急性胰腺炎護(hù)理查房課件

護(hù)理查房1-

急性胰腺炎護(hù)理查房

護(hù)理查房1-查房目標(biāo)：

1、說出急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)；2、能說出急性胰腺炎的急救措施；3、能說出急性胰腺炎的并發(fā)癥及處理流程；護(hù)理查房1-基本資料患者周金根，男，95歲，浙江省第六監(jiān)獄退休職工，已婚，小學(xué)文化，2013年6月18日入院。主訴：腹脹伴嘔吐1天現(xiàn)病史：.患者因“腹脹伴嘔吐1天”擬“急性胰腺炎”收住入院。入院后測T：36.8℃，患者精神軟，雙下肢中度凹陷性水腫，伴咳嗽咳痰，痰黃粘，量不多，能自咳，服用“泰諾片”后，上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，我院門診，化驗提示“血淀粉酶顯著升高”，為進(jìn)一步診療入院，醫(yī)囑予一級護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)與血氧飽和度監(jiān)測，生長抑素針250Ug/h床邊持續(xù)泵入抑制胰酶分泌，抑酸，抗感染，改善微循環(huán)及營養(yǎng)支持治療，18號18：00測T36.8醫(yī)囑未予特殊處理，19號患者血壓偏高（156-182mmhg/73-88mmhg）醫(yī)囑予硝酸甘油針10mg床邊4ml/h泵入臨時降壓處理，21,22號，患者大便不通，予中藥灌腸瀉熱通便處理。23號，醫(yī)囑予停生長抑素，改全流飲食，24號，醫(yī)囑予停心電監(jiān)護(hù)予血氧飽和度監(jiān)測，改二級護(hù)理。26號，患者炎癥指標(biāo)基本正常，病情好轉(zhuǎn)，停用莫西沙星針，改半流飲食。護(hù)理查房1-病史匯報既往史：患者平素體質(zhì)一般，既往在杭州市紅會醫(yī)院診斷為“重癥膽源性胰腺炎”，予住院治療。有“高血壓、冠心病”病史，否認(rèn)“糖尿病”史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷、中毒史，有輸血史，無輸血反應(yīng)。否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生生長于浙江義烏，文化程度私塾兩年，職業(yè)鉗工，退休，家庭關(guān)系良好，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫源接觸史及疫區(qū)久居史，否認(rèn)吸煙飲酒等不良嗜好，否認(rèn)藥物不良嗜好，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射物質(zhì)接觸史?；橛罚?0歲結(jié)婚，夫妻和睦，育4子1女，大兒子因腦纖維瘤病逝，其余子女及配偶均健康。家族史：父母已故，有兄弟姐妹2個，家族無類似病史，否認(rèn)二系三代家族性遺傳病及傳染病史。護(hù)理查房1-化驗室輔助檢查：項目日期血常規(guī)6月19號HGB：95g/L，HCT：0.28ratio，RBC：2.8310^12/L，MCV：97.6fl。

6月21號HGB：93g/L，HCT：0.29ratio，RBC：2.9510^12/L，MCV：97.2fl。6月24號HGB：83g/L，HCT：0.25ratio，RBC：2.5910^12/L，MCV：98.4fl。6月29號HGB：82g/L，HCT：0.25ratio，RBC：2.5210^12/L，MCV：98fl。護(hù)理查房1-項目日期肝功能I+血淀粉酶+生化Ⅰ6月19號AMY：578U/L6月21號AMY：64U/L,CRP：51.6mg/L，尿酸URIC：153umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT：32U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶AST35U/L,谷氨酰胺轉(zhuǎn)氨酶GGT：159U/L6月24號AMY：41U/L,CRP：11.1mg/L，尿酸URIC：113umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT：16U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶AST22U/L,谷氨酰胺轉(zhuǎn)氨酶GGT：112U/L6月29號AMY：37U/L,CRP：37.2mg/L，尿酸URIC：147umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT：9U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶AST16U/L,谷氨酰胺轉(zhuǎn)氨酶GGT：82U/L護(hù)理查房1-項目日期血氣分析6月19號tCO2：28.4mmol/L，HCO3-：27.1mmol/L，SBE:3.1mmol/L,pH:7.430,pO2：65.6mmhg，pCO2：41.7mmhg，Lac：1.0mmol/L。

