創(chuàng)傷與急救課件

創(chuàng)傷與急救一、創(chuàng)傷的定義和范疇

機(jī)體受到外界各種致傷因子的作用引起組織器官形態(tài)破壞或功能障礙即為創(chuàng)傷。創(chuàng)傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都十分常見1976年7月2日唐山大地震死亡242769人，重傷164851人1999年9月21日臺(tái)灣地震死亡2000多人，受傷8000多人創(chuàng)傷與急救（一）致傷因素1、物理的機(jī)械力、高溫、冷凍、電流2、化學(xué)的酸、堿、毒劑3、生物的蛇、犬、蟲咬螫傷創(chuàng)傷與急救（二）致傷原因1、戰(zhàn)時(shí)有火器傷（槍彈、彈片傷）、燒傷、凍傷、沖擊波傷、化學(xué)傷、核輻射性損傷等

2、平時(shí)大多為機(jī)械力打擊后機(jī)體所遭受的組織破壞，例如鈍挫傷有汽車撞擊、高處墜落、重物擠壓傷和利器（刀刺、切割）傷等創(chuàng)傷與急救（三）創(chuàng)傷發(fā)病率1、外國美國的創(chuàng)傷死亡僅次于心臟病、惡性腫瘤、腦血管病而居第4位，而與每1例死亡相對(duì)應(yīng)的，至少有2例造成永久性傷殘。交通事故傷是38歲以下死亡的第1原因。在加拿大15～20歲死亡者中63％死于車禍。創(chuàng)傷與急救2、中國20世紀(jì)90年代以來創(chuàng)傷為城市人口的第5位死因，前4位依次為：惡性腫瘤腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病。創(chuàng)傷是農(nóng)村人口第4位死因，前面依次為；呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病和惡性腫瘤。創(chuàng)傷中一半為交通事故傷。創(chuàng)傷與急救二、創(chuàng)傷分類由于致傷原因、外力性質(zhì)、速度、作用方式和接觸時(shí)間不同所造成的創(chuàng)傷類型和程度亦不同,為了診斷、治療的方便和估計(jì)創(chuàng)傷后的預(yù)后，臨床上常將創(chuàng)傷進(jìn)行分類。（一）按致傷原因分類；1、刺傷

刺傷（stab）為銳器所致的組織損傷，如刺刀、剪刀、鐵釘、竹片、鋼絲等所致組織損傷。刺傷的特點(diǎn)是傷口小而深，可直達(dá)深部體腔而只有很小的皮膚損傷、刺傷內(nèi)臟可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔。刺入心臟可立即致死。平時(shí)常見歹徒行兇斗毆刺傷或自殺；戰(zhàn)部則多見于白刃戰(zhàn)中。刺傷一般污染輕，如果未傷及重要血管與內(nèi)臟，一般治愈較快。

創(chuàng)傷與急救2、火器傷火器傷（fire-arminjury）是由槍、炮、地雷等火藥為動(dòng)力的武器發(fā)射的投射物（槍彈丸、炮彈片、炸彈破壞等）所致的損傷。（1）彈丸傷：亦稱“槍彈傷”（gunshotwound）。槍彈擊中人體所產(chǎn)生的損傷?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭較炸傷發(fā)生率低，占戰(zhàn)傷的20％～30％。按槍彈出人口情況致傷形態(tài)分為四種。①貫通傷②盲管傷③切線傷④反跳傷

創(chuàng)傷與急救（2）彈片傷（shellwound）：炮彈、炸彈、手榴彈等爆炸后的彈片擊中人體后引起的損傷?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭中彈片傷口占戰(zhàn)傷的70%～80%。大彈片致傷時(shí)不僅傷口大，損傷重，而且易將衣服碎片、沙石、泥土等各種污物帶入傷口內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重感染。創(chuàng)傷與急救（3）高速小彈片傷（high-speedsmallfragmentinjury）：初速大于762m/s，自重小于5g的碎片擊中人體后所致的損傷。特點(diǎn)為①傷口多，最多可達(dá)數(shù)百處；②傷口小，一般為1.0×1.5cm；③盲管傷多，因質(zhì)地輕進(jìn)入體內(nèi)遇阻力后易釋放能量，并停留于體內(nèi)；④損傷較重，在近距離受傷時(shí)可發(fā)生骨折、內(nèi)臟破裂、休克等。創(chuàng)傷與急救（4）鋼珠彈傷（steelpelletinjury）：飛散的鋼珠擊中人體所造成的損傷。它是高速小彈片（珠）傷的主要組成部分，其傷情特點(diǎn)和防治同高速小彈片（珠）傷。創(chuàng)傷與急救（5）炸傷（explosivewound）：各種爆炸性武器例如導(dǎo)彈、炮彈、水雷、地雷、手榴彈等爆炸后對(duì)人體所產(chǎn)生的損傷，包括彈片傷及高壓氣浪所致的損傷。彈片可造成人體任何部位的外傷，重者可立即致死。高壓氣浪還可造成肢體缺損、斷離或其他部位體表撕裂傷。創(chuàng)傷與急救

