干髓端，關(guān)節(jié)軟骨

面完好。此時若治療及時得當(dāng)，關(guān)節(jié)功能可不受影響。如病變進

一步發(fā)展，病灶可波及關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)軟骨面受到不同程度損害，

稱之為全關(guān)節(jié)結(jié)核。單純性滑膜結(jié)核在早期可僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積

液，但隨病變發(fā)展，滑膜呈乳頭樣增生并侵犯關(guān)節(jié)軟骨及骨，形

成全關(guān)節(jié)結(jié)核。全關(guān)節(jié)結(jié)核必定遺留各種關(guān)節(jié)功能障礙。全關(guān)節(jié)

結(jié)核如不能控制，可形成痿管或竇道并引起混合感染。

2、脊柱結(jié)核病理椎體結(jié)核占99%。腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，

胸椎次之。椎體結(jié)核可分為中心型和邊緣型兩種。

(1)中心椎體結(jié)核：多見于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎。

病變由椎體中心開始，發(fā)展快，較短時間內(nèi)即可破壞骨質(zhì)，椎體

被壓縮成楔形，可壓迫脊髓導(dǎo)致截癱。一般只侵犯一個椎體。

(2)邊緣型椎體結(jié)核：多見于成人，好發(fā)于腰椎。病變局

限于椎體上、下緣。進展緩慢、可侵犯至椎間盤及相鄰椎體、椎

間盤變窄。椎間盤破壞是本型的特征。

3、髓關(guān)節(jié)結(jié)核病理早期多為單純性滑膜結(jié)核和單純性

骨結(jié)核，以前者較多見。單純性骨結(jié)核常位于虢臼上緣，其次為

股骨頭和股骨頸靠近怖板處。局部病灶有骨質(zhì)破壞，形成死骨空

洞。單純性骨結(jié)核形成寒性膿腫較多見，病變?nèi)缋^續(xù)發(fā)展，可侵

蝕并穿破關(guān)節(jié)面軟骨，進入關(guān)節(jié)腔。形成全髓關(guān)節(jié)結(jié)核。晚期全

靛關(guān)節(jié)結(jié)核，股骨頭破壞吸收，髓臼破壞，發(fā)生病理性貌關(guān)節(jié)脫

位，以后脫位多見。

4、膝關(guān)節(jié)結(jié)核病理膝關(guān)節(jié)滑膜豐富，故滑膜結(jié)核最多

見?；こ溲⑺[、滲液，久之增生肥厚。病變可經(jīng)滑膜附著

處侵浸至骨骼，產(chǎn)生邊緣型骨腐蝕。骨質(zhì)破壞沿軟骨下潛行生長，

大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核；后期形成寒性膿腫，穿

破后形成經(jīng)久不愈的竇道。關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)破壞后則出現(xiàn)病理性脫

位或半脫位。病變靜止后，膝關(guān)節(jié)可呈纖維性或骨性強直。常伴

屈曲攣縮。下肢長度主要依靠股骨下端和脛骨上端的骨慚生長，

故當(dāng)兒童膝關(guān)節(jié)結(jié)核破壞骨髓后，可引起明顯的短縮畸形。

【臨床表現(xiàn)】

1、一般表現(xiàn)

(1)全身表現(xiàn)：起病緩慢，癥狀隱匿。可無全身癥狀，或僅有

輕微的中毒癥狀，病人常有低熱、乏力、盜汗、食欲不振、

消瘦、貧血等結(jié)核中毒癥狀。全關(guān)節(jié)結(jié)核時，還可有高熱

寒戰(zhàn)等急性癥狀。

(2)局部表現(xiàn)：①疼痛：30Q50%的病人在起病前有局部創(chuàng)傷

史。最早表現(xiàn)為病變部位隱痛、活動、勞累、咳嗽噴嚏時

加劇，休息后減輕。兒童熟睡中由于保護性肌肉痙攣消失,

關(guān)節(jié)活動時引發(fā)疼痛，導(dǎo)致夜啼，若膿液破入關(guān)節(jié)腔可產(chǎn)