6月21號tCO2：27mmol/L，HCO3-：25.7mmol/L，SBE:1.4mmol/L,pH:7.405,pO2：71.4mmhg，pCO2：41.9mmhg，Lac：1.2mmol/L6月29號tCO2：25.7mmol/L，HCO3-：24.5mmol/L，SBE:0.7mmol/L,pH:7.432,pO2：145.4mmhg，pCO2：37.4mmhg，Lac：0.7mmol/L護(hù)理查房1-特殊檢查：6月20號：B超示：肝區(qū)回聲改變，雙腎回聲改變，右腎腎竇分離，腹腔未見積液，胰、脾未見明顯異常。胸部CT：支氣管病變伴兩肺少許感染。6月21號：腹部增強(qiáng)CT：膽囊結(jié)石。膽總管結(jié)石，胰腺炎癥可能。MRCP：膽總管多發(fā)小結(jié)石伴輕度膽總管輕度擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張。護(hù)理查房1-十一個功能健康型態(tài)：1、健康認(rèn)知-健康管理型態(tài)：患者小學(xué)文化，既往有重癥膽源性胰腺炎病史，對自身疾病認(rèn)識不夠，無吸煙、喝酒，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷，中毒史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，入院時患者希望早日康復(fù)，對治療有信心，因反復(fù)腹痛腹脹對疾病擔(dān)心，給予安慰后患者情緒穩(wěn)定。2、營養(yǎng)-代謝型態(tài)：平時食欲可，住院初禁食，23號改開放飲食，由流質(zhì)向半流、軟食過渡。3、排泄型態(tài)：平時大小便正常，住院來小便無殊，大便未解。4、活動-運動型態(tài)：平時體力下降，未參加體育鍛煉，以室內(nèi)活動為主，發(fā)病后臥床休息為主。5、睡眠-休息型態(tài)：患者平日睡眠可，入院后患者因環(huán)境改變，且擔(dān)心疾病康復(fù)情況，睡眠質(zhì)量有所改變，每日間歇入睡。6、認(rèn)知-感知型態(tài)：患者個性隨和，聽力正常、視力老花眼，無感知異常，對疾病知識了解不多，住院期間，有問題及時向醫(yī)護(hù)人員反饋?；颊邿o主動尋求該疾病知識，無查閱相關(guān)書籍，但對疾病相關(guān)宣教內(nèi)容基本能接受。護(hù)理查房1-功能健康型態(tài)7、自我感知-自我概念型態(tài)：患者小學(xué)文化，退休職員，自我感知無異常，神志清，因年齡較大，對自身疾病不了解，患者最關(guān)心早日康復(fù)出院，平常自認(rèn)為體健，對自身疾病不夠重視。住院期間配合治療。8、角色-關(guān)系型態(tài)：溝通無障礙，家庭關(guān)系和睦，子女體健，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。9、性-生殖型態(tài)：患者適齡結(jié)婚，夫妻和睦，妻子健在，育4子1女。10、應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題多由子女商量，此次住院經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可支付。11、價值信仰型態(tài)：無宗教信仰。護(hù)理查房1-護(hù)理診斷：1、疼痛：與胰腺及周圍組織炎癥刺激有關(guān)2、有體液不足的危險：與嘔吐、禁食、胃腸減壓或出血有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)：與嘔吐、禁食有關(guān)。4、焦慮：與病情復(fù)發(fā)及病程較長有關(guān)5、體溫過高：與壞死組織、毒素吸收，繼發(fā)感染有關(guān)。6、知識缺乏：缺乏疾病、防治等相關(guān)知識7、有皮膚受損的危險：與長期臥床，營養(yǎng)不良，禁食有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：血容量不足，感染。護(hù)理查房1-1、疼痛：與胰腺及周圍組織炎癥刺激有關(guān)

