6 整體護(hù)理與護(hù)理程序

1/16整體護(hù)理與護(hù)理程序..復(fù)習(xí)舊課；提問：

1、么是溝通概念與構(gòu)成要素2、理人員如何運(yùn)用溝通技巧與患者進(jìn)行有效溝通導(dǎo)入新課：

下面我們繼續(xù)學(xué)習(xí)整體護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理程序的構(gòu)成講授：

第六章整體護(hù)理與護(hù)理程序第一節(jié)整體護(hù)理護(hù)理程序是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式、護(hù)理學(xué)發(fā)展到一定階段后，在新的護(hù)理理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。

新的醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)療服務(wù)必須由偏重于考慮人的軀體方面的病變轉(zhuǎn)向同時(shí)注意病人的心理損傷和反應(yīng)，由著眼于影響健康的生物因素分析轉(zhuǎn)向重視社會因素的作用。

把人看作是個(gè)體和心理、個(gè)體和社會環(huán)境相互聯(lián)系的一個(gè)統(tǒng)一體，用整體的觀點(diǎn)指導(dǎo)護(hù)理工作。

為此，施行以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡南到y(tǒng)化整體護(hù)理則應(yīng)運(yùn)而生。

一、責(zé)任制護(hù)理（一）發(fā)展簡史責(zé)任制護(hù)理（primarynursing）是一種新型的臨床護(hù)理制度，50年代初期由美國莉迪亞霍爾（Lydianall）首先提出，50年代后期在美國明蘇大學(xué)醫(yī)院首先實(shí)施，并在實(shí)踐中不斷地健全和發(fā)展。

到70年代，美國條件較好的醫(yī)院都已采納實(shí)施。

同時(shí)在歐洲得到了推廣。

我國是80年代初期開始由點(diǎn)到面地逐步實(shí)施的。

（二）概念與特點(diǎn)責(zé)任制護(hù)理是以病人為中心，貫徹護(hù)理程序的五個(gè)步驟，由專人對病人的身心健康施行有計(jì)劃、有系統(tǒng)的整體護(hù)理。

責(zé)任制護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)：

①護(hù)士的責(zé)任和義務(wù)不僅是護(hù)理，而且要對病人進(jìn)行護(hù)理管理；②強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確的評估、診斷和制定計(jì)劃的重要性；③強(qiáng)調(diào)病人積極參與護(hù)理活動(dòng)，④強(qiáng)調(diào)責(zé)任護(hù)士和其他護(hù)士、醫(yī)生及健康保健人員、病人及病人家屬之間互相溝通信息；⑤強(qiáng)調(diào)對病人及家屬進(jìn)行健康教育；⑥強(qiáng)調(diào)責(zé)任護(hù)士對病人護(hù)理的綜合協(xié)調(diào)，即將個(gè)別的治療匯合成有機(jī)的整體。

責(zé)任制護(hù)理的實(shí)質(zhì)是以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)楹诵膬?nèi)容，以責(zé)任制為特點(diǎn)，對病人體現(xiàn)24小時(shí)負(fù)責(zé)。

（三）責(zé)任制護(hù)理與護(hù)理程序的關(guān)系護(hù)理程序是關(guān)于臨床護(hù)理工作的一個(gè)新的學(xué)說，是施行責(zé)任制護(hù)理的核心內(nèi)容；責(zé)任制護(hù)理是護(hù)理程序在臨床工作的體現(xiàn)，是保證護(hù)理程序有效施行的護(hù)理形式。

由此看出，護(hù)理程序?qū)倮碚摬糠郑鹬笇?dǎo)作用。

而責(zé)任制護(hù)理屬實(shí)踐，二者關(guān)系是理論與實(shí)踐的關(guān)系。

（四）責(zé)任護(hù)士職責(zé)1．在護(hù)士長／總責(zé)任護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)下，對所管的病人實(shí)行8小時(shí)在班、24小時(shí)負(fù)責(zé)制。