生急性癥狀，疼痛劇烈。單純骨結(jié)核者因骨髓腔內(nèi)壓力高,

膿液集聚過多，故疼痛劇烈。②體檢：淺表關(guān)節(jié)可見關(guān)節(jié)

腫脹、積液，并有壓痛，為緩解疼痛，關(guān)節(jié)常處于半屈曲

狀態(tài)。病程晚期，可見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。③寒

性膿腫，全關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)展形成寒性膿腫，膿腫可經(jīng)組織

間隙流動，也可向體表破潰形成經(jīng)久不愈的竇道、經(jīng)竇道

口流出湯樣膿液，有時伴有死骨及干酪樣物質(zhì)。如寒性膿

腫破潰必然引起混合性感染。④病理性骨折與病理性脫位：

并不少見。

2、脊柱結(jié)核

(1)典型表現(xiàn)：病變部位疼痛、體重下降、全身不適和

盜汗。體檢：局部壓痛，肌痙攣和脊柱活動受限。

(2)局部表現(xiàn)：①疼痛：病變部位疼痛，為持續(xù)性、進

行性，常見于胸椎，其次腰椎；可沿神經(jīng)根放射，頸

椎結(jié)核可放射至枕后或上肢，胸椎結(jié)核可放射至腹部，

腰椎結(jié)核可放射至下肢。受累椎體棘突處有壓痛和叩

擊痛。②畸形：脊柱后凸，側(cè)凸畸形，腰椎生理前突

消失，胸椎后凸嚴重，可形成駝背。③特殊姿勢：頸

椎結(jié)核病人常用雙手撐住下顆，頭前傾，頸部縮短，

腰椎結(jié)核病人常用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，

使中心后移以減輕對病變椎體的壓力，病人從地上拾

物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈傲下蹲才能取物，稱

拾物實驗陽性。④寒性膿腫與竇道：咽后壁膿腫可妨

礙呼吸和吞咽，睡眠時有鼾聲；后期病人可有腰大肌

膿腫形成，常在腰三角、骼窩或腹股溝處看到或摸到

膿腫，膿腫破潰后出現(xiàn)竇道。⑤癱瘓：發(fā)生率約為10%o

結(jié)合的膿液、死骨、干酪樣壞死物、破壞的椎體和椎

間盤均可壓迫脊髓引起癱瘓。頸椎病變引起高位截癱，

表現(xiàn)為四肢癱，還可影響呼吸。下部脊椎結(jié)核引起截

癱，導(dǎo)致感覺、運動、括約肌功能障礙。

3、髓關(guān)節(jié)結(jié)核

(1)局部表現(xiàn)：典型表現(xiàn)是患髓疼痛和跛行。早期僅表現(xiàn)為跛

行和患雕不適，髓關(guān)節(jié)前側(cè)壓痛?；純撼Ｓ幸固?，并訴膝

關(guān)節(jié)部位疼痛(腹關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象所

致)。晚期有腹股溝內(nèi)側(cè)或臀部查到寒性膿腫，可見竇道。

股骨頭破壞明顯時出現(xiàn)病理性脫位，多為后脫位。隨著股

四頭肌、臀肌的萎縮，患肢出現(xiàn)屈曲、外展、外旋畸形。

愈合后可遺留髓關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)斂內(nèi)旋，恨關(guān)節(jié)強直，下肢不

等長畸形。髓關(guān)節(jié)結(jié)核病人“4”字實驗和托馬斯征均為陽

性。

(2)全身表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀。

｛知識鏈接)

髓關(guān)節(jié)結(jié)核的兩個實驗

1、%”字試驗病人仰臥，患側(cè)下肢屈曲，將外踝搭在健側(cè)