1）休息與體位：絕對臥床休息，疼痛時協(xié)助取彎腰、屈膝臥位，減輕疼痛，防止墜床，保證安全。避免衣服過緊，讓病人采取舒適的體位，保證充足的睡眠，減輕疼痛。2）禁食：減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，減輕腹痛腹脹，向病人及家屬解釋重要性，口渴時可含漱、濕潤口唇，并做好口腔護(hù)理。3）用藥護(hù)理：疼痛劇烈可遵醫(yī)囑用藥，如阿托品或東莨菪堿等，疼痛劇烈時可同時加用度冷丁。護(hù)理查房1-2.有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關(guān)。

1）禁食期間，做好溝通，講解其重要性，取得配合；2）遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持；3）可經(jīng)口進(jìn)食時，逐步增加營養(yǎng)，限制脂肪攝入。4）觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。5）準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。定時留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動脈血氣分析的測定。護(hù)理查房1-3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與嘔吐、禁食有關(guān)1、遵醫(yī)囑予靜脈高營養(yǎng)，保證熱量需要。2、監(jiān)測評估記錄病人的腹脹情況，做好口腔護(hù)理。3、給與全腸外營養(yǎng)（TPN)支持，做好（TPN)護(hù)理，可進(jìn)口進(jìn)食時，逐漸增加營養(yǎng)，限制高脂肪食物，由流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食。護(hù)理查房1-4、焦慮：與病情復(fù)發(fā)及病程較長有關(guān)1）做好家屬及患者的解釋工作，穩(wěn)定患者情緒；2）積極觀察患者的情緒反應(yīng)，了解其對疾病的焦慮程度，給予關(guān)心、理解和支持，積極影響患者的心理活動護(hù)理查房1-

5、體溫過高：與壞死組織、毒素吸收，繼發(fā)感染有關(guān)

1、控制感染、降低體溫，監(jiān)測體溫、白細(xì)胞的變化，根據(jù)情況選擇合適的降溫方式，并記錄，及時更換衣物，床單位。2、保持室溫18-22攝氏度，濕度50%。3、鼓勵病人多翻身、有效咳嗽排痰，預(yù)防肺部感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理和尿道護(hù)理，預(yù)防口腔及泌尿系感染。補(bǔ)充適量液體，保持皮膚、衣服、床單位干燥。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，并評估使用后效果。護(hù)理查房1-6、知識缺乏：缺乏疾病、防治等相關(guān)知識1、向患者和家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過程。2、教育患者積極治療膽道疾病，注意預(yù)防膽道蛔蟲。3、指導(dǎo)患者及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，平時養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食，腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、低糖飲食開始，避免刺激強(qiáng)，產(chǎn)氣多，高脂和高蛋白食物，戒煙酒。護(hù)理查房1-7、有皮膚受損的危險：與長期臥床，營養(yǎng)不良，禁食有關(guān)1、患者年齡較大，活動耐力差，多增加患者床上活動，勤翻身，翻身時切忌拖、拉、推，以防摩擦皮膚，翻身后在身體著力空隙處墊海綿或軟枕，以增大身體著力面積，減輕突出部位的壓力，受壓的骨突出處要用海綿或海綿圈墊空，避免壓迫。2、勤擦洗注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口，定時用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。3、勤按摩每次協(xié)助病人翻身后，先用熱水擦洗，再用雙手或一手蘸少許樟腦酒精或50%酒精按摩。骨突處要重點按摩，頭后枕部、耳廓及腳后跟是褥瘡的好發(fā)部位，也不能忽視。按摩的手法要有足夠力量刺激肌肉，但肩部用力要輕。4、勤整理床上不能有硬物、渣屑，床單不能有皺折。5、勤更換及時更換潮濕、臟污的被褥、衣褲和分泌物浸濕的傷口敷料，不可讓病人睡在潮濕的床鋪上，也不可直接睡在橡皮墊、塑料布上。護(hù)理查房1-