2．熱情接待新病人，作好入院介紹并闡明自己的職責(zé)。

3．對所負(fù)責(zé)病人的健康估計(jì)，計(jì)劃的制定，實(shí)施及效果評價(jià)。

4．對所負(fù)責(zé)病人的問題觀察，有效地預(yù)防種種并發(fā)癥。

5．關(guān)心、重視病人的心理，營養(yǎng)及飲食護(hù)理。

6．進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防和康復(fù)的自護(hù)措施，積極從事功能恢復(fù)護(hù)理。

7．對接班護(hù)士報(bào)告所負(fù)責(zé)的每個(gè)病人的情況。

對護(hù)士間合作的評價(jià)。

8．對各有關(guān)專業(yè)的綜合協(xié)調(diào)。

9．對制定的護(hù)理活動(dòng)行為和決策結(jié)果負(fù)責(zé)。

10．病人出院、轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時(shí)，及時(shí)寫好護(hù)理小結(jié)、出院指導(dǎo)，必要時(shí)定期隨訪。

二、系統(tǒng)化整體護(hù)理系統(tǒng)化整體護(hù)理是責(zé)任制護(hù)理的深化與繼續(xù)。

..（一）概念系統(tǒng)化整體護(hù)理以病人為中心，護(hù)理程序?yàn)楹诵?，并將護(hù)理程序系統(tǒng)的護(hù)理臨床業(yè)務(wù)及護(hù)理管理模式，按照護(hù)理程序的科學(xué)工作方式，為病人解決問題實(shí)施有效的整體護(hù)理。

（二）特點(diǎn)護(hù)理哲理、護(hù)士職責(zé)與評價(jià)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃、病人教育計(jì)劃、各種護(hù)理表格書寫及護(hù)理質(zhì)控等各個(gè)環(huán)節(jié)皆以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，環(huán)環(huán)相扣，整體協(xié)調(diào)一整，以確保護(hù)理服務(wù)水平的全面提高與維持。

（三）同責(zé)任制護(hù)理的聯(lián)系與區(qū)別聯(lián)系：

系統(tǒng)化整體護(hù)理保留了以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡恼w護(hù)理。

摒棄了理想化的分工方法與不相適應(yīng)的責(zé)任關(guān)系及護(hù)理管理。

區(qū)別：

1．工作方式不同系統(tǒng)化整體護(hù)理要求病區(qū)中的每個(gè)護(hù)士、每班都分配病人，對當(dāng)班護(hù)理的病人完全負(fù)責(zé)并解決問題。

即24小時(shí)有人負(fù)責(zé)。

2．責(zé)任關(guān)系不同系統(tǒng)化整體護(hù)理強(qiáng)調(diào)誰上班誰負(fù)責(zé)。

3．護(hù)士的職責(zé)不同系統(tǒng)化整體護(hù)理護(hù)士職責(zé)是以護(hù)理為框架制定，與系統(tǒng)化整體護(hù)理協(xié)調(diào)一致。

4．派班方法不同，系統(tǒng)化整體護(hù)理是護(hù)士長每根據(jù)病人的情況及護(hù)士的能力進(jìn)行科學(xué)合理的分工，病人每天每班有人負(fù)責(zé)。

5．護(hù)理表格的設(shè)計(jì)不同，系統(tǒng)化整理護(hù)理的表格以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽?．護(hù)士工作的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同系統(tǒng)化整體護(hù)理嚴(yán)格按護(hù)理程序思考和工作，考核和評價(jià)護(hù)士包括護(hù)士全面的專業(yè)行為。