（6）地雷傷（mineinjury）：由地雷爆炸所致的人體損傷。它是炸傷的一種。其直接致傷因素是沖擊波和彈片。地雷傷的特征有：①損傷和污染嚴(yán)重，傷口皮膚、軟組織廣泛撕裂，邊緣不整，有時(shí)可見傷肢肌組織分離，肌間常充滿泥土、衣片等污穢異物。②截肢率高，可達(dá)60％以上。沖擊波常在傷肢踝關(guān)節(jié)上下“聚焦”，形成巨大的能量，從而將肢體斷離。若足踝部未全斷離，也會(huì)因大片骨缺損和廣泛軟組織丟失而截肢。創(chuàng)傷與急救③盲管傷多，發(fā)生率可達(dá)70％。地雷爆炸后的小破片，其初速可達(dá)l000～1800m／s，因其形狀不整，彈道系數(shù)小，故減速快，殺傷范圍小。進(jìn)人人體后，能量迅速傳給周圍組織，形成入口大，底部尖的喇叭形育管傷道。④休克發(fā)生率高，可達(dá)60％。有毀損傷和多發(fā)傷時(shí)更為多見，是地雷傷傷員早期死亡的重要原因。此外，尚有眼彈片傷和眼沖擊傷等。創(chuàng)傷與急救（7）沖擊波傷（blastinjury)，亦稱“爆震傷”核武器及威力大的炮彈等爆炸時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)大沖擊波作用于人體而引起的損傷。3

擠壓傷（crushinjury）人體肌肉豐富的肢體受重物長時(shí)間擠壓，一般1—6h以上即可造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死（有的因肌肉壞死逐漸由結(jié)締組織代替）而發(fā)生攣縮，在受到嚴(yán)重?cái)D壓的患者中除局部病變外還可發(fā)生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭及休克的疾病。創(chuàng)傷與急救4玻璃碎片傷（glass-fragmentinjury）簡稱“玻片傷”，因飛散的碎玻璃片擊中人體而造成的損傷。玻璃碎片傷具有以下特點(diǎn)：①受傷范圍大，可造成碎玻片飛散的距離約為沖擊波直接殺傷邊界的數(shù)倍；②暴露部位多，常傷及面、頸、手等部位，也可穿透較厚的衣服而致傷；創(chuàng)傷與急救③傷口小而多，因玻璃片細(xì)碎尖銳、所致傷口較小但數(shù)量可能較多，最多時(shí)可達(dá)數(shù)百處；④傷情多較輕，大多為淺表外傷故輕傷者居多，但重者可穿透體腔造成內(nèi)臟破裂或割斷大血管，引起急性大出血而致死。創(chuàng)傷與急救

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鈍挫傷（contusion）因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當(dāng)鈍器作用于體表的面積較大時(shí)但其力的強(qiáng)度又不足以造成皮膚的破裂，而又能使其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為傷部腫脹、疼痛和皮下淤血，嚴(yán)重者可發(fā)生肌纖維撕裂、深部血腫和內(nèi)臟器官破裂。如果致傷暴力呈螺旋方向活動(dòng)則引起捻挫傷，其損傷程度更重。

（1）撕裂傷（laceration）：撕裂傷是指因暴力的牽拉和扭轉(zhuǎn)作用而產(chǎn)生的組織撕破或裂開性損傷。撕裂傷又可分為閉合性和開放性兩種：①閉合性撕裂傷見于體內(nèi)動(dòng)力推移時(shí)產(chǎn)生的韌帶撕裂；創(chuàng)傷與急救②開放性撕裂傷見于人體某部被運(yùn)行的車輛、機(jī)器、奔馬等動(dòng)力牽拉時(shí)發(fā)生的體表撕破。傷口內(nèi)覺有絲狀物系抗裂強(qiáng)度較大的膠原纖維。開放性撕裂傷口常有嚴(yán)重污染。創(chuàng)傷與急救

（2）挫裂傷（contusedlaceration）：可既有挫傷又有組織碎裂的損傷，常見者為腦挫裂傷。（3）震蕩傷（concussion）：鈍性暴力作用于人體后產(chǎn)生的生理功能障礙和輕型的器質(zhì)性損傷，常見有腦震蕩、視網(wǎng)膜震蕩、迷路震蕩和脊髓震蕩等。創(chuàng)傷與急救（4）撕脫傷（avulsion）：是指高速旋轉(zhuǎn)的輪機(jī)和馬達(dá)紐帶將大片頭皮撕脫或四肢皮膚、皮下與肌肉剝脫分離，脫離的組織常失去活力，深層組織常損傷較輕，有時(shí)皮下廣泛撕脫而皮膚表面較完整，應(yīng)引起重視。（5）扭傷（sprain）：外力作用于關(guān)節(jié)處使其發(fā)生過度扭轉(zhuǎn)引起關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱損傷，嚴(yán)重者甚至斷裂，出現(xiàn)皮膚青紫、疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。創(chuàng)傷與急救（二）按有無傷口分類1、閉合傷（closedinjury）皮膚完整性保持，表面并無傷口，其傷情并不一定很輕，其診斷的難點(diǎn)在于確定有無體腔臟器損傷，例如腹部閉合傷可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器傷。閉合性胸部傷可引起胸內(nèi)器官損傷，而造成肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。創(chuàng)傷與急救2、開放傷（openinjury）皮膚完整性遭到破壞甚至可引起深部器官損傷，有外出血，受傷時(shí)細(xì)菌侵人感染機(jī)會(huì)增多，如刺傷、火器傷等。按有無穿透體腔分為非穿透傷和穿透傷。