6、潛在并發(fā)癥：血容量不足、感染

1）病情觀察：準(zhǔn)確記錄24h尿量，監(jiān)測血淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)變化，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；2)維持水電解質(zhì)平衡：禁食病人每天液體入量需達(dá)3000ml以上，維持有效血容量，糾正水電解質(zhì)失衡。3）遵醫(yī)囑用藥，積極治療炎癥。4）限制高脂肪食物，切忌暴飲暴食，戒煙酒。護(hù)理查房1-健康指導(dǎo)：1、疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過程，教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲病。2、救護(hù)指導(dǎo)1）發(fā)病后立即禁食禁水，待腹痛消失、體溫恢復(fù)正常后逐漸恢復(fù)飲食，以少量流食開始，禁肉類和蛋白質(zhì)類飲食。2）采取屈膝側(cè)臥位，減輕疼痛。

3）當(dāng)患者出現(xiàn)四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降等休克征象時，要設(shè)法保暖，抬高下肢，盡快送醫(yī)院搶救。3、生活指導(dǎo)1）飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，病人平時養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食、避免酗酒，選擇易消化、低脂、無刺激性食物，避免刺激性強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪、高蛋白食物，防止復(fù)發(fā)。2）積極治療膽道疾病如膽道結(jié)石或狹窄、膽道寄生蟲等，如有吃生魚史，應(yīng)及時查大便，如有肝吸蟲感染，及時到醫(yī)院驅(qū)蟲治療，并改變吃生魚的不良飲食習(xí)慣。3）注意身體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。保持心情舒暢，精神情緒激動時，可使Oddi括約肌功能失常，引發(fā)本病，避免使用某些藥物，如口服避孕藥，長期應(yīng)用雌激素和維生素A、利尿藥、硫唑嘌呤等，均可誘發(fā)本病。4、就醫(yī)指導(dǎo)1）胰腺炎恢復(fù)期，如果患者發(fā)現(xiàn)腹部腫塊不斷增大，出現(xiàn)淤積，并出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、嘔吐等癥狀，則需及時就醫(yī)。

2）多患者在飽餐或進(jìn)食高脂肪餐后數(shù)小時內(nèi)或在腹部受到震動后發(fā)作，

多有中上腹或右上腹難以忍受的劇烈疼痛，?？煞派渲劣壹绮?，伴大汗淋漓皮膚濕冷、手足發(fā)涼，面色蒼白，惡心，嘔吐，反應(yīng)遲鈍需及時就醫(yī)。護(hù)理查房1-疾病介紹☆概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血尿淀粉酶增高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥?！钆R床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）病因：我國以膽道疾病為常見病因。1、膽道系統(tǒng)疾病2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食4、手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、藥物護(hù)理查房1-護(hù)理查房1-胰腺的生理功能外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液

主要成分：

水、碳酸氫鹽、消化酶內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。護(hù)理查房1-【病因和發(fā)病機(jī)制】膽道系統(tǒng)疾?。耗懯Y酗酒暴飲暴食胰管阻塞其他：手術(shù)與創(chuàng)傷，內(nèi)分泌與代謝障礙，感染，藥物等。護(hù)理查房1-【發(fā)病機(jī)制】

胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂

生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化護(hù)理查房1-臨床表現(xiàn)】輕癥急性胰腺炎（MAP）腹痛