系統(tǒng)化整體護(hù)理工作模式：

嚴(yán)格按護(hù)理程序工作是各級護(hù)士每日工作項(xiàng)目的行為準(zhǔn)則：

E－寫護(hù)理記錄按PIO格式記錄2．護(hù)士組長每日工作項(xiàng)目（1）同臨床護(hù)士。

（2）檢查審核本班本組護(hù)士對護(hù)理程序的運(yùn)作情況。

（3）核查本班本組護(hù)士是否正確執(zhí)行醫(yī)囑。

（4）匯總本組每日每班工作情況及病人病情，并向護(hù)士長及下一班護(hù)士進(jìn)行床邊交班。

3．護(hù)士長每日工作項(xiàng)目（1）提前15－20分鐘上班，了解夜間病人動(dòng)態(tài)。

（2）分配病人。

（3）主持交班。

（4）有計(jì)劃的跟班、指導(dǎo)工作。

（5）執(zhí)行護(hù)士長每日重點(diǎn)工作，看望新入院病人。

（6）評價(jià)護(hù)士對危重、搶救病人實(shí)施護(hù)理程序的情況。

（7）在本班工作結(jié)束前，收集各組病人情況，同各組組長一起向下一班護(hù)士進(jìn)行床邊交班。

小結(jié)：

1、解釋責(zé)任制護(hù)理與整體護(hù)理的概念2、敘述責(zé)任制護(hù)理與整體護(hù)理的區(qū)別與聯(lián)系3、掌握整體護(hù)理的工作方式布置作業(yè)：

試題精選P18-23..復(fù)習(xí)舊課；提問：

1，什么是整體護(hù)理2，整體護(hù)理的思想內(nèi)涵及實(shí)踐特征導(dǎo)入新課：

下面我們繼續(xù)學(xué)習(xí)護(hù)理的程序的相關(guān)知識講授：

第二節(jié)護(hù)理程序一、定義護(hù)理程序是以恢復(fù)或增進(jìn)服務(wù)對象的健康為目標(biāo)，根據(jù)病人的具體情況，提供全面、整體、連貫、系統(tǒng)的護(hù)理全過程。

二、結(jié)構(gòu)護(hù)理程序由五個(gè)步驟結(jié)合而成，即護(hù)理估計(jì)、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、效果評價(jià)。

三、理論基礎(chǔ)護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)來源于與護(hù)理有關(guān)的各學(xué)科理論，目前普遍認(rèn)為有:系統(tǒng)論、人的基本需要論、信息交流論和解決問題論等，各個(gè)理論相互關(guān)聯(lián)，互相支持。

系統(tǒng)論組成了護(hù)理程序的工作框架；人的基本需要論為估計(jì)患者健康狀況、預(yù)見患者的需要提供了理論基礎(chǔ)；信息交流論賦予護(hù)士與患者交流能力和技巧和知識，從而確保護(hù)理程序的最佳運(yùn)行。

解決問題論為確認(rèn)患者健康問題，尋求解決問題的最佳方案及評價(jià)效果奠定了方法論的基礎(chǔ)。

四、護(hù)理程序的步驟及方法護(hù)理程序具體可分為五個(gè)步驟；即估計(jì)、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)。

一、護(hù)理估計(jì)（一）定義從各方面有步驟、有計(jì)劃地收集資料以評估病人健康狀態(tài)的過程謂之估計(jì)。

（二）收集資料的內(nèi)容與范疇收集資料應(yīng)從以人的基本需要為基礎(chǔ)，以病人為中心來考慮，即病人的健康情況與他對目前疾病的反應(yīng)是護(hù)士最應(yīng)關(guān)心和解決的問題。

所以護(hù)士應(yīng)著重了解病人的健康狀況、生長發(fā)育狀況、生活方式、環(huán)境及對疾病的生理心理反應(yīng)等。

以利于為如何幫助病人恢復(fù)最佳功能狀況而作出決策。

在收集資料時(shí)可以從下列14個(gè)方面進(jìn)行:1．社會心理狀況（1）社會狀況包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、經(jīng)濟(jì)、教育、宗教信仰及對病人生活有影響的人。

（2）家庭狀況家庭成員，病人在家庭中的作用，居住條件等。

2．精神情感狀況3．生殖系統(tǒng)無性功能改變。

對女性應(yīng)了解月經(jīng)史、分娩情況、計(jì)劃生育情況等。

4．環(huán)境狀況5．感覺狀況（1）視覺視力，對光反射，有無幻視、幻覺等。

（2）聽力是否能清楚地聽到一般說話聲音，是否單耳或雙耳聽力有問題，有無耳鳴。

（3）嗅覺檢查病人嗅覺是否與眾不同。

（4）味覺是否存在最簡單、最基本的味覺，有無與眾不同。

（5）觸覺包括對各種疼痛、冷熱，以及觸摸的感覺等。

6．活動(dòng)神經(jīng)狀況7．營養(yǎng)狀況8．排泄?fàn)顩r9．水、電解質(zhì)平衡狀況..10．循環(huán)狀況11．呼吸狀況（1）直接觀察呼吸道是否通暢，呼吸頻率，呼吸音，體位對呼吸的影響。

