怎樣做好實施醫(yī)保DRG付費管理(醫(yī)院醫(yī)保管理人員及醫(yī)護人員培訓(xùn))

醫(yī)院怎樣做好實施

醫(yī)保DRG付費管理——醫(yī)保管理人員及醫(yī)護人員培訓(xùn)XXXXXX醫(yī)院培訓(xùn)人：李好2019年12月30日XXXXXX醫(yī)院

DRG付費相關(guān)知識醫(yī)院DRG付費管理內(nèi)容第一部分

第二部分

第一部分目錄

DRG付費相關(guān)知識

XXXXXX醫(yī)院1.實施醫(yī)保DRG付費背景2.有關(guān)DRG付費政策法規(guī)3.DRG概念、分組與付費4.DRG付費與臨床路徑XXXXXX醫(yī)院

我國長期以來，醫(yī)療服務(wù)都是以按項目收費的支付方式，導(dǎo)致過度用藥、過度使用耗材、過度服務(wù)的現(xiàn)象在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)都有存在，是導(dǎo)致我國衛(wèi)生醫(yī)療總費用不斷增長的因素之一，給醫(yī)?；饚聿恍〉膲毫ΑＲ虼烁淖冞@種支付方式是醫(yī)保醫(yī)療控費額關(guān)鍵所在。

按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付是世界公認(rèn)的較為先進和科學(xué)的支付方式之一，是有效控制醫(yī)療費用不合理增長，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏和推進分級診療促進服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要手段。引進DRG這一管理工具，開始DRG支付方式改革，替代目前使用的按項目付費，能夠使醫(yī)、保、患三方達到共識，各自利益最大化。從而建立以患者為中心，使醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)保購買談判、財務(wù)收支平衡，可以調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范診療行為、提高服務(wù)效率，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

實施醫(yī)保DRG付費方式背景XXXXXX醫(yī)院

2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）要求推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點，探索建立DRG付費體系，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。

2019年國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號），共同推進了DRG付費國家試點，按照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”的思路分三年有序推進。確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。政策法規(guī)XXXXXX醫(yī)院

醫(yī)保發(fā)〔2019〕39號

《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》（2019年6月20日）

醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》（2019年9月23日）

醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號

國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（2019年10月16日）

《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》簡稱《技術(shù)規(guī)范》

《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》簡稱《分組方案》

政策法規(guī)XXXXXX醫(yī)院

疾病診斷相關(guān)組（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保支付的一個重要工具。

DRG實質(zhì)上是一種病例組合分類的方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、手術(shù)處置、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床特征與醫(yī)療資源消耗相近的病人分入同一組，以組為單位打包確定價格收費標(biāo)準(zhǔn)，作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險機構(gòu)不再是按照病人在院的實際費用（即按服務(wù)項目）支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照病例所進入的診斷相關(guān)組的付費標(biāo)準(zhǔn)進行支付。

疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費（DRG-PPS）——醫(yī)保支付的一種方式。

DRG基本概念醫(yī)院醫(yī)?；颊呒膊≡\斷相關(guān)組-預(yù)付費（DRG-PPS）XXXXXX醫(yī)院

醫(yī)保DRG支付方式改革包括DRG分組和付費兩部分。其中規(guī)范和科學(xué)分組是DRG實施的重要前提，精確付費是DRG實施的重要保障。

國家醫(yī)療保障局組織制訂了制定《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》簡稱《技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》簡稱《分組方案》。要求實施DRG付費各試點城市應(yīng)遵循《技術(shù)規(guī)范》要嚴(yán)格執(zhí)行《分組方案》，確保26個主要診斷分類（MDC）和376個核心DRG分組（ADRG）全國一致，并按照統(tǒng)一的分組操作指南，結(jié)合各地實際情況，開展規(guī)范數(shù)據(jù)采集和審核，以臨床經(jīng)驗和統(tǒng)計校驗相結(jié)合，通過科學(xué)的統(tǒng)計學(xué)分析進行驗算，制定本地的細(xì)分DRG分組（DRGs），具體付費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合各地實際情況，使CHS-DRG成為國家醫(yī)保領(lǐng)域的“通用語言”。國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）的分組與付費XXXXXX醫(yī)院