骸骨上，檢查者以手下壓患側(cè)膝部，因疼痛膝部不能接觸處床面

為陽性，主要是檢查髓部的屈曲、外展、外旋運動。本試驗受個

體因素影響較大，應(yīng)進行兩側(cè)對比，注意外踝隔放的位置必須相

同。

2、托馬斯征病人仰臥于硬桌上，檢查者將其健側(cè)髓、

膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部盡可能貼近前胸，患側(cè)下肢不能伸直為

陽性。次試驗是檢查髓關(guān)節(jié)有無屈曲畸形。

4、膝關(guān)節(jié)結(jié)核

(1)單純滑膜結(jié)核：早期癥狀為膝關(guān)節(jié)彌漫性腫脹，局部疼痛

多不明顯。因膝關(guān)節(jié)位置表淺，腫脹和積液十分明顯。檢

查：膝眼飽滿，骸上囊腫大，浮骸試驗陽性，穿刺可得黃

色渾濁液體。

(2)單純骨結(jié)核：僅在骨病灶附近有腫脹、疼痛。

(3)全關(guān)節(jié)結(jié)核：①早期：腫脹、疼痛和關(guān)節(jié)功能受限比較明

顯。②晚期：癥狀顯著，股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)呈梭形腫

脹，產(chǎn)生“鶴膝”畸形；疼痛和肌肉痙攣使膝關(guān)節(jié)處于半

屈曲位；關(guān)節(jié)腫脹、骨質(zhì)破壞和韌帶松弛導(dǎo)致脛骨在后半

脫位和膝外翻畸形；骨髓破患后，可引起明顯的短縮畸形；

可形成寒性膿腫和竇道；病變靜止或愈合后產(chǎn)生纖維性強

直。

(4)全身表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀。

【輔助檢查】

1、實驗室檢查

(1)血沉(ESR)：可用來檢測病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)。在病

變活動期明顯增快，靜止期多正常。

(2)血細胞：患病過久者血紅細胞、血紅蛋白可減少。寒性膿

腫或竇道發(fā)生混合感染時，血白細胞增高，和中性粒細胞

比例增加。

(3)病原菌：對寒性膿腫穿刺獲得膿液進行抗酸染色或結(jié)核桿

菌培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，陽性率為70%o

2、影像學(xué)檢查

(1)X線檢查：十分重要，但不能做出早期診斷，多在

6~8周后方可出現(xiàn)X線片改變。特征性表現(xiàn)：區(qū)域性骨

質(zhì)疏松和周圍存在少量鈣化的破壞性病灶，病灶周圍

有軟組織腫脹影。

(2)CT檢查：可發(fā)現(xiàn)X線片不能發(fā)現(xiàn)的??；可清晰顯示

病灶周圍的寒性腫脹、死骨、病骨。

(3)MRI檢查：具有早期診斷價值，在炎癥侵潤階段即

可顯示異常信號，還可觀察脊髓有無受壓和變性。

(4)核素骨顯像：可早期顯示出病灶，但不能定性。

(5)其他檢查：①B超可探測到寒性膿腫的位置和大小；

②關(guān)節(jié)鏡和滑膜活檢對滑膜結(jié)核很有價值。

【治療原則】

應(yīng)采用綜合療法，包括休息、營養(yǎng)、抗結(jié)核藥物治療和病灶

清除，抗結(jié)核藥物治療貫穿整個治療過程，在綜合治療中占主導(dǎo)

地位。

1、全身治療

（1）支持療法：約1/3病人可通過支持療法來改善或控制

病變。包括：①注意休息，必要時嚴格臥床休息；②合理

營養(yǎng)，保證攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素，多食水果、蔬菜；

③貧血者及時糾正貧血。

｛知識鏈接｝

常用抗結(jié)核藥物及停藥標準

1、異煙脂成人用量為每日300mg,分3次口服或早晨

一次頓服。

2、利福平成人計量為每日450m,早晨一次頓服。一般

應(yīng)用時間為3個月。利福平對肝臟有毒性作用，用藥3個月后應(yīng)