創(chuàng)傷與急救（1）非穿透傷（nonperforatingwound）：投射物穿人體壁而未穿透體腔的損傷，多較表淺，傷情較輕，但在少數(shù)情況下體膠雖未破壞，體腔內(nèi)的組織也可因投射物通過體表時(shí)能量傳向深部內(nèi)臟引起損傷。治療時(shí)應(yīng)首先確診有無內(nèi)臟損傷，如果有內(nèi)臟傷時(shí)應(yīng)先處理內(nèi)臟的損傷。創(chuàng)傷與急救（2）穿透傷（perfoatingwound）：投射物穿透體腔（顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關(guān)節(jié)腔等）而造成的臟器和組織損傷，多為重傷。發(fā)生穿透傷時(shí)被穿透的體腔與外界直接相通，細(xì)菌易于侵人而發(fā)生嚴(yán)重的感染。它的處理方法因致傷部位而異。創(chuàng)傷與急救（三）按受傷部位分類根據(jù)損傷的解剖部位可分為:頭部傷頜面部傷頸部傷胸部傷腹部傷骨盆部（或泌尿生殖系）傷上肢傷下肢傷等創(chuàng)傷與急救（四）按傷情輕重和需要緊急救治先后分類1、重傷重傷是指危及生命的損傷者，例如嚴(yán)重休克，內(nèi)臟傷等。

2、中等傷

中等傷是指傷情雖重但尚未危及生命者，例如四肢長骨骨折、廣泛軟組織傷。

3、輕傷輕傷是指一般輕微的撕裂傷和扭傷者，不影響生命，無需住院治療。創(chuàng)傷與急救三、創(chuàng)傷反應(yīng)創(chuàng)傷可引起一系列的反應(yīng)，輕者僅有局部損，嚴(yán)重者可引起全身反應(yīng)。全身反應(yīng)的嚴(yán)重程度，與致傷因素、部位、傷員年齡、性別、全身健康狀況以及救治方法正確與否有關(guān)。創(chuàng)傷越重，反應(yīng)越大。創(chuàng)傷與急救（一）激素反應(yīng)經(jīng)典的創(chuàng)傷反應(yīng)由多個(gè)系統(tǒng)組成，這些激素反應(yīng)的途徑有以下幾個(gè)方面：①損傷組織釋放的介質(zhì)；②源于損傷部位感受傷害的神經(jīng)傳入；③血管容量丟失刺激壓力感受器。（二）創(chuàng)傷后的內(nèi)分泌反應(yīng)1、交感神經(jīng)反應(yīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)在創(chuàng)傷反應(yīng)中最先興奮，它促使腎上腺髓質(zhì)增加分泌腎上腺素，引起肝糖原、肌糖原分解，胰高血糖素上升和糖異生增加。交感神經(jīng)還可以通過對(duì)腎小球小動(dòng)脈壓力變化以致密斑感受作用，影響腎素、醛固酮的變化，從而引起體內(nèi)鈉、鉀等離子的變化。2、下丘腦－垂體反應(yīng)腺垂體、神經(jīng)垂體分泌的激素都受下丘腦控制，創(chuàng)傷反應(yīng)中垂體釋放的激素主要是ACTH和抗利尿激素。創(chuàng)傷與急救（三）創(chuàng)傷后的代謝反應(yīng)代謝反應(yīng)雖然是廣泛而復(fù)雜的，但也存在一定的規(guī)律性。創(chuàng)傷反應(yīng)過程，按代謝和內(nèi)分泌變化大致可分為3個(gè)階段。第一期為垂體腎上腺功能增強(qiáng)期。垂體腎上腺激素分泌增加是創(chuàng)傷后機(jī)體最早的應(yīng)激反應(yīng)。此期一般維持3～4d，其主要作用是動(dòng)員體內(nèi)一切儲(chǔ)備，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，維護(hù)最主要的器官功能和生命。如抗利尿激素和醛固酮分泌增加可限制水和鈉離子的排泄，造成水與鈉的儲(chǔ)留，防止液體喪失，維持有效血容量。皮質(zhì)醇分泌增加可調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝反應(yīng)，增加能源。腎上腺素分泌增加還可加強(qiáng)心肌收縮和調(diào)節(jié)血管反應(yīng)，以保證重要器官的血液供應(yīng)和提高血壓。第2期為垂體腎上腺功能減弱期。一般從傷后3～4d開始，為時(shí)短暫。激素分泌趨向正常。體內(nèi)代謝也開始趨向正常。蛋白分解代謝仍較高，但過度分解有顯著減退。體內(nèi)留的水和鈉離子開始自腎臟排出，尿量增加。鉀離子代謝也趨向平衡。胃腸功能好轉(zhuǎn)，食欲恢復(fù)。第3期為垂體腎上腺功能正常期。一般傷后5～7d開始，持續(xù)幾周到數(shù)月。此期內(nèi)患者代謝已基本恢復(fù)正常，蛋白合成代謝明顯，氮代謝轉(zhuǎn)為正平衡狀態(tài)。創(chuàng)傷愈合明顯，脂肪開始儲(chǔ)存，激素分泌正常。（四）心血管反應(yīng)

創(chuàng)傷反應(yīng)最重要的是血流動(dòng)力學(xué)的變化。創(chuàng)傷失血、失液及其所導(dǎo)致血容量的不足，此時(shí)機(jī)體為保證重要生命器官血液的足夠供應(yīng)和維持血流動(dòng)力學(xué)平衡，就會(huì)將非重要的組織器官的血管收縮，以減少血液灌流，細(xì)胞外液還要從組織間隙通過毛細(xì)管壁進(jìn)入血管內(nèi)以擴(kuò)充血容量，迫使心臟加強(qiáng)收縮，增加心率次數(shù)。（五）內(nèi)臟反應(yīng)