1.主要診斷大類(MDC)；2.核心疾病診斷相關(guān)組(ADRG)；3.疾病診斷相關(guān)分組(DRG)；4.疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付費（DRG-PPS）；5.先期分組(Pre-MDC)；

6.并發(fā)癥與合并癥(CC)；7.嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥(MCC)；8.《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10》；9.國際疾病分類第9版臨床修訂本第3卷ICD-9-CM-3；

10.變異系數(shù)(CV)；11.總體變異減低系數(shù)(RIV)；12.DRG相對權(quán)重(RW)；

13.費率；14.病例組合指數(shù)(CMI)；15.費用消耗指數(shù)；16.時間消耗指數(shù)；

17.死亡風(fēng)險評分國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組的主要名詞※國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）XXXXXX醫(yī)院CHS-DRG分組思路

依據(jù)病案首頁主要診斷解剖和生理系統(tǒng)

（MDC）主要診斷大類依據(jù)治療方式手術(shù)和非手術(shù)非手術(shù)室操作

（ADRG）內(nèi)科外科非手術(shù)室

依據(jù)其他變量個體特征合并癥和并發(fā)癥DRGs考慮信息變量因素合并癥、并發(fā)癥嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥

診斷、操作腫瘤與惡性腫瘤服務(wù)類型、并發(fā)癥

入院類型、年齡、性別診療類型、是否新生兒出院類型、精神健康等級床日數(shù)、日間手術(shù)、機械通氣、設(shè)施、特殊病房、專業(yè)治療服務(wù)需求臨床變量人口統(tǒng)計學(xué)變量資源消耗變量

嚴(yán)重程度等級XXXXXX醫(yī)院CHS-DRG分組舉例闌尾切除術(shù)，伴有一般并發(fā)癥與合并癥表示伴有一般并發(fā)癥與合并癥表示該組DRG的ADRG排列順序表示該組DRG屬于外科部分表示該組DRG屬于消化系統(tǒng)疾病及功能障礙的MDCG

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D

XXXXXX醫(yī)院DRG付費舉例以上四種情況DRG—PPS標(biāo)準(zhǔn)是不同的案例2

主要診斷++球囊擴張術(shù)+其他診斷+機械通氣主要診斷+球囊擴張術(shù)其他診斷主要診斷+球囊擴張術(shù)案例3案例4主要診斷：心肌梗死，其他診斷：肺炎、心衰

主要診斷：心肌梗死主要診斷：心肌梗死，其他診斷：肺炎、心衰案例1XXXXXX醫(yī)院

CHS-DRG付費目標(biāo)

醫(yī)保應(yīng)用CHS-DRG付費所期望達到的目標(biāo)：是實現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏。通過DRG付費，醫(yī)保基金不超支，使用效率更加高效，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；颊叩墓芾砀泳珳?zhǔn)；醫(yī)院方面診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展；患者方面享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時結(jié)算方式也更加便捷。XXXXXX醫(yī)院

●適用范圍：DRG是以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標(biāo)（同組病例醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的期望相同），其本質(zhì)上是一套“管理工具”，只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用DRG作為風(fēng)險調(diào)整工具，較適用于急性住院病例（Acuteinpatients）。

※不適用范圍：不適用于以下情況，應(yīng)作“除外”處理：①門診病例；②康復(fù)病例；③需要長期住院的病例；④某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大病例（如精神類疾?。?/p>

CHS-DRG付費適用范圍XXXXXX醫(yī)院CHS-DRG的實施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備（一）

1.基礎(chǔ)條件：包括人員管理（醫(yī)保管理人員、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、醫(yī)保藥師、HIS信息管理人員、病案管理及編碼人員），信息系統(tǒng)及病案質(zhì)量等多方面軟硬件基礎(chǔ)條件。

2.基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一：區(qū)域內(nèi)已使用或按要求更換為統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼是分組和付費正確的基礎(chǔ)保障。

3.DRG分類過程需借助計算機來完成，通常以“國際疾病分類”（ICD）編碼為基礎(chǔ)。

4.

