急性闌尾炎的CT診斷

1急性闌尾炎的診斷急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在一般醫(yī)院中占急腹癥首位，占外科住院病人的10-15%。闌尾炎之所以常見且多需要手術(shù)治療，與闌尾的解剖特點(diǎn)密切相關(guān)。

2在臨床工作中即使有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，臨床正確診斷率也只有7080%，延誤診斷導(dǎo)致穿孔者高達(dá)1640%，陰性闌尾切除率高達(dá)2025%。近年來，由于層螺旋的廣泛使用，急性闌尾炎的診斷取得很大進(jìn)展。34闌尾的位置斷面圖像上，闌尾多位于盲腸后內(nèi)側(cè)，右腰大肌的前方。闌尾根部位于回盲瓣下方者為96%，闌尾根部在盲腸背側(cè)者為91%，闌尾末端位于盲腸和升結(jié)腸周圍者為62%。了解闌尾與回盲瓣、盲腸和回腸末端的位置關(guān)系，有助于闌尾的識別。5闌尾的位置A—正常位置B—盆位C、D—盲腸下位E—盲腸外側(cè)位F—盲腸后位G—回腸前位H—回腸后位6正常闌尾外徑標(biāo)準(zhǔn)早期超聲研究建議用斷面直徑為6來區(qū)分正常闌尾與闌尾炎。但的臨床應(yīng)用后，得出的結(jié)論是，這種測量是不可靠的。約4554%的正常闌尾外徑＞6，所以正常闌尾炎外徑≤6不適用于。因此，有人把闌尾外徑＞7作為急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，提出正常闌尾外徑的上限應(yīng)為10。7正常闌尾外徑標(biāo)準(zhǔn)8正常闌尾壁厚度平均厚度為（1.8±0.4），多為12，范圍為13，23為可疑增厚，＞3為異常增厚。9闌尾腔通常是塌陷的，也可有液體、氣體、對比劑等充盈。約4475%的正常闌尾腔內(nèi)含有氣體，闌尾腔內(nèi)含有氣體和外徑在610之間是正常闌尾常見的表現(xiàn)，經(jīng)直腸注入對比劑法約有1541%的正常闌尾可無造影劑充盈。闌尾腔內(nèi)對比劑、氣體充盈良好和闌尾腔內(nèi)部分對比劑、氣體、液體充盈、闌尾外徑≤6，均為正常闌尾的表現(xiàn)。10闌尾易于發(fā)炎及炎癥發(fā)展較快的相關(guān)解剖因素

1、闌尾壁內(nèi)有大量淋巴組織，容易招致血液及腸道的感染因子，誘發(fā)炎癥反應(yīng)；

2、闌尾腔狹窄，引流不暢而容易感染，發(fā)炎的闌尾壁腫脹，管腔更狹小，造成闌尾腔梗阻；

3、闌尾粘膜能吸收水分，容易形成糞石阻塞闌尾腔；

4、闌尾為盲管，細(xì)長的管腔易被寄生蟲、食物殘?jiān)犬愇餃舳氯?/p>

5、闌尾末端游離，活動(dòng)度大，易造成損傷和招惹周圍組織的感染灶；

6、闌尾本身彎曲多變，胃腸道功能障礙時(shí)，可引起闌尾肌的反射性痙攣，促成闌尾扭轉(zhuǎn)、套疊；

7、闌尾動(dòng)脈為終動(dòng)脈，血管痙攣時(shí)闌尾血運(yùn)障礙甚至形成血管內(nèi)栓塞，易致闌尾壞疽、穿孔。

11關(guān)于急性闌尾炎的一些癥狀體征

1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛。闌尾炎的疼痛是由于闌尾腔膨脹或其肌肉的痙攣所致。痛覺信息經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)傳入脊髓第十胸節(jié)鄰近節(jié)段，因內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維對痛覺反應(yīng)遲鈍，對痛覺刺激的識別力差，缺乏定位性，往往表現(xiàn)為深而含混的上腹部或臍周疼痛，這時(shí)尚是內(nèi)臟反射性痛。當(dāng)闌尾炎癥發(fā)展到闌尾漿膜和滲出物刺激腹膜壁層時(shí)，由于腹膜壁層屬脊神經(jīng)軀體感覺纖維支配，對痛覺敏感、定位準(zhǔn)確，則出現(xiàn)右下腹闌尾所在位置的疼痛。