多在暴飲暴食后起病普通解痙藥不能緩解彎腰、坐起前傾可減輕主訴重而體征輕惡心、嘔吐發(fā)熱水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓和休克護(hù)理查房1-重癥急性胰腺炎（SAP）腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征護(hù)理查房1-輔助檢查WBC：10~20*109/L血尿淀粉酶血清脂肪酶：>1.5U（3d后）血糖:>10.0mmol/L血鈣：<2.0mmol/L腹部X線B超CT護(hù)理查房1-血、尿淀粉酶的測定血淀粉酶（S-Am+p-Am）6h后升高，48h下降，持續(xù)3~5d>正常3倍，即可診斷本病尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持續(xù)1~2w腹水淀粉酶護(hù)理查房1-預(yù)防急性胰腺炎小知識

預(yù)防急性胰腺炎最好的辦法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌飽餐。盡量少喝酒，因為酒精中毒在急性胰腺炎的發(fā)病中占重要地位。膽石癥是急性胰腺炎發(fā)病的主要原因之一。在我國，一半以上的急性胰腺炎病人的誘因是膽石癥。因此，有膽道疾病的病人要積極治療。護(hù)理查房1-新進(jìn)展;重癥急性胰腺炎（SAP）非手術(shù)治療，，其不同之處如下：（1）采用不同的腹腔灌洗方法：采用豬尾型PTCD引流管進(jìn)行微創(chuàng)腹腔灌洗，此方法創(chuàng)傷小，操作簡單,并灌洗充分,可達(dá)到較腹膜透析方法更好的療效。（2）中藥大黃治療：在SAP治療中，腸麻痹治療、保護(hù)腸粘膜屏障、減少腸道細(xì)菌易位和抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放十分重要。而中藥大黃具有退熱、抗感染、消炎和抑制多種細(xì)菌的作用，能降低毛細(xì)血管通透性、抗凝血、抗血栓形成、抗組胺、和抑制氧自由基生成，大黃能提高危重癥患者胃腸黏膜內(nèi)PH值，改善胃腸粘膜血流灌注，明顯降低多器官功能失調(diào)綜合征患者血漿內(nèi)腫瘤壞死因子-a、白細(xì)胞介素-6和內(nèi)毒素含量，能抑制腸道細(xì)菌能易位，降低胃腸粘膜的通透性。（3）內(nèi)鏡治療：有專家認(rèn)為，對SAP患者內(nèi)鏡介入治療越早，并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率越低，早期內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影及內(nèi)鏡下乳頭肌切開可清除膽管結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從而使SAP患者病情迅速改善并可減少復(fù)發(fā)。因此在傳統(tǒng)SAP治療方法基礎(chǔ)上，聯(lián)合微創(chuàng)腹腔灌洗、中藥及急診內(nèi)鏡治療能有效提高SAP治愈率，降低其并發(fā)癥和死亡率。

護(hù)理查房1-目前對急性胰腺炎的治療主要還有以下研究：

1、合理抗真菌治療SAP為真菌感染高危人群，首先，針對SAP所處病程不同采取不同預(yù)防措施：全身炎癥反應(yīng)期，防治關(guān)鍵是及時糾正過度炎癥反應(yīng)，恢復(fù)組織灌流，尤其是胃腸道，盡量減少腸粘膜的缺血再灌注損傷；全身感染期，要及時清除感染壞死灶、針對性使用抗生素；殘余感染期常有消化道瘺及嚴(yán)重消耗而導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，此時應(yīng)加強(qiáng)以腸外營養(yǎng)為主的營養(yǎng)支持手段以增強(qiáng)機(jī)體免疫力，同時充分引流消化道瘺形成的殘腔。其次，應(yīng)盡量減少各種危險因素，如避免長期使用廣譜抗生素、大量輸血及抗酸藥，及時去除各種導(dǎo)管，必要時采用消化道去污法以減少腸道菌群移位。最后，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

護(hù)理查房1-2、合理營養(yǎng)支持合理的營養(yǎng)支持的目的不僅僅在于改善SAP病人的營養(yǎng)狀況，更重要的在于維護(hù)腸道粘膜屏障及機(jī)體免疫功能，以防止腸道菌群移位感染的發(fā)生。在SAP不同時期分別實施腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)，并給于特異性的胃腸道粘