CHS-DRG使用國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9-CM-3）》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

5.

醫(yī)院HIS系統(tǒng)中使用的疾病診斷與手術(shù)操作編碼的編碼庫，應(yīng)為《國際疾病分類疾病診斷分類編碼(ICD-10)》（GB/T14396-2016）和《國際疾病分類手術(shù)及操作分類與代碼（ICD-9-CM3）》的版本，在實施CHS-DRG時便于編碼轉(zhuǎn)換，進行轉(zhuǎn)換處理。XXXXXX醫(yī)院

1.病案質(zhì)量達標(biāo)：按照國家病案管理規(guī)范，病案首頁信息填寫完整，主要診斷和輔助診斷填寫和選擇正確，手術(shù)和操作填寫規(guī)范，滿足DRG分組和付費要求。

2.診療流程規(guī)范：實施DRG付費區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)診療流程相對規(guī)范，醫(yī)院質(zhì)量控制機制健全，并且廣泛開展臨床路徑管理。

3.各科室部門管理隊伍精干：具備DRG付費和管理的基本知識和技能。

4.信息系統(tǒng)互聯(lián)：具有與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對接的安全穩(wěn)定的硬件平臺和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，內(nèi)部HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、收費系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通，且可根據(jù)需要開發(fā)用于同DRG分組器進行數(shù)據(jù)交互的接口。

5.協(xié)作機制健全：醫(yī)院具有較強的實施DRG付費意愿，醫(yī)院與醫(yī)保部門保持密切的合作關(guān)系，雙方建立常態(tài)性的協(xié)商溝通機制。CHS-DRG的實施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備（二）XXXXXX醫(yī)院

1.個人信息：包括醫(yī)保個人編號，姓名，性別，出生時間，出生體重（嬰兒），身份證號，參保類型，住址、聯(lián)系電話等。

2.病人住院診療基本信息：包括住院唯一識別號，住院號，醫(yī)保住院登記號（需與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)唯一關(guān)聯(lián)），醫(yī)保個人編碼，就診醫(yī)療機構(gòu)，住院類型，入院日期，出院日期，住院天數(shù)，結(jié)算日期，入院科室，出院科室，入院途徑，離院方式，搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)，是否有出院31天再入院計劃，出院31天再入院計劃目的，是否實行臨床路徑管理，是否完成臨床路徑管理，是否日間手術(shù)、醫(yī)療總費用、分類醫(yī)療費用信息等。

CHS-DRG付費要求的病人病案首頁信息變量（一）XXXXXX醫(yī)院

3.診斷及診斷編碼：入院診斷，入院診斷編碼，出院主要診斷，出院主要診斷編碼，出院次要診斷，出院次要診斷編碼（提交所有出院診斷）。

4.手術(shù)和操作名稱及編碼：主要手術(shù)和操作名稱，主要手術(shù)和操作編碼，主要手術(shù)和操作時間，主要手術(shù)和操作級別，次要手術(shù)和操作名稱，次要手術(shù)和操作編碼（提交所有手術(shù)和操作）。

CHS-DRG付費要求的病人病案首頁信息變量（二）XXXXXX醫(yī)院

1.完整性：包括患者病案首頁及費用明細(xì)信息是否按病案管理規(guī)范要求填寫完整，核心指標(biāo)無漏項。

2.合理性：包括對患者性別與診斷的相符判斷；年齡與診斷的相符判斷；出入院時間的邏輯判斷；總費用與明細(xì)費用是否相等的邏輯判斷；診斷與費用是否相符的邏輯判斷以及必要費用和無關(guān)費用比例的計算等。

3.規(guī)范性：包括審查病例診斷是否為規(guī)范診斷；診斷是否出現(xiàn)順序排列錯誤，主診斷為空等；以及診斷編碼與診斷是否相匹配；診斷編碼是否為規(guī)范診斷編碼等。