12關(guān)于急性闌尾炎的一些癥狀體征2、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)和腰大肌試驗(yàn)。闌尾為盆位時(shí)可能接近閉孔內(nèi)肌表面盆筋膜，此時(shí)若使右大腿屈曲、內(nèi)旋，引出右下腹疼痛。另當(dāng)闌尾位置較深，接近腰大肌，發(fā)炎后可刺激腰大肌，左側(cè)臥右大腿過伸引出右下腹痛。因而在教學(xué)醫(yī)院，當(dāng)上級醫(yī)生考慮是否放手讓低年資醫(yī)生作闌尾手術(shù)時(shí)，常要查腰大肌試驗(yàn)，若為陽性，提示闌尾位置可能較深，手術(shù)難度可能較大，則要上級醫(yī)生親自把關(guān)。13影響正常闌尾顯示的因素由于患者的年齡、體型、質(zhì)量和檢查方法不同，正常闌尾顯示率也不同，約在48100%之間。14技術(shù)1、

掃描層厚

等報(bào)告，采用5層厚，正常和異常闌尾的顯示率分別為75%和94%，采用10層厚，顯示率分別為52%和69%。2、高于普通。3、

增強(qiáng)掃描或造影檢查時(shí)，回盲部解剖結(jié)構(gòu)清楚，闌尾顯示率高；其中經(jīng)直腸注入對比劑法顯示率最高。4、

闌尾3D重建可提高闌尾顯示率。15急性闌尾炎的表現(xiàn)表現(xiàn)與闌尾的位置、炎癥發(fā)生的時(shí)間、是否使用對比劑、腹內(nèi)脂肪的多少和有無并發(fā)癥有關(guān)。16闌尾腫大闌尾外徑增大（＞6）：急性闌尾炎時(shí)，闌尾外徑＞6約占9096%，＞10約占82%，范圍在622之間。闌尾外徑大小是確定闌尾炎是否存在的主要依據(jù)之一，通常把闌尾外徑＞6作為急性闌尾炎診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)之一；外徑越大，闌尾炎的可能性越大，壞疽、穿孔的可能性也越大，穿孔性闌尾炎的外徑約為（15±4.9），而非穿孔性闌尾炎的外徑約為（12±3.3）。由于正常闌尾外徑變動(dòng)范圍很大（211），約5154%的正常闌尾外徑＞6，所以不能僅僅依據(jù)闌尾外徑＞6，即做出急性闌尾炎的診斷。闌尾外徑≤6的闌尾炎較少見，見于闌尾發(fā)育細(xì)小者和早期患者。當(dāng)闌尾外徑在610之間，如伴有闌尾周圍炎，可確定診斷；如無闌尾周圍炎時(shí)，可為正常闌尾也可為異常闌尾；管壁厚度＜2，無強(qiáng)化和闌尾腔內(nèi)造影劑、氣體充盈良好，為正常闌尾的表現(xiàn)。17闌尾腫大18急性闌尾炎-闌尾腫大？19闌尾壁

管壁增厚＞2并有強(qiáng)化，此征象有助于早期闌尾炎的診斷，發(fā)生率約為6596%；多為全周均勻性增厚和強(qiáng)化，也可呈靶環(huán)征，局部無強(qiáng)化，提示闌尾穿孔。20闌尾壁21闌尾腔