（2）間接觀察有無吸煙史，每日吸煙量，煙的種類；周圍有無吸煙者；有無服用影響呼吸系統(tǒng)功能的藥物；是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況；是否使用呼吸機(jī)、氧氣輔助呼吸；皮膚、口唇、指甲顏色及類型；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其臨床意義。

12．體溫狀況13．皮膚情況14．舒適和休息狀況。

護(hù)士從上述14個(gè)方面了解病人的資料，看病人是否能達(dá)到滿足，如發(fā)現(xiàn)某一項(xiàng)基本需要不能滿足，再從中尋找原因。

（三）資料的類別資料的類型包括主觀與客觀的資料，過去和現(xiàn)在的資料，固定和可變的資料。

1．主觀與客觀資料2．過去與現(xiàn)在資料過去資料即發(fā)生于以往的事件。

包括既往史、住院史、家庭史、以及影響健康的習(xí)慣史等。

現(xiàn)在資料即目前存在的。

如血壓、嘔吐、術(shù)后疼痛等。

3．固定與可變資料有些資料是固定不變的，如病人的出生日期、地點(diǎn)、性別是固定的。

有些資料則是可變的，如病人的體重、體溫、血壓進(jìn)食量、排出量等則可能改變。

對可變資料應(yīng)注意動(dòng)態(tài)的觀察，及進(jìn)或定期收集、記錄，以便分析、判斷。

（四）收集資料的方法1．方法收集資料的方法主要有4種，即閱讀、交談、觀察、測量。

（1）閱讀（2）交談。

（2）觀察使用視、觸、聽、嗅等知覺全面了解病人的身體和心理狀態(tài)。

（4）測量2．在進(jìn)行護(hù)理估計(jì)時(shí)應(yīng)注意以下一些問題（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士與病人的良好關(guān)系有利于收集資料，特別是與病人的情感、認(rèn)識有關(guān)的資料，并有助于對相互語言的理解。

（2）收集資料時(shí)分清主次順序一般應(yīng)首先估計(jì)病人的主要健康問題以及與這些問題有關(guān)的多方面情況，然后再收集病人的一般健康狀況。

（3）資料的來源可以是多方面病人常常是主要的資料來源，但是也不要忽視其它資料來源，如病人家庭成員、工作單位有關(guān)人員、醫(yī)生、醫(yī)療病歷等。

（4）在收集資料時(shí)應(yīng)選擇合適的方法要根據(jù)病人的年齡、健康狀況和所運(yùn)用的資料來源而決定選擇何種方法最為適宜。

對某一項(xiàng)有用的資料至少要有兩種收集資料的方法共同證實(shí)。

（5）資料必須客觀無論是通過交談、觀察，還是通過測量所收集的資料都必須是客觀的，護(hù)士對這些資料的解釋可以是進(jìn)一步收集資料的依據(jù)，但決不可成為資料本身。

（6）收集資料的工作是持續(xù)不間斷的，在第一次的護(hù)理估計(jì)后，必將對所收集的資料進(jìn)行綜合、分析，此時(shí)常常會發(fā)現(xiàn)一些空白，即未收集到的遺漏之處，為使護(hù)理診斷正確，須再回到病人身邊補(bǔ)充收集資料。

在此后的護(hù)理過程中，也不斷會有新的信息資料表現(xiàn)出來，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行估計(jì)。

小結(jié)：

1、解釋護(hù)理程序的概念2、敘述護(hù)理程序的步驟與內(nèi)容3、掌握護(hù)理評估的內(nèi)容與注意事項(xiàng)布置作業(yè)：

試題精選P4-8..3、護(hù)理評估的內(nèi)容與注意事項(xiàng)導(dǎo)入新課：

下面我們繼續(xù)學(xué)習(xí)護(hù)理的程序的相關(guān)知識講授：

二、護(hù)理診斷（一）定義護(hù)理診斷是對病人現(xiàn)有的或潛在的身心健康問題的描述，這些問題是在護(hù)理工作范圍內(nèi)，護(hù)士有責(zé)任、有能力進(jìn)行處理的。