病案首頁信息數(shù)據(jù)審核的主要指標(biāo)XXXXXX醫(yī)院

出院病例的病案數(shù)據(jù)上傳時間及流程規(guī)定：一般規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保病人出院后（一般3日內(nèi)）及時完成病案審核，并及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳參保人住院病案首頁等相關(guān)數(shù)據(jù)信息，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實時反饋DRG入組情況，如有異常病案，定點醫(yī)療機構(gòu)可在10個工作日對異常病案數(shù)據(jù)信息進行修改，數(shù)據(jù)傳輸及修改工作須在參保人出院結(jié)算醫(yī)療費用后10個工作日內(nèi)完成。

病案數(shù)據(jù)上傳時間及結(jié)算流程XXXXXX醫(yī)院

CHS-DRG監(jiān)管考核指標(biāo)主要內(nèi)容考核對象各地區(qū)開展醫(yī)保住院按DRG付費試點的定點醫(yī)療機構(gòu)均作為考核對象考核監(jiān)管指標(biāo)主要內(nèi)容組織管理和制度建設(shè)病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源效率費用控制和患者滿意度等XXXXXX醫(yī)院

1.組織管理和制度建設(shè)：通過組織管理和制度建設(shè)考核以反映醫(yī)療機構(gòu)是否積極參與到DRG付費中，并制定相應(yīng)的措施以保障DRG付費的順利開展和有效運行。

管理制度建設(shè)包括：病案管理、臨床路徑管理、成本核算管理、績效考核制度建設(shè)等配套措施的建立情況的考核。

2.病案質(zhì)量：由于病案的質(zhì)量直接影響DRG分組和付費標(biāo)準(zhǔn)測算的準(zhǔn)確性，也能反映實施DRG付費的醫(yī)療機構(gòu)診療規(guī)范情況，因此，需從病案首頁完整性、主要診斷選擇準(zhǔn)確率等方面對病案首頁質(zhì)量進行評價。

CHS-DRG監(jiān)管考核具體指標(biāo)（一）XXXXXX醫(yī)院

3.醫(yī)療服務(wù)能力：通過對收治病例覆蓋的DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)值（CMI值）、住院服務(wù)量、轉(zhuǎn)院外住院病人比例等的考核，可反映醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，也可作為實施DRG付費的不同醫(yī)療機構(gòu)間進行比較的重要指標(biāo)。

4.醫(yī)療行為：從分解住院率、按照醫(yī)療原則收治病人、因病施治、規(guī)范住院收費行為等方面考核可能出現(xiàn)的選擇輕病人、推諉重病人和讓患者在住院前或者住院期間到門診交費的現(xiàn)象。

5.醫(yī)療質(zhì)量：從入出院診斷符合率、30天內(nèi)返住率、院內(nèi)感染發(fā)生率和平均住院日等方面考核可能出現(xiàn)的升級診斷、服務(wù)不足和效率不高等想象。

CHS-DRG監(jiān)管考核具體指標(biāo)（二）XXXXXX醫(yī)院

6.資源使用效率：從不同醫(yī)療機構(gòu)間DRG的時間消耗指數(shù)、資源消耗指數(shù)比較來反映各醫(yī)療機構(gòu)資源消耗的差異。

7.費用控制：從藥占比、次均住院費用、實際補償比和自費項目費用比例等方面考核實施DRG付費后，醫(yī)療機構(gòu)是否主動控制成本，減少不合理的用藥和檢查，醫(yī)藥費用不合理上漲是否得到遏制，參保人員受益水平是否得到提高。

8.患者滿意度：從患者對醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量的滿意度方面的調(diào)查，考核DRG實施后，醫(yī)療機構(gòu)是否存在醫(yī)療行為的改變、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等情況直接導(dǎo)致的參保人員滿意度下降。

CHS-

DRG監(jiān)管考核具體指標(biāo)（三）XXXXXX醫(yī)院

CHS-DRG監(jiān)管考核辦法和考核周期

以客觀資料查閱、復(fù)核、隨訪為主，日?？己伺c定期考核結(jié)合。日?？己耍阂葬t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)平時工作中收集的違規(guī)記錄為主；定期考核：由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織人員全面實施考核?？己宿k法