1、胃腸道嚴(yán)重創(chuàng)傷患者胃十二指腸可并發(fā)應(yīng)激性潰瘍。重度燒傷、腦外傷、大手術(shù)后的患者在治療期間發(fā)生此并發(fā)癥。其主要癥狀是胃腸道新鮮出血，其發(fā)生部位多在胃部及腸道，常常是多發(fā)性潰瘍。創(chuàng)傷后胃腸一般反應(yīng)中還會(huì)有功能減退，蠕動(dòng)遲緩，唾液和胃液分泌減少，吸收時(shí)間延長等。2、肝臟肝臟是重要的代謝器官且具有多方面的功能，創(chuàng)傷后肝臟功能將出現(xiàn)不同程度的減退現(xiàn)象，這在伴有休克和缺氧變化時(shí)更為明顯，許多肝功指標(biāo)，如磺演酸鈉（BSP）、血清膽紅質(zhì)、尿膽原、腦磷脂絮狀反應(yīng)等均可出現(xiàn)異常變化。（六）血液系統(tǒng)反應(yīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷的的大出血，先是導(dǎo)致血液凝固性增高，發(fā)生休克后則出現(xiàn)血液凝固性降低。Hardaway指出，出血本身不會(huì)導(dǎo)致血液凝固性降低，然而淤滯的血流和血液凝固性增高可引起彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)展，隨之凝固因子在這一反應(yīng)中被消耗。創(chuàng)傷與急救四、創(chuàng)傷愈合愈合是指組織缺損后由周圍健康組織再生來修補(bǔ)、恢復(fù)的過程。再生可分為完全再生和不完全再生兩類。完全再生是指再生組織的結(jié)構(gòu)與功能和原組織相同。不完全再生也叫瘢痕愈合，是指缺損的組織不能完全由結(jié)構(gòu)和功能相同的組織來修補(bǔ)，而由肉芽組織代替，形成瘢痕創(chuàng)傷與急救五、臨床表現(xiàn)分為局部表現(xiàn)和全身表現(xiàn)兩方面創(chuàng)傷與急救（一）局部表現(xiàn)1、疼痛傷處疼痛與受傷部位的神經(jīng)分布、創(chuàng)傷輕重、炎癥反應(yīng)強(qiáng)弱等因素有關(guān)。傷處活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，制動(dòng)后則減輕。嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并有重度休克時(shí)患者常不訴疼痛。一般創(chuàng)傷所致疼痛常在2～3天后緩解，疼痛持續(xù)或加重常提示可能并發(fā)感染。疼痛部位多表明為受傷部位。創(chuàng)傷與急救2、腫脹局部出血和炎性滲出可導(dǎo)致傷處腫脹。淺部組織受傷時(shí)腫脹處多有觸痛。肢體節(jié)段性嚴(yán)重腫脹常預(yù)示靜脈回流受阻而使遠(yuǎn)側(cè)肢體也發(fā)生腫脹，如果組織內(nèi)張力進(jìn)一步增高而影響動(dòng)脈血流，則可造成遠(yuǎn)側(cè)肢體皮色蒼白、皮膚溫度降低。創(chuàng)傷與急救3、功能障礙創(chuàng)傷本身就可引起機(jī)體的功能障礙，如骨折導(dǎo)致肢體活動(dòng)受限、氣胸造成呼吸困難等。其次是創(chuàng)傷炎癥引起的功能障礙，如咽喉創(chuàng)傷造成炎性水腫引起呼吸困難、腹腔臟器傷造成腹膜炎可發(fā)生嘔吐和腹脹等。再次是創(chuàng)傷疼痛引起功能障礙，如下肢傷的疼痛影響行走，腹部傷的疼痛使腹式呼吸減弱等。創(chuàng)傷與急救4、皮下淤斑淺部組織受傷皮下血管出血常表現(xiàn)為皮下淤斑，淤斑的大小因受傷范圍和出血多少以及機(jī)體凝血機(jī)制的好壞而不同。如果有血腫形成?？稍谄は掠侔咛幱|及波動(dòng)感。深部受傷時(shí)有壓痛，但淤斑及波動(dòng)感并不明顯。創(chuàng)傷與急救5、傷口和創(chuàng)面開放性創(chuàng)傷均有傷口和創(chuàng)面，其形狀、大小、深度不一，傷口內(nèi)有出血或血塊。傷口或創(chuàng)面還可能有泥沙、木刺、衣服碎片、彈片等異物存留。如發(fā)生感染，傷口和創(chuàng)面則可發(fā)生潰爛或流膿。金黃色葡萄球菌感染時(shí)膿液呈現(xiàn)黃色、黏稠、無臭。溶血性鏈球菌感染時(shí)膿液較稀薄。銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染時(shí)膿液呈現(xiàn)淡綠色。厭氧菌感染其分泌物有惡臭。（二）全身表現(xiàn)1、體溫升高機(jī)體對(duì)損傷區(qū)血液成分及其他組織的分解產(chǎn)物吸收，?？梢痼w溫升高，一般在38℃左右，傷后3d左右漸趨正常，此稱吸收熱。體溫過高，除了腦損傷引起的中樞性高熱外常提示有感染存在，尤其是受傷3d以后發(fā)生體溫升高應(yīng)予重視。2、脈搏、血壓和呼吸的改變傷后心率和脈搏加快是因兒茶酚胺釋出增多所致。周圍血管收縮可使舒張壓上升、收縮壓可接近正常或稍高，脈壓縮小。如果發(fā)生大出血或休克，則因心搏出量的明顯減少會(huì)造成血壓降低、脈搏細(xì)弱。呼吸改變在一般創(chuàng)傷時(shí)并不多見，較重創(chuàng)傷時(shí)常使呼吸加快，大多因失血缺氧、休克所致。有時(shí)可能與精神緊張、疼痛有關(guān)。3、休克休克較重的創(chuàng)傷或傷及血管造成失血過多時(shí)可引起程度不等的休克。表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安或表情淡漠、脈搏細(xì)速、血壓降低、皮膚濕冷等。主要原因是失血、失液引起血容量銳減。另外神經(jīng)系統(tǒng)受強(qiáng)烈刺激、劇痛、心包填塞、縱隔移位或擺動(dòng)也可使有效循環(huán)血量減少發(fā)生微循環(huán)障礙。休克如果未及時(shí)糾正可導(dǎo)致重度創(chuàng)傷患者的死亡。4、感染全身感染常由創(chuàng)傷后所致的局部感染引發(fā)。局部組織的變性、壞死及毒素吸收可造成毒血癥、敗血癥和膿毒血癥。如果處理不及時(shí)可發(fā)展為中毒性休克。傷后破傷風(fēng)和氣性壞疽的發(fā)生則是全身性的特異性感染，戰(zhàn)傷中更易發(fā)生，救治較為復(fù)雜，后果相當(dāng)嚴(yán)重。5、其他表現(xiàn)和嚴(yán)重并發(fā)癥創(chuàng)傷后多因失血、失液、疼痛、精神緊張常有口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等表現(xiàn)，婦女可發(fā)生月經(jīng)失調(diào)。