管腔積液擴(kuò)張，內(nèi)徑多＞6；闌尾結(jié)石;闌尾腔內(nèi)氣體較少見，約08.7%，而正常闌尾卻高達(dá)75%左右;闌尾腔內(nèi)無對比劑充盈。22闌尾腔闌尾結(jié)石與急性闌炎有密切關(guān)系，且易引起闌尾壞死穿孔，結(jié)石多位于闌尾近端，闌尾炎患者結(jié)石發(fā)生率約為4365%；右下腹痛的非闌尾炎患者發(fā)生率約為14%；而正常人只有07.7%，結(jié)石平均大小約為（4.3±2.5），闌尾結(jié)石和闌尾周圍炎并存,高度提示闌尾炎;23闌尾結(jié)石2425闌尾結(jié)石26闌尾周圍炎性改變1、闌尾周圍（脂肪）條紋征，表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪內(nèi)斑點(diǎn)狀及條紋狀模糊影，發(fā)生率約為64.098.5%。發(fā)現(xiàn)闌尾腫大和闌尾周圍炎性改變，是急性闌尾炎最重要的征象。脂肪條紋征是診斷急性闌尾炎最有價(jià)值的間接征象。早期闌尾炎、腹內(nèi)脂肪很少的消瘦患者，脂肪條紋征可不出現(xiàn)或不明顯，此時(shí)診斷較困難。當(dāng)闌尾未顯示且無闌尾周圍炎性改變時(shí)，急性闌尾炎的可能性極小。但對發(fā)病時(shí)間短、極度消瘦的患者，排除診斷應(yīng)慎重。無闌尾周圍炎性改變的闌尾炎約占1.536%，此時(shí)主要診斷依據(jù)是闌尾外徑＞6和管壁增厚＞2并有強(qiáng)化。27闌尾周圍（脂肪）條紋征28闌尾周圍炎性改變2、闌尾周圍炎性腫塊表現(xiàn)為邊界不清、密度不均的軟組織影，強(qiáng)化不明顯，可與顯著強(qiáng)化的闌尾壁區(qū)別，但有時(shí)闌尾很難辨認(rèn)。29闌尾周圍炎性腫塊30闌尾周圍炎性腫塊(2)31闌尾周圍炎性改變3、闌尾周圍膿腫。4、腹腔少量積液：多位于右下腹闌尾周圍或盆腔內(nèi)。5、

慧星尾征：在斷面圖像上，右側(cè)側(cè)錐筋膜增厚，稱為彗星尾征。6、

腰大肌征：

右腰大肌前緣模糊不清，約占43%，多見于盲腸后闌尾炎。7、

局部淋巴結(jié)腫大。8、

闌尾腔外氣體和腔外結(jié)石。9、

腎周筋膜增厚。32闌尾周圍膿腫33闌尾周圍膿腫早期膿腫-5歲34闌尾周圍脂肪輕度炎性改變35鄰近腹膜增厚36闌尾穿孔約25%急性闌尾炎患者發(fā)生穿孔。闌尾穿孔后體積沒有明顯的縮小，直徑（平均15.1)比那些沒有穿孔的闌尾（平均11）明顯增大。膿腫、腔外氣體、小腸梗阻、闌尾壁增強(qiáng)的缺陷及闌尾周圍改變。37闌尾穿孔38穿孔性闌尾炎39穿孔性闌尾炎40盲腸改變1、局限性盲腸壁增厚，當(dāng)增強(qiáng)掃描時(shí)，可出現(xiàn)管壁增強(qiáng)。2、

闌尾基底部的盲腸壁對稱性增厚，在圖像上腸道內(nèi)的對比劑呈漏斗狀或箭頭狀，尖端指向狹窄閉塞的闌尾根部，此征象稱為箭頭征，發(fā)生率約為1530%，對急性闌尾炎的診斷具有很高的特異性。3、

由于闌尾根部炎性腫脹、闌尾結(jié)石，導(dǎo)致闌尾腔狹窄、梗阻，使盲腸內(nèi)的造影劑不能進(jìn)入闌尾腔。4、

小腸、乙狀結(jié)腸改變：回腸末端和乙狀結(jié)腸管壁增厚和強(qiáng)化、小腸低位梗阻。41局限性盲腸壁增厚42局限性盲腸壁增厚43診斷正常闌尾的診斷標(biāo)準(zhǔn)1

.闌尾外徑≤6。

2

.薄層掃描，闌尾未顯示且無其它異常征象。3

.闌尾腔內(nèi)對比劑、氣體充盈良好。4

.闌尾腔內(nèi)無或有少量對比劑、氣體顯示，闌尾外徑≤6。5

.闌尾周圍無炎性改變。6

.闌尾壁厚＜2，無強(qiáng)化效應(yīng)。44非穿孔性闌尾炎的主要診斷依據(jù)1、

闌尾腫大，外徑＞6，腔內(nèi)積液，管壁增厚＞2且均勻強(qiáng)化。2、

闌尾周圍脂肪輕度炎性改變。45

穿孔性闌尾炎的主要診斷依據(jù)1、

闌尾周圍蜂窩織炎。2、

闌尾周圍膿腫。3、

闌尾腔外積氣。4、

闌尾腔外結(jié)石。5、

增強(qiáng)掃描時(shí)局部闌尾壁無強(qiáng)化。46綜上所述，可對急性闌尾炎及其并發(fā)癥做出正確診斷，對右下腹痛的鑒別診斷具有重要意義，除兒童、