DRG付費運行之初，應(yīng)每月抽取定點醫(yī)療機構(gòu)的不少于10%的病歷進行考核；待運行穩(wěn)定后，可根據(jù)情況實行季度考核?？己酥芷?/p>

XXXXXX醫(yī)院

對試點的DRG付費考核堅持“考核與付費”相結(jié)合的辦法?？己藵M分為100分，考核滿分或合格則撥付全部質(zhì)量保證金，如考核不合格，根據(jù)一定比例扣除應(yīng)撥付的質(zhì)量保證金。如每扣除1分，扣除相應(yīng)比例（如1%左右）的應(yīng)撥付資金。在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部可根據(jù)DRG付費結(jié)果制定相應(yīng)的績效分配辦法，根據(jù)科室及個人的考核結(jié)果，進行績效分配，從而建立有效的激勵機制，確保DRG付費改革的正常運行。

CHS-DRG監(jiān)管考核兌現(xiàn)與激勵XXXXXX醫(yī)院

啟動DRG付費后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對DRG付費的實施方案的運行效果進行日常監(jiān)測，主要包括幾個方面的監(jiān)測：

1.病案首頁質(zhì)量和診療行為的監(jiān)測：包括病案首頁填寫完整性、主要診斷選擇正確性和診療行為規(guī)范性等；

2.付費標(biāo)準(zhǔn)合理性的監(jiān)測：包括付費標(biāo)準(zhǔn)與實際住院費用的符合程度，不同診治難易程度病組結(jié)余情況等；

3.醫(yī)保住院的常規(guī)運行指標(biāo)的監(jiān)測：如醫(yī)療機構(gòu)平均住院天數(shù)、次均費用、藥品費用、收支情況等信息。以月為單位對DRG付費進展情況進行常規(guī)監(jiān)測。

CHS-DRG付費常規(guī)監(jiān)測XXXXXX醫(yī)院

CHS-DRG付費周期性評價ZHOUQIXINGPINGJIA

在常規(guī)監(jiān)測的基礎(chǔ)上，可每半年或一年對DRG付費改革的實施效果進行周期性評價，從醫(yī)保住院醫(yī)藥費用的整體情況、醫(yī)療行為的改變、醫(yī)療質(zhì)量的保證和參保患者的受益程度和滿意度等不同維度進行評價，綜合、全面和真實地反映支付方式改革的整體效果。XXXXXX醫(yī)院

DRG與臨床路徑

臨床路徑：是醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙匝C醫(yī)學(xué)證據(jù)和疾病診療指南（規(guī)范）為指導(dǎo)制定的治療疾病管理的方法，針對某種疾病或手術(shù)所制定的最適合疾病或手術(shù)診療的有序性和時間性的整體診療服務(wù)計劃，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護理流程。

實施臨床路徑的目的：是規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，提高醫(yī)療安全水平，增進醫(yī)患溝通，盡最大努力為患者提供安全、有效、方便、廉價及透明的醫(yī)療服務(wù)，能有效的避免過度檢查、過度治療和不合理用藥。

臨床路徑是DRG付費順利開展的工具，DRG付費方式是臨床路徑實施的載體。

※實施DRG付費方式必須有相應(yīng)的臨床路徑作為診療規(guī)范，使醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。

第二部分目錄DRG付費醫(yī)院管理內(nèi)容

XXXXXX醫(yī)院1.實施DRG管理依據(jù)2.實施DRG基礎(chǔ)管理內(nèi)容4.實施DRG院內(nèi)質(zhì)控考核3.做好病案首頁信息數(shù)據(jù)質(zhì)量質(zhì)控XXXXXX醫(yī)院

實施DRG付費醫(yī)院管理依據(jù)《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》簡稱《技術(shù)規(guī)范》（2019年）《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》簡稱《分組方案》（2019年）