發(fā)生休克和（或）并發(fā)感染的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可繼發(fā)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎功能衰竭（ANF）、應(yīng)激性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。如未能及時(shí)糾正，最終發(fā)生多器官功能障礙或多器官功能衰竭。創(chuàng)傷與急救六診斷詳細(xì)了解創(chuàng)傷史和有關(guān)既往史，全面而快速地進(jìn)行體檢和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查是對(duì)創(chuàng)傷的主要診斷方法和步驟。創(chuàng)傷與急救（一）病史詢問1、致傷過程了解作用部位和受傷當(dāng)時(shí)的姿勢。根據(jù)情況聯(lián)系實(shí)際作出判斷，如高處直立位墜落，著地后呈前屈姿勢，除了可發(fā)生四肢傷外還可能有脊柱損傷。2、傷后出現(xiàn)的癥狀及演變過程對(duì)傷情判斷有十分重要的意義，例如閉合性顱腦外傷后，如果有“中間清醒期”出現(xiàn)者，應(yīng)考慮可能有顱內(nèi)血腫的存在。創(chuàng)傷與急救3、經(jīng)過何種處理和處理時(shí)間能為后續(xù)治療提供依據(jù)，如抗生素應(yīng)用的種類、方法和時(shí)間，肢體使用止血帶的部位和時(shí)間等。4、既往疾病史應(yīng)注意與診治創(chuàng)傷相關(guān)的病史，能為診斷和鑒別診斷提供有價(jià)值的幫助。如原有高血壓患者受傷后血壓的改變，應(yīng)聯(lián)系原有血壓水平，估評(píng)休克的發(fā)生及其程度。創(chuàng)傷與急救（二）體格檢查1、全身觀察包括呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體重的變化，意識(shí)、面容、體位的狀態(tài)，特別要注意有無窒息和休克的表現(xiàn)。2、局部檢查根據(jù)病史及突出的體征，對(duì)受傷局部應(yīng)詳細(xì)檢查，例如四肢傷要檢查肢體的腫脹、畸形或異?；顒?dòng)、骨擦音、肢端脈搏等。創(chuàng)傷與急救3、查看傷口對(duì)開放性損傷必須仔細(xì)觀察傷口和創(chuàng)面，注意其形狀、有無出血或異物存留、污染程度、滲出物性質(zhì)等。對(duì)火器傷還應(yīng)檢查出口、入口的位置和形狀以及傷道的走向等。創(chuàng)傷與急救（三）輔助檢查選擇必需的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，既要節(jié)省時(shí)間和經(jīng)費(fèi)，又要為診斷提供必要的幫助。常規(guī)檢查能解決者不做特殊檢查，一項(xiàng)檢查能解決的不做多項(xiàng)檢查。嚴(yán)重創(chuàng)傷需進(jìn)行多種檢查和重復(fù)檢查。創(chuàng)傷與急救1、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和血細(xì)胞比容可提示有無出血、貧血和血液濃縮，有無感染存在。尿常規(guī)可提示有無泌尿系損傷等。血生化檢查可了解水、電解質(zhì)平衡狀況。肝功能各項(xiàng)指標(biāo)的檢查則可判斷肝功能現(xiàn)狀等。2、穿刺和導(dǎo)管檢查這是一種簡便易行陽性率較高的輔助檢查手段，有些已被列入外傷常規(guī)檢查項(xiàng)目。胸腔穿刺可證實(shí)血胸和（或）氣胸。腹腔穿刺或置管腹腔灌洗可協(xié)助診斷腹腔臟器的破裂、出血和穿孔。留置導(dǎo)尿管和灌洗試驗(yàn)可了解有無尿道、膀胱或腎、輸尿管的損傷，現(xiàn)時(shí)可測量單位時(shí)間內(nèi)的尿量以判斷血容量、休克復(fù)蘇情況。中心靜脈壓的測定可了解血容量和心功能狀況。心包穿刺可明確有無心包積血等。3、影像學(xué)檢查較為普遍的檢查有X線、CT和B超等。X線攝片或透視可診斷骨折、氣胸、血胸、氣腹等。CT可輔助診斷顱腦傷和某些腹部實(shí)質(zhì)器官的損傷。B超檢查可發(fā)現(xiàn)胸、腹的積血和肝、脾的包膜內(nèi)破裂、出血等。4、內(nèi)鏡檢查根據(jù)創(chuàng)傷部位的不同可選擇不同種類的內(nèi)鏡進(jìn)行檢查。內(nèi)鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，檢出率高、既可診斷還可治療。目前應(yīng)用的有胃鏡、腸鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡、胸腔鏡和腹腔鏡等。5、其他特殊檢查對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷或診斷困難的患者可進(jìn)行特殊儀器檢查，以便盡早明確診斷，及時(shí)采取措施，提高救治成功率。如數(shù)字減影血管造影檢查（DSA）可明確出血和損傷部位并能協(xié)助止血。磁共振（MRI）、正電子放射性核素掃描（PEF）以及其他先進(jìn)的電子儀器的應(yīng)有為創(chuàng)傷診斷提供了更為可靠和寶貴的輔助手段。創(chuàng)傷與急救6、創(chuàng)傷診斷中注意事項(xiàng)發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救。步驟盡量簡捷，動(dòng)作謹(jǐn)慎輕巧。重視癥狀明顯的部位，同時(shí)也要想到和查找隱蔽的損傷。處理成批戰(zhàn)傷傷員時(shí)，不可忽視不太叫喊的傷員。對(duì)難以確診的損傷應(yīng)在對(duì)癥處理的過程中嚴(yán)密觀察病情變化，爭取盡早確認(rèn)。創(chuàng)傷與急救七、創(chuàng)傷的處理隨著國家建設(shè)和交通事業(yè)的日益發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)生率有逐漸增高的趨勢。創(chuàng)傷與急救（一）急救1、現(xiàn)場急救