（二）護(hù)士診斷的組成及公式1．組成確立一個(gè)護(hù)理診斷，應(yīng)有4個(gè)方面的基本內(nèi)涵。

（1）診斷名稱對護(hù)理對象健康狀況的概述性描述，即診斷名稱，亦稱健康總題。

（2）定義定義是對診斷名稱的一種明確的表達(dá)以此與其它診斷作鑒別。

如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態(tài)。

（3）該診斷的有關(guān)因素即各種可引起問題或影響問題發(fā)展的直接、主要的促成因素和危險(xiǎn)因素。

（4）診斷的依據(jù)包括生理、心理、社會精神各方面的表現(xiàn)。

2．公式護(hù)理診斷包括三個(gè)部分，稱為PES公式。

（1）健康問題（Problem），是護(hù)理診斷的名稱，是對個(gè)體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述。

這些問題均反映了健康狀況的變化，但并不說明變化的程度。

（2）原因或有關(guān)因素(Etiology)，即相關(guān)健康問題或與此相關(guān)的因素，或危險(xiǎn)因素。

原因常指引起該問題的直接因素。

有關(guān)因素常指引起該問題的相關(guān)因素。

（3）癥狀和體癥(SignsandSymptoms)，在病人身上觀察到的一組癥狀和體征，往往是健康問題的重要特征。

例如，營養(yǎng)失調(diào)P，肥胖S與飲食攝入過多有關(guān)E。

臨床上護(hù)理診斷經(jīng)常是問題（或癥狀和體征）＋原因（在明確的情況下，或有關(guān)因素，即PE或SE公式，例如：

疼痛，由于手術(shù)后傷口引起，焦慮，與擔(dān)心手術(shù)效果不理想有關(guān)。

(三)護(hù)理診斷的類型護(hù)理診斷分成兩種類型，確定護(hù)理診斷的類型主要看癥狀的體征。

1．現(xiàn)有癥狀的診斷是指那些此時(shí)此刻病人正經(jīng)歷著的問題，即病人已表現(xiàn)出來的癥狀如原有的舒適狀況改變與股骨牽引的強(qiáng)迫臥位有關(guān)，病人伴有疼痛、全身不適、睡眠不好、活動(dòng)受限等一系列癥狀或體征。

2．潛在癥狀的診斷是指病人目前尚無某些特定的癥狀體征，但具有一些先兆或有某些危險(xiǎn)因素存在，如果在護(hù)理中未考慮到其危險(xiǎn)因素，未采取預(yù)防措施，病人就會發(fā)生問題。

如潛在跌傷、與肌無力有關(guān)，對這些影響健康的潛在問題做出診斷稱為潛在癥狀的診斷。

還有一種可能的護(hù)理診斷類型，指當(dāng)缺乏足夠的資料來支持一個(gè)已存在的或潛在的護(hù)理診斷時(shí)，可寫一個(gè)可能的護(hù)理診斷，此時(shí)，護(hù)士應(yīng)繼續(xù)針對該問題收集資料，根據(jù)補(bǔ)充的資料排除此診斷或進(jìn)一步確定診斷。

（四）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系一般認(rèn)為護(hù)理診斷涉及三方面。

1．配合性護(hù)理診斷如執(zhí)行醫(yī)囑2．合作性護(hù)理診斷復(fù)習(xí)舊課；提問：

1、解釋護(hù)理程序的概念2、敘述護(hù)理程序的步驟與內(nèi)容..3．獨(dú)立性護(hù)理診斷（五）書寫護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)注意的問題1．問題明確，簡單易懂。

2．一個(gè)診斷針對一組具體問題。

3．護(hù)理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護(hù)理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。

4．確定的問題是需要用護(hù)理措施來解決、緩解或進(jìn)行監(jiān)測的，而不能是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問題。

5．護(hù)理診斷應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。

睡眠狀態(tài)紊亂，與住院有關(guān)，此診斷沒有為護(hù)理措施提供方向，若按如下陳述就比較好，睡眠狀態(tài)紊亂，與住院破壞家庭起居習(xí)慣有關(guān)，它為護(hù)理提供了一定的信息。