檢查肝功能，根據(jù)肝功能決定是否繼續(xù)使用。

3、乙胺丁醇成人劑量為750mg,一次頓服。偶見有視

神經(jīng)損害。

抗結(jié)核治療滿2年后，可依據(jù)以下標準停藥：①全身情況良

好，體溫正常；②局部癥狀消失，竇道閉合；③X線顯示膿腫消

失或鈣化，無死骨，病灶邊緣輪廓清楚；④連續(xù)3次測血沉，結(jié)

果均為正常；⑤起床活動已1年，仍能保持上述4項指標者。

(2)抗結(jié)核藥物治療：原則是早期、聯(lián)合、適量、全程。

第一線抗結(jié)核藥物包括：異煙解(INH)、利福平(RIF)、

乙胺丁醇(EMB),其中異煙脫、利福平為首選藥物。為了

提高療效和防止單一用藥所產(chǎn)生的耐藥性，需聯(lián)合用藥，

一般主張異煙掰+利福平，或利福平+乙胺丁醇，嚴重病人

則異煙脫+利福平+乙胺丁醇。使用時應(yīng)注意藥物的毒性作

用。

(3)控制細菌感染：對伴有混合性感染者，急性期可給與

抗生素治療。

2、局部治療

(1)局部制動：全身藥物治療若聯(lián)合局部制動，療效更佳。①

石膏、支架固定：目的是保證病變部位休息，減輕疼痛。

一般小關(guān)節(jié)結(jié)核固定1個月，大關(guān)節(jié)結(jié)核固定3個月。②

牽引：有皮牽引、骨牽引兩種。皮牽引主要用于接觸肌痙攣,

減輕疼痛，防止病理性骨折和脫位，并可糾正輕度關(guān)節(jié)畸形。

骨牽引主要用于糾正成人重度關(guān)節(jié)畸形。

(2)局部注射抗結(jié)核藥物：最適用于早期單純性滑膜結(jié)核。優(yōu)