⑴急救的要求是快是快搶、快救、快送。時(shí)間就是生命！具體要求為：

①快搶，將傷員從倒塌的建筑物、交通事故的汽車底下或敵人的炮火中搶救出來，脫離受傷現(xiàn)場，防止繼續(xù)受傷和（或）再受傷。創(chuàng)傷與急救

②快救，迅速搶救生命，解除窒息，緊急止住外出血、包扎傷口、臨時(shí)傷肢固定、抗休克，防止開放傷的污染。

③快送，迅速將傷員根據(jù)傷情送往附近醫(yī)院或創(chuàng)傷救治中心。創(chuàng)傷與急救⑵急救技術(shù)急救的基礎(chǔ)技術(shù)的通氣、止血、包扎、固定、搬運(yùn)等。

①通氣傷員的鼻咽腔、氣管等呼吸道各部位，因血塊、泥土、嘔吐物等堵塞，昏迷傷員也可因舌后墜而堵塞氣道，造成窒息，應(yīng)立即根據(jù)情況迅速將口咽部的血塊、異物取除。常用方法為：指摳口咽法、擊背法、垂俯壓腹法、托頜牽舌法、環(huán)甲膜穿刺術(shù)和環(huán)甲膜切開術(shù)。②止血常用的方法為：指壓止血法、加壓包扎法、紗布堵塞法、止血帶止血法和止血鉗止血法。③包扎常用的方法為：三角巾扎法、四頭帶包扎法、繃帶包扎法。④固定骨、關(guān)節(jié)損傷時(shí)均需固定制動(dòng)，以減輕疼痛，減少休克發(fā)生，還可避免骨折端移動(dòng)所致的血管、神經(jīng)的損傷。固定前盡可能牽引和矯正畸形，將肢體置于適當(dāng)位置，選用合適的固定器材，骨折固定應(yīng)涵蓋上下兩個(gè)關(guān)節(jié)。創(chuàng)傷與急救⑤搬運(yùn)對(duì)脊柱傷者，搬運(yùn)時(shí)必須保持作息穩(wěn)定，切勿彎曲或扭動(dòng)。對(duì)昏迷傷員，搬運(yùn)進(jìn)必須保持呼吸道通暢。創(chuàng)傷與急救(3)急救原則急救的先后次序以傷情嚴(yán)重程度以及對(duì)生命威脅的嚴(yán)重性，大體分為3類：①最優(yōu)先處理者：頸椎損傷，呼吸功能減弱，心血管功能不全，嚴(yán)重外出血；②較優(yōu)先處理者，胸腔、腹腔、顱腦損傷，脊髓損傷、四肢血管損傷、嚴(yán)重?zé)齻兔娌寇浗M織損傷；③較后處理者，低位泌尿生殖道損傷，神經(jīng)和肌腱損傷，骨折、脫位和軟組織損傷。急救內(nèi)容包括解除窒息，開放性氣胸、連枷胸、張力性氣胸和血?dú)庑氐募本?、抗休克和骨折固定等。⑴解除窒息：口?nèi)積存血液、分泌物、血塊、折斷牙齒的碎片、骨碎片、泥沙等應(yīng)及時(shí)掏出、取除。舌骨及附著肌肉損傷或下頜骨骨折以致舌體失去支持而后墜者，應(yīng)及時(shí)將舌體牽引固定于口外。上頜骨水平型離斷傷向下壓迫呼吸道者，應(yīng)采取吊頜等方法將上頜骨復(fù)位，并作臨時(shí)性固定。舌、口底、軟路、咽喉部水腫壓迫氣道可進(jìn)行氣管插管或氣管切開。⑵止血：現(xiàn)場的緊急止血主要是對(duì)外出血的臨時(shí)止血。緊急時(shí)應(yīng)以最迅速的方法，即用指壓法壓住出血的傷口或血管，并進(jìn)行加壓包扎，對(duì)大多數(shù)四肢軟組織傷或中、小血管傷可以止住出血。對(duì)上肢肽動(dòng)脈傷出血，下肢的股動(dòng)脈出血以加壓包扎為主，止不住出血或上、下肢外傷性肢體離斷出血者，可在出血或離斷處近端數(shù)厘米以內(nèi)上止血帶。上止血帶應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①止血帶應(yīng)上在傷口的近端，不強(qiáng)調(diào)上下肢的標(biāo)準(zhǔn)部位，也不強(qiáng)調(diào)成對(duì)骨骼的限制，從而可減少許多的組織缺血、壞死，以降低截肢率和截肢平面；②上止血帶壓力要適當(dāng)，以剛達(dá)到遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失止住動(dòng)脈出血為度；③應(yīng)有明顯標(biāo)記，記錄上止血帶的時(shí)間，盡快迅速后送；④上止血帶的時(shí)間不宜超過3h；⑤止血帶下需加襯墊，以制式止血帶為主，盡可能不用繩索或電線代替。⑶開放性氣胸、連枷胸、張力性氣胸和血?dú)庑氐募本龋洪_放性氣胸與連枷胸的急救首先用大型急救包或厚的敷料密閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸。對(duì)多根多處肋骨骨折所引起的連枷胸，可用加墊壓迫法以糾正反常呼吸，也可用外固定牽引架，直接安放在胸壁上將下陷浮動(dòng)的肋骨牽起并固定。對(duì)張力性氣胸與血胸可用穿刺套管排除傷側(cè)胸腔內(nèi)的氣體血液，張力性氣胸還可在鎖骨中線第2或第3肋間穿刺插管，血胸可在腋中線第7或第8肋間插管閉式引流。⑷抗休克：創(chuàng)傷性休克的急救主要是制止外出血，補(bǔ)充足夠的血容量以糾正組織的低灌注狀態(tài)。