三、護(hù)理計(jì)劃（一）定義（二）內(nèi)容在計(jì)劃過程，須建立目標(biāo)、制定措施。

護(hù)理措施可分為依賴性的、相互依賴的和獨(dú)立的三類：

（1）依賴性的護(hù)理措施即護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的具體方法，它描述了貫徹醫(yī)療措施的行為。

如醫(yī)囑每周測體重3次。

護(hù)士執(zhí)行如下：

每周一、三、五早餐前測體重。

（2）相互依賴性護(hù)理措施這類護(hù)理措施包括了醫(yī)、護(hù)、技營養(yǎng)師、理療師之間的合作。

由護(hù)士聯(lián)系醫(yī)囑，共同執(zhí)行。

如腎功能衰竭病人，醫(yī)囑每24小時(shí)口服液體50ml，靜脈補(bǔ)液5％葡萄糖700ml。

在執(zhí)行上述醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士要與營養(yǎng)師一起計(jì)算該病人在每班須攝入的液體量，護(hù)士制定的措施為：

①靜脈補(bǔ)液30ml／小時(shí)，由輸液泵控制輸入。

②口服液體：

7:30am3:30pm總量315ml,240ml由食物攝入，75ml由服藥時(shí)攝入。

3:30pm11:30pm總量195ml,120ml由食物攝入75ml服藥時(shí)攝入。

11:30pm7:30am總量100ml服藥時(shí)攝入③獨(dú)立性護(hù)理措施這類護(hù)理措施完全由護(hù)士設(shè)計(jì)并實(shí)施，不需要醫(yī)囑。

護(hù)士憑借自己的知識、經(jīng)、能力，根據(jù)護(hù)理診斷制定；是在職責(zé)范圍內(nèi)，獨(dú)立思考，判斷決定的措施。

例：

患者女，52歲，十二指腸潰瘍，主訴失眠。

經(jīng)收集資料分析后認(rèn)為失眠與日間睡眠有關(guān)。

護(hù)士根據(jù)病人情況，自己的經(jīng)驗(yàn)制定以下措施：

①7:00am至9:00pm病人不入睡；②每天在想睡時(shí)行走鍛煉；③睡前幫助病人進(jìn)行促進(jìn)睡眠的活動(dòng)，用溫水洗腳、閱讀報(bào)紙、聽輕音樂、松弛療法。

護(hù)理措施應(yīng)具備下述特點(diǎn)和組成：

充分利用各種合適的資源，包括設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人力資源；符合實(shí)際，體現(xiàn)了個(gè)體化的護(hù)理；內(nèi)容具體明確、清晰簡潔；有病人參與；有科學(xué)理論依據(jù)。

為保證能正確執(zhí)行，護(hù)士措施應(yīng)包括；日期、動(dòng)詞、誰去執(zhí)行？什么時(shí)間？應(yīng)作什么？怎樣作？在何處？對一些常規(guī)操作步驟不必在措施中寫出，如因病人情況特殊，不能按常規(guī)步驟執(zhí)行的，就應(yīng)在護(hù)理措施中列出。

護(hù)理措施的最后內(nèi)容是簽名。

護(hù)囑是護(hù)理計(jì)劃的一組成部分。

護(hù)囑的內(nèi)容有：

護(hù)理等級、飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、檢查前后護(hù)理、心理護(hù)理、管理效能的維持、功能鍛煉、健康教育、對癥護(hù)理、醫(yī)囑執(zhí)行等。

護(hù)囑應(yīng)當(dāng)清楚、明確，專為適合某個(gè)病人的護(hù)理需要而提出，不應(yīng)千篇一律如同常規(guī)。

四、實(shí)施計(jì)劃（一）定義實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將計(jì)劃中各項(xiàng)措施付諸行動(dòng)的過程。

包括各種護(hù)理活動(dòng)，以解決護(hù)理問題，記錄護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果及病人反應(yīng)。