《衛(wèi)生部住院病案首頁部分項目填寫說明》（2012年）《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號)》疾病的臨床路徑和診療規(guī)范（指南）政策法規(guī)診療規(guī)范XXXXXX醫(yī)院

實施DRG付費醫(yī)院管理基礎(chǔ)內(nèi)容

1.配備相應(yīng)人員：包括醫(yī)保管理人員、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、醫(yī)保藥師、HIS信息管理人員、病案管理及編碼人員，并具有相應(yīng)資質(zhì)，培訓(xùn)合格。

2.組織管理和制度建設(shè)：成立DRG付費領(lǐng)導(dǎo)小組并制定職責(zé)，制定管理制度包括：病案管理、臨床路徑管理、成本核算管理、績效考核制度建設(shè)等配套措施。

3.配備完備的信息系統(tǒng)：HIS系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)等硬件網(wǎng)絡(luò)，能與醫(yī)保部門對接。

4.

醫(yī)院HIS系統(tǒng)中使用的疾病診斷與手術(shù)操作編碼的編碼庫，應(yīng)為《國際疾病分類疾病診斷分類編碼(ICD-10)》（GB/T14396-2016）和《國際疾病分類手術(shù)及操作分類與代碼（ICD-9-CM3）》的版本。

5.

醫(yī)院具有實施DRG付費的意愿、人員及信息系統(tǒng)，能與醫(yī)保部門對接。

XXXXXX醫(yī)院

住院病案首頁填寫完整規(guī)范

1.基本要求：凡病案首頁欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：死亡患者尸檢，患者正常出院的，填寫“-”；簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師（體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度）、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。

2.

病人個人信息、住院診療基本信息按照要求填寫。

3.診斷及診斷編碼：入院診斷，入院診斷編碼，出院主要診斷，出院主要診斷編碼，出院次要診斷，出院次要診斷編碼（提交所有出院診斷）；疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用《國際疾病分類疾病診斷分類編碼(ICD-10)》（GB/T14396-2016）。

4.手術(shù)和操作名稱及編碼：主要手術(shù)和操作名稱，主要手術(shù)和操作編碼，主要手術(shù)和操作時間，主要手術(shù)和操作級別，次要手術(shù)和操作名稱，次要手術(shù)和操作編碼（提交所有手術(shù)和操作）手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用《國際疾病分類手術(shù)及操作分類與代碼（ICD-9-CM3）》。XXXXXX醫(yī)院

出院診斷的填寫規(guī)范

●出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。

●出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）

1.主要診斷——DRG分組的依據(jù)，只能選擇1個：指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。

DRG再根據(jù)治療方式將病例分為“手術(shù)”、“非手術(shù)”和“操作”三類。

2.其他診斷——可以是多個，與主要診斷及病例的其他個體特征分組細(xì)分為診斷相關(guān)組：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。

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手術(shù)及操作名稱編碼的填寫規(guī)范1.手術(shù)及操作名稱：一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼，其他手術(shù)和操作名稱編碼。

2.手術(shù)及操作日期：患者住院期間開始實施手術(shù)及操作時的日期和時間。

3.手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

4.切口愈合等級，按要求填寫。出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。

5.手術(shù)醫(yī)師姓名、麻醉方式、麻醉師姓名。XXXXXX醫(yī)院

病案首頁信息填報人員要求

臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時、完整和準(zhǔn)確填報。

按規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。臨床醫(yī)師

應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編。編碼員XXXXXX醫(yī)院

病案編碼員規(guī)范編碼的要求

病案編碼員——很重要：是翻譯(疾病診斷名稱和疾病分類編碼不同，需要編碼員翻譯編碼），在編碼時應(yīng)做到以下幾點：

1.具有專業(yè)的編碼知識和經(jīng)驗；例如：根據(jù)ICD編碼規(guī)則中規(guī)定當(dāng)兩個疾病診斷或者一個疾病診斷伴隨有相關(guān)的臨床表現(xiàn)時，使用一個合并編碼來反映疾病的整體情況等等。

2.熟悉臨床知識，通讀病例：正確判