循證醫(yī)學(xué)及診療計(jì)劃-157

循證醫(yī)學(xué)及診療計(jì)劃循證醫(yī)學(xué)及診療計(jì)劃循證醫(yī)學(xué)及診療計(jì)劃一、循證醫(yī)學(xué)要點(diǎn)介紹

1.循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生：（Gvidence-Baecd-Medicine）是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)，（Mcmastuniversty）教授DavidLSackett在1992年正式提出，1994年出版了其第一本專著《循證醫(yī)學(xué)》，JAMA雜志于1994年發(fā)表了其文章，1995年美國醫(yī)學(xué)會，英國醫(yī)學(xué)會，創(chuàng)辦了循證醫(yī)學(xué)雜志，國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起新的醫(yī)學(xué)行為模式和研究熱點(diǎn)，逐漸形成新的醫(yī)學(xué)行為模式。2020/11/142一、循證醫(yī)學(xué)要點(diǎn)介紹

1.循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生：（Gvidence-Baecd-Medicine）是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)，（Mcmastuniversty）教授DavidLSackett在1992年正式提出，1994年出版了其第一本專著《循證醫(yī)學(xué)》，JAMA雜志于1994年發(fā)表了其文章，1995年美國醫(yī)學(xué)會，英國醫(yī)學(xué)會，創(chuàng)辦了循證醫(yī)學(xué)雜志，國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起新的醫(yī)學(xué)行為模式和研究熱點(diǎn)，逐漸形成新的醫(yī)學(xué)行為模式。2020/11/1422.定義（DavidSackett）教授定義為;慎重，準(zhǔn)確和明智的運(yùn)用當(dāng)前所獲得的研究依據(jù)和臨床證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能，臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將以上三者完美的結(jié)合起來，制定出病人的治療措施和方案。2020/11/1433.內(nèi)涵1）強(qiáng)調(diào)醫(yī)師對病人的診斷和診療要有醫(yī)學(xué)根據(jù)，臨床依據(jù)。2）及時(shí)可靠的臨床證據(jù)(臨床技能，實(shí)驗(yàn)室檢查，相關(guān)的器械檢查獲得的結(jié)果，綜合判斷，并尊重病人的選擇和醫(yī)院條件的最佳配合，制定診療計(jì)劃和措施及方案。3）醫(yī)生，病人的配合根據(jù)醫(yī)院和其他的綜合條件，提出科學(xué)的效益最大化的診治措施和方案。2020/11/1444.特點(diǎn)1）以事實(shí)和證據(jù)為根據(jù)提出方案——循證決策2）不斷補(bǔ)充新的證據(jù)——與時(shí)具進(jìn)，修改，補(bǔ)充完善治療方案和措施及治療效果。3）后續(xù)評價(jià)治療措施及治療效果。

“強(qiáng)調(diào)證據(jù)構(gòu)成要件，形成診斷和治療措施要素，提高決策的科學(xué)性和實(shí)效性。2020/11/1455.循證醫(yī)學(xué)的五步法1）確定需解決的問題。2）系統(tǒng)全面的查找證據(jù)。3）客觀分析評價(jià)證據(jù)4）充分運(yùn)用證據(jù)提供的支撐作用5）后續(xù)評價(jià)抉擇效果，不斷提高抉擇科學(xué)性和實(shí)效性。2020/11/1466.循證醫(yī)學(xué)的要素1）高質(zhì)量的證據(jù)。2)高素質(zhì)的醫(yī)生。3）證據(jù)的強(qiáng)度和頻度。（其中，證據(jù)的質(zhì)量很重要，保證診斷及治療方案的及時(shí)，正確和盡可能的高性價(jià)比及病人的配合及認(rèn)同。）7.入院病人循證實(shí)踐的最重要前提：“充分的臨床及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)”。這些依據(jù)可構(gòu)成的診斷包括2020/11/147這些依據(jù)可構(gòu)成的診斷包括1）門診診斷。2）入院診斷。3）出院診斷。4）初步診斷。5）修正診斷。6）其中包括循證的范圍有（B超診斷放射診斷病理學(xué)診斷（組織診斷，細(xì)胞診斷，分子水平診斷及相關(guān)代謝水平診斷及全部的實(shí)驗(yàn)室檢查）2020/11/1488.以上全部循證要素決定和構(gòu)成了我們診治全過程的基本要素和決策依據(jù)，最大限度避免了主觀意斷，為我們的全部醫(yī)療活動提供可靠的醫(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)。2020/11/149二、診療計(jì)劃的制定和相關(guān)檢查要求完成的時(shí)限