對(duì)外出血主要是迅速用各種辦法臨時(shí)止血，但內(nèi)出血在急救現(xiàn)場很難確診，也無條件處理，常用快速輸注平衡、代血漿以糾正低血容量性休克，下肢傷也可用抗休克褲抗休克。⑸骨折固定：四肢長骨骨折的現(xiàn)場急救，一般多采用鐵絲夾板、三合板、木夾板固定。無條件時(shí)，上肢用三角巾懸吊于軀干，下肢將傷肢固定于健肢。創(chuàng)傷與急救2、急診室（院內(nèi)）救治傷員送人急診室（戰(zhàn)時(shí)為團(tuán)救護(hù)所）后應(yīng)迅速了解病史（危重患者應(yīng)與搶救同時(shí)進(jìn)行），有重點(diǎn)地進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)在急診室進(jìn)行復(fù)蘇和救治，對(duì)傷情尚允許且基本明確診斷的傷員，應(yīng)盡快辦理人院手續(xù)。進(jìn)入相關(guān)科室救治。成批創(chuàng)傷患者到來時(shí)，在上述處置的前提下應(yīng)對(duì)傷員快速進(jìn)行分類，依其輕重緩急進(jìn)行救治。創(chuàng)傷與急救⑴急診室分類：①第一類為致命性創(chuàng)傷如嚴(yán)重威脅生命的大出血，口腔分泌物、舌后墜所致呼吸道阻塞引起的窒息，開放性氣胸或張力性氣胸所造成的呼吸困難等。對(duì)此類傷員緊急建立通氣道和及時(shí)止血至關(guān)重要。對(duì)大量快速的內(nèi)出血，在急診室只能作數(shù)分鐘的緊急復(fù)蘇和觀察后，就應(yīng)手術(shù)治療；若進(jìn)醫(yī)院手術(shù)室不允許時(shí)，手術(shù)可在急診搶救室進(jìn)行。創(chuàng)傷與急救②第二類為不會(huì)立即危及生命的創(chuàng)傷。如投射物傷、刺傷或胸腹部鈍性打擊傷。生命體征尚屬穩(wěn)定者可觀察或復(fù)蘇l～2h，有骨折、異物可疑時(shí)可作X線檢查，有血尿時(shí)可行腎孟或膀既造影，但因傷員可能很快進(jìn)人休克階段，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)密觀察。并做好抗休克和手術(shù)準(zhǔn)備。創(chuàng)傷與急救③第三類為有潛在性損傷的創(chuàng)傷。如腹部鈍性傷，創(chuàng)傷的部位和程度尚不明確，還需作各項(xiàng)輔助檢查和臨床觀察方可確診。外科處理可擱置在數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天后才進(jìn)行者。對(duì)此類傷員必須留觀。（2）在急診室進(jìn)行救治的主要工作①建立通氣道，對(duì)呼吸困難或窒息者建立通暢的通氣道是緊迫的急救。用氣管插管建立充分的通氣道是最迅速的一種方式。插管后用正壓呼吸用氣囊或簡易呼吸器、呼吸機(jī)，氣管內(nèi)插管既可用于復(fù)蘇也可用于麻醉。用吸引裝置吸出氣道分泌物、上呼吸道異物和血塊以保持其通暢。如果氣管內(nèi)插管不能成功，可迅即改作氣管切開術(shù)。創(chuàng)傷與急救②緊急救治休克，對(duì)休克傷員應(yīng)迅速控制外出血，找出內(nèi)出血的原因并加以緊急處理，糾正低血容量。其方法是建立多條靜脈通道，快速輸人多于失血量2～4倍的晶體液和膠體液。血細(xì)胞比容低于0.30，或丟失血容量30％以上且仍有出血可能者，應(yīng)在10～15min內(nèi)輸人全血。近年來，高滲鹽溶液和復(fù)合高滲液應(yīng)用于休克的救治，具有用量少、見效快、不良反應(yīng)小等諸多優(yōu)點(diǎn)，備受創(chuàng)傷救治者重視。創(chuàng)傷與急救③留置導(dǎo)尿管，記錄尿量，測定尿相對(duì)密度，觀察有無血尿，判定有無泌尿系統(tǒng)的損傷。創(chuàng)傷與急救（二）一般處理1、體位和局部制動(dòng)恰當(dāng)?shù)捏w位有利于創(chuàng)傷恢復(fù)，臥床休息的較重傷員所取的體位應(yīng)利于呼吸運(yùn)動(dòng)和保持傷處靜脈回流，例如半臥位利于呼吸、墊高受傷的下肢有利于血液回流，可減輕腫脹。受傷局部的適當(dāng)制動(dòng)可緩解疼痛，并且有利于組織的修復(fù)。有骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷，有肌腱損傷等傷員更需重視制動(dòng)。制動(dòng)可選繃帶、夾板、石膏、支架等。創(chuàng)傷與急救2、預(yù)防和治療感染凡是開放性創(chuàng)傷均必須重視感染的防治。腹內(nèi)、胸內(nèi)組織器官受損的閉合性創(chuàng)傷，尤其是空腔臟器損傷也需注意防治感染。盡早地進(jìn)行傷口的清潔，清創(chuàng)術(shù)和閉合傷口的手術(shù)處理，是預(yù)防和治療感染的有力措施。污染較多和組織破壞較重者要選用抗生素，做到及時(shí)、足量和有效，開放性創(chuàng)傷必須注射破傷風(fēng)抗毒血清。