實(shí)施由計(jì)劃者執(zhí)行或指定他人執(zhí)行，患者積極參與。

實(shí)施過程的要點(diǎn)是使護(hù)理行為個(gè)體化、..安全化。

實(shí)施的質(zhì)量如何與護(hù)士的知識、人際關(guān)系技巧和操作技術(shù)三方面的水平有關(guān)。

實(shí)施過程中的情況應(yīng)隨時(shí)用文字記錄下來。

（二）實(shí)施前的準(zhǔn)備1．進(jìn)一步熟悉和理解計(jì)劃執(zhí)行者對計(jì)劃中每一項(xiàng)措施的目的、要求、方法和時(shí)間安排應(yīng)了如指掌，以確保措施的落實(shí)，并使護(hù)理行為與計(jì)劃一致。

此外，護(hù)士還應(yīng)理解各項(xiàng)措施的理論基礎(chǔ)，保證科學(xué)施護(hù)。

熟悉計(jì)劃的方法是在閱讀計(jì)劃的基礎(chǔ)上，參閱有關(guān)書籍，或是在病區(qū)內(nèi)、責(zé)任小組內(nèi)組織討論，分析重點(diǎn)病人的計(jì)劃。

2．分析所需要的護(hù)理知識和技術(shù)護(hù)士必須分析實(shí)施這些措施所需要的護(hù)理知識和技術(shù)，若有不足，則應(yīng)復(fù)習(xí)有關(guān)書籍或資料，或向其他有關(guān)人員求教。

3．明確可能會發(fā)生的并發(fā)癥及期預(yù)防某些護(hù)理措施的實(shí)施有可能對病人產(chǎn)生一定程度的損傷。

護(hù)士必須充分預(yù)想可能發(fā)生的并發(fā)癥，避免或減少對病人的損傷，保證病人的安全。

4．合理安排、科學(xué)運(yùn)用時(shí)間、人力物力實(shí)施護(hù)理措施的時(shí)間選擇和安排要恰當(dāng)，并估計(jì)自己的時(shí)間以保證有足夠的時(shí)間來完成該項(xiàng)措施的實(shí)施，防止因忙亂而導(dǎo)致實(shí)施不當(dāng)。

在人力的安排上，責(zé)任護(hù)士組長或護(hù)士長也應(yīng)確保有足夠的、合適的人員支完成相應(yīng)的工作。

另外還要考慮將所需的設(shè)備準(zhǔn)備完善，創(chuàng)造一個(gè)使病人感到舒適、安全、并有利于護(hù)士工作的環(huán)境。

（三）實(shí)施過程在實(shí)施階段，護(hù)理的重點(diǎn)是著手落實(shí)已制定的措施，執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑，以達(dá)到目標(biāo)，解決問題。

在實(shí)施中必須注意既要按護(hù)理操作常規(guī)規(guī)范化地實(shí)施每一項(xiàng)措施，又要注意根據(jù)每個(gè)病人的生理、心理特征個(gè)性化地實(shí)施護(hù)理。

在實(shí)施中需進(jìn)行健康教育，以滿足病人的學(xué)習(xí)需要。

內(nèi)容包括獲取知識、學(xué)習(xí)操作技術(shù)、改變個(gè)人心理和情感狀態(tài)。

實(shí)施是估計(jì)、診斷、和計(jì)劃階段的延續(xù)，須隨時(shí)注意估計(jì)病人的生理、心理狀態(tài)，了解病人對措施承受能力，反應(yīng)及效果，努力使護(hù)理措施滿足病人的生理、心理需要、促進(jìn)疾病的康復(fù)。

責(zé)任護(hù)士是實(shí)施計(jì)劃的主要人員，還必須依靠各班輔助護(hù)士，并要取得病人及家屬的合作與支持，護(hù)理活動(dòng)與醫(yī)療工作關(guān)系密切，雖然各有其內(nèi)容，但總目標(biāo)是一致的，因而在實(shí)施中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)互通信息，密切配合。

在實(shí)施中，責(zé)任護(hù)士要把各種護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果及病人的反應(yīng)進(jìn)行完整、準(zhǔn)確的文字記錄，即護(hù)理病歷中的護(hù)理病程記錄。

以反映護(hù)理效果，為評價(jià)做好準(zhǔn)備。

五、評價(jià)階段（一）定義評價(jià)是將病人的健康狀況與原先確定的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行有計(jì)劃的、系統(tǒng)的比較過程。

評價(jià)是貫穿在護(hù)理