1診療計(jì)劃1）概念在首次病程記錄中體現(xiàn)的，由主管醫(yī)生書寫或首診醫(yī)生書寫的對診斷和治療有指導(dǎo)意義的各種循證證據(jù)的收集和安排。2）診療計(jì)劃制定的條件和要求a本次疾病的診斷和鑒別診斷及治療計(jì)劃（8小時(shí)內(nèi)要求完成）所要求的循證依據(jù)。b為明確診斷和需要的鑒別診斷所作的各種循證檢查。c為治療和各種特殊治療提供的治療前的循證依據(jù)和對各種治療的風(fēng)險(xiǎn)評估。d對檢查項(xiàng)目要有針對性，對診斷和治療項(xiàng)目有指導(dǎo)性。2020/11/14103）循證證據(jù)的收集a本次疾病診斷和治療特點(diǎn)的必要醫(yī)學(xué)證據(jù)。b較突出的本次疾病的診療特點(diǎn)要求，c疾病診療的標(biāo)準(zhǔn)要求要件，d疾病診斷需要的相關(guān)輔助循證檢查要求。e需與本次疾病主要診斷和次要診斷和與之相關(guān)的3-5個(gè)疾病的鑒別診斷的相應(yīng)排除和確定診斷的循證依據(jù)，鑒別診斷的循證依據(jù)主要圍繞第一診斷的循證依據(jù)來進(jìn)行。2020/11/14114）診療計(jì)劃的循證要點(diǎn)a保證診斷項(xiàng)目的針對性，條理性，整體的邏輯性。b對鑒別診斷的關(guān)鍵性條款的要素選擇和評估。c對病情嚴(yán)重情況的評估（如各種危機(jī)值的評估)。d對治療方案的個(gè)性化選擇的指導(dǎo)意義。e對主要診斷次要診斷和鑒別診斷的循證依據(jù)。f明確診斷所作的各種必要的循證檢查。g為治療和特殊治療提供的治療前的各種循證依據(jù)和各種治療的風(fēng)險(xiǎn)評估。2020/11/14125）臨床診療計(jì)劃及相關(guān)檢查的要求完成時(shí)限a搶救病人要求隨時(shí)完成。b首次病程記錄的診療計(jì)劃8小時(shí)內(nèi)完成。c住院記錄24小時(shí)內(nèi)完成。d主治醫(yī)師首次查房24小時(shí)內(nèi)完成。e術(shù)后病程記錄術(shù)后即刻完成。f術(shù)后記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。g搶救記錄，搶救完成后6小時(shí)內(nèi)完成。h死亡記錄，死后24小時(shí)內(nèi)完成。I死亡討論，死亡后一周。J住院階段小結(jié)，住滿一月當(dāng)日完成。2020/11/1413三診療計(jì)劃完成要求的相關(guān)檢查的循證分類1）可靠的病史。2）準(zhǔn)確的體檢陽性體征和據(jù)有鑒別診斷意義的陰性體征。3）血液學(xué)檢查。血液生化學(xué)檢查。4）尿液檢查。5）大便檢查。6）免疫學(xué)檢查。7）各種酶及相關(guān)的酶譜檢查。8）病理學(xué)檢查。9）基因及相關(guān)生化及代謝檢查。2020/11/141410）單導(dǎo)，及多導(dǎo)心電圖檢查。24小時(shí)動態(tài)心電圖檢查11)各種彩超(三維，多維）檢查。12）CT檢查。13）磁共振成像檢查。14）各相關(guān)?？频膬?nèi)窺鏡檢查。15）各種放射免疫檢查及激素檢測等。

根據(jù)疾病的發(fā)生和發(fā)展階段的要求和疾病的臨床特點(diǎn)選擇循證依據(jù)以構(gòu)成診斷依據(jù)證據(jù)鏈條和治療效果評價(jià)體系。2020/11/1415四循證過程和診療過程所產(chǎn)生的費(fèi)效階段分布規(guī)律

1）診療計(jì)劃實(shí)施中的診斷和鑒別診斷，（一般1-2個(gè)診斷，3-4個(gè)鑒別診斷）所要求的循證依據(jù)基本上都要求在三天內(nèi)產(chǎn)生，所以各種輔助檢查的開具和結(jié)果都要求在三天內(nèi)完成，主要治療方案的用藥和手術(shù)基本在三天內(nèi)安排進(jìn)行，所以前三天產(chǎn)生的費(fèi)用占整個(gè)總費(fèi)用比（據(jù)統(tǒng)計(jì)）的60%_70%左右2020/11/14162）七天左右，療效的判斷，方案的調(diào)整，預(yù)后的安排等，又要一批循證證據(jù)的支持。第二次治療方案調(diào)整和新的治療方案的安排進(jìn)行都需要新的循證證據(jù)的支持，所以費(fèi)效比第二個(gè)高峰產(chǎn)生在入院后的7天左右。3）在疾病主要治療階段完成后，出院前還有一部分后續(xù)安排及出院帶藥等