創(chuàng)傷與急救3、維持水電解質(zhì)和營養(yǎng)代謝傷后有口渴和尿少提示容量不足，應(yīng)及時(shí)檢查和輸液。較重的傷員如有酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂均需予以調(diào)整。創(chuàng)傷長期不愈、機(jī)體能量消耗增加，分解代謝加速會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)下降、組織修復(fù)遲滯和免疫功能降低故容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此必須重視營養(yǎng)代謝。如果不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食就應(yīng)選用全靜脈營養(yǎng)。創(chuàng)傷與急救4、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療強(qiáng)烈的疼痛刺激極不處于傷員的治療和康復(fù)。選用合適的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜使傷員可以安靜休息和恢復(fù)生活起居。在傷情尚未完全確診之前應(yīng)慎用或不用鎮(zhèn)痛藥以免造成診斷上的困難。成人傷員的疼痛還有精神因素在內(nèi)，不能一律給予麻醉鎮(zhèn)痛藥布景尖輔以心理治療，并幫助傷員消除恐懼和焦慮的心情，使其能振作精神，面對(duì)現(xiàn)實(shí)配合治療。創(chuàng)傷與急救（三）閉合傷的處理1、軟組織挫傷輕度損傷后24小時(shí)內(nèi)，可用局部冷敷以減少組織出血，繼而可用濕熱敷和理療，以利炎癥消退。加用活血化瘀中藥外敷或內(nèi)服，以幫助緩解疼痛和促使腫脹消退。創(chuàng)傷與急救2骨折和脫位依據(jù)骨科處理原則對(duì)閉合性骨折和脫位者，根據(jù)部位行手法或牽引復(fù)位后可以各種固定方法制動(dòng)直至骨折初步愈合和關(guān)節(jié)痊愈。一部分骨折需手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定。創(chuàng)傷與急救3胸腔和腹腔內(nèi)臟損傷腹部內(nèi)臟傷大多需行緊急手術(shù)處理。氣胸或血胸多可行穿刺或胸腔引流，胸內(nèi)持續(xù)出血不止、急性心包壓塞、主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓分支血管破裂出血、氣管或支氣管破裂、食管破裂應(yīng)急診剖胸手術(shù)。創(chuàng)傷與急救4頭部傷頭皮血腫應(yīng)先加壓包扎，待血腫液化后（一般5－7d）可穿刺吸液繼續(xù)加壓包扎。腦震蕩和腦挫傷者要用脫水劑防治顱內(nèi)壓增高癥，有意識(shí)障礙者必須繼續(xù)查找原因，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓增高應(yīng)用脫水治療，嚴(yán)重者需行手術(shù)治療。創(chuàng)傷與急救（四）開放傷的處理開放性創(chuàng)傷除了皮膚完整性受到破壞體表造成傷口外，還要記住與之相關(guān)的其他組織器官傷，如胸、腹腔的內(nèi)臟器官損傷，四肢的神經(jīng)血管損傷等。這些損傷一般需要專科處理。這里僅對(duì)開放傷的傷口處理作一介紹。開放傷口依其受傷當(dāng)時(shí)的外環(huán)境，受傷后送達(dá)救治機(jī)構(gòu)的時(shí)間，可將傷口區(qū)分為清潔傷口、沾染傷口和感染傷口。創(chuàng)傷與急救1清潔傷口的處理清潔傷口通常是指“無菌手術(shù)”（例如大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)等）的切口，縫合后一般都能達(dá)到一期愈合。創(chuàng)傷與急救2沾染傷口的處理沾染傷口是指開放傷都沾有細(xì)菌，但每一傷者的沾染的嚴(yán)重程度。細(xì)菌毒性的強(qiáng)弱、局部血循環(huán)的好壞、失活壞死組織的多寡、外界氣溫的高低、患者體質(zhì)的優(yōu)劣以及傷后抗生素應(yīng)用與否等都各不相同。傷后應(yīng)盡早（8h以內(nèi)）行清創(chuàng)術(shù)，其目的使沾染傷口轉(zhuǎn)變成或接近于清潔傷口，當(dāng)即縫合，戰(zhàn)傷傷口則延期縫合，爭取達(dá)到一期愈合。創(chuàng)傷與急救3感染傷口的處理感染傷口是指致病微生物在傷口內(nèi)繁殖生長，引起炎癥反應(yīng)的傷口，包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷、膿腫切開、手術(shù)切口感染等，傷口內(nèi)常有滲出液