點是用量小，局部藥物濃度高、全身不良反應(yīng)輕。常用藥

物是鏈霉素和異煙腫，或兩者合用。鏈霉素劑量為

0.25~0.5g,異煙助劑量為100^300mg,每周注射「2

次。應(yīng)避免對寒性膿腫反復(fù)抽膿和注入抗結(jié)核藥物，因多次操

作會增加混合性感染的機會和穿刺針孔處形成竇道。

(3)手術(shù)治療：①切開排膿：對合并化膿性感染的寒性膿腫，

體溫高，中毒癥狀明顯，且全身情況差者，可行膿腫切開

引流。不能耐受病灶清除術(shù)時，可先行膿腫切開引流，等

全身情況改善后再進行病灶清除術(shù)。②病灶清除術(shù)：指采

用合適的手術(shù)切口途徑，直接進入骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶部位，

把膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織和干酪樣壞死物質(zhì)徹底清

除，再放入抗結(jié)核藥物。由于手術(shù)可造成結(jié)核桿菌的血源

性播散，故術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物4-6周。③其他手術(shù)：

關(guān)節(jié)融合術(shù)，適用于關(guān)節(jié)已破壞且不穩(wěn)定的病人；關(guān)節(jié)形

成術(shù)，可改善關(guān)節(jié)功能；截骨術(shù)，用以矯正畸形。

【護理評估】

1、術(shù)前評估

(1)健康史：年齡、飲食、活動和居住環(huán)境；此次發(fā)病情

況，有無誘因，疼痛的部位，性質(zhì)和持續(xù)時間，是否向

其他部位放射；有無呼吸系統(tǒng)、消化道結(jié)核病史；有無

抵抗力下降的因素。有無藥物過敏史和手術(shù)史。家庭成

員中有無結(jié)合病史。

(2)身體狀況：①全身表現(xiàn)：有無低熱、乏力、盜汗、消

瘦、貧血等結(jié)核中毒表現(xiàn)。②局部表現(xiàn)：疼痛的時間、

部位、性質(zhì)、程度及放射部位，誘發(fā)、加重或緩解的因

素；腫脹與膿腫發(fā)生的時間、部位、程度、范圍、性質(zhì)，

有無壓痛及波動感，有無伴隨癥狀。有無竇道，竇道有

無異物排出。拾物試驗是否陽性，浮骸試驗是否陽性，

“4”字試驗和托馬斯征是否陽性。是否有駝背、鶴膝

等畸形。有無截癱癥狀和體征。③輔助檢查：評估

實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，如血沉是否增快，X線

檢查、CT、MRI等有無異常。

(3)心理-社會狀況：病人及家屬對長期治療的心理承受程

度和期望，家屬對病人的態(tài)度，病人的家庭及經(jīng)濟承受

能力等。

2、術(shù)后護理

(1)手術(shù)情況：麻醉方法、手術(shù)方式、術(shù)中情況。

(2)身體狀況：生命體征是否平穩(wěn)。全身癥狀是否緩解，

術(shù)后肢體感覺、運動功能是否恢復(fù)，能否按計劃進行功

能鍛煉，有無并發(fā)癥發(fā)生。

(3)心理-社會狀況：病人及其家屬對手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、疾

病復(fù)發(fā)和后遺癥的認識和心理狀態(tài)，能否復(fù)述健康教育

內(nèi)容。

【護理診斷】

1、焦慮、恐懼與病程緩慢、治療時間長、擔(dān)心功能障礙

有關(guān)；與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。

2、疼痛與炎癥刺激和手術(shù)有關(guān)。

3、軀體移動障礙與患肢疼痛、腫脹、制動、手術(shù)或截癱

等有關(guān)。

4、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與食欲不振、長期慢性消

耗有關(guān)。

5、低效性呼吸型態(tài)與頸椎結(jié)核及咽后壁寒性膿腫、胸椎

結(jié)核病灶清除術(shù)等有關(guān)。

6、潛在并發(fā)癥病理性骨折、脫位、截癱、抗結(jié)核藥物的

不良反應(yīng)等。

【護理目標】

1、病人焦慮、恐懼減輕。

2、病人疼痛減輕或消除。

3、能妥善制動，按計劃進行功能鍛煉。

4、患肢能妥善固定，能按計劃進行功能鍛煉，營養(yǎng)狀況

得到改善。

5、病人呼吸功能正常。

6、無并發(fā)癥出現(xiàn)或能及時發(fā)現(xiàn)并積極處理。

【護理措施】

1、術(shù)前護理

(1)心理護理：多傾聽病人的訴說，關(guān)心病人的疾苦，解

除焦慮。保持病房整潔、安靜、舒適、空氣流通、陽光

充足。

(2)臥床休息：可減輕疼痛、恢復(fù)體力、防止病理性骨折

與脫位。必要時局部制動，固定更有保護作用，并可避

免關(guān)節(jié)畸形，病理性骨折。脊髓損傷和截癱的發(fā)生及發(fā)

展。石膏床或石膏背心固定時，應(yīng)松緊適宜，防止局部

受壓。

(3)改善營養(yǎng)：①飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素、

易消化飲食。每日熱量維持在8368?12552kJ

(2000^3000kcal)蛋白質(zhì)1.5~2g/(d,kg)0注意膳食

結(jié)構(gòu)的均衡、多樣化。應(yīng)選擇蛋白質(zhì)含量高的食品，如

牛奶、豆制品、雞蛋、魚和瘦肉類等。多吃水果、蔬菜。

指導(dǎo)病人家屬制作色、香、味、形俱全的飲食，以促進

食欲。②營養(yǎng)支持：如病人食欲差，經(jīng)口攝入明顯不足，

遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。對嚴重貧血或低蛋白癥

者，注意補充鐵劑或輸入新鮮血或人體清蛋白。

(4)藥物治療：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物以控制病變發(fā)

展。

(5)皮膚護理：注意保持床單位的整潔，避免壓瘡。對竇

道應(yīng)及時換藥，遵守?zé)o菌原則。

2、術(shù)后護理

(1)密切觀察病情：監(jiān)測生命體征、觀察有無呼吸困難，

測量血壓、脈搏等。注意肢端顏色、溫度、感覺、運動

和毛