【醫(yī)院管理分享】：軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范-內(nèi)鏡中心的醫(yī)院感染管理實踐

實踐案例：云南省曲靖市第二人民醫(yī)院軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范內(nèi)鏡中心的醫(yī)院感染管理

目的軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術執(zhí)行標準計劃2軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術執(zhí)行標準過程34軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術執(zhí)行標準成效軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術執(zhí)行標準總結5軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術執(zhí)行標準背景1執(zhí)行標準背景01PARTONE執(zhí)行標準背景—醫(yī)院簡介集醫(yī)療、教學、科研、預防、保健于一體三級甲等綜合醫(yī)院復旦大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)療技術協(xié)作中心，遠程醫(yī)學會診中心/遠程教育中心四川大學華西醫(yī)院/華西第二人民醫(yī)院區(qū)域聯(lián)盟網(wǎng)絡醫(yī)院云南中醫(yī)學院附屬曲靖綜合醫(yī)院曲靖醫(yī)學高等專科學校的非直屬附屬醫(yī)院承擔著全市及周邊地區(qū)人民群眾的醫(yī)療救治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治等任務。執(zhí)行標準背景—醫(yī)院簡介編制床位800張，實際開放1200張臨床醫(yī)技科室38個，機關職能科室20個現(xiàn)有職工1305人，教授54人，副教授116人，講師205人，碩士研究生63人享有國務院特殊津貼1人，省政府特殊津貼3人，市政府特殊津貼9人市級突出貢獻專業(yè)技術人員6人，市中青年學術技術帶頭人7人，曲靖市首席專家9人。執(zhí)行標準背景—醫(yī)院簡介1991-02-19開展中國首例“腹腔鏡膽囊摘除術”，享有“中國微創(chuàng)外科發(fā)源地”的美譽全國五一勞動獎狀單位云南省省級文明單位暨南大學微創(chuàng)外科研究所基地廣州國際減重與糖尿病外科治療中心曲靖基地上海消化內(nèi)鏡診療技術研究中心?中山醫(yī)院?曲靖市二院合作中心云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。執(zhí)行標準背景—基礎條件內(nèi)鏡中心基本情況內(nèi)鏡中心現(xiàn)有11人，其中：副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師1人，住院醫(yī)師1人，主管護師2人，護師3人，護士1人，清潔員1人擁有先進高清的奧林巴斯290內(nèi)鏡治療設備胃鏡、腸鏡清洗設備布局流程合理，完全符合醫(yī)院感染管理相關規(guī)定注：全體醫(yī)生護士均到上海復旦大學附屬中山醫(yī)院進修學習半年至一年

執(zhí)行標準背景—基礎條件內(nèi)鏡中心工作站胃鏡清洗裝置內(nèi)鏡儲鏡柜執(zhí)行標準計劃02PARTTWO執(zhí)行標準計劃—目標和策略執(zhí)行規(guī)范/標準之難——執(zhí)行標準我最行不在于難做，而在于難以持之以恒！應該是系統(tǒng)、全面、無死角！醫(yī)院感染風險控制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院感染管理醫(yī)務人員健康病人安全生存發(fā)展確保確保保證保障保障醫(yī)院感染管理——目標Page13提高醫(yī)療質(zhì)量預防院內(nèi)感染確保醫(yī)療安全醫(yī)院感染——零寬容30%并發(fā)癥：誰做都無法避免20%水平能力：有經(jīng)驗醫(yī)者可以避免50%責任心：按制度要求做可以避免制度落實了嗎？內(nèi)鏡感染相關報道?

2013年1月至2014年12月，美國FDA曾收到135例可能因內(nèi)鏡污染引起感染的病例報告。?2015年3月30日，美國華盛頓州某醫(yī)院發(fā)生了特大耐藥大腸桿菌爆發(fā)感染事件，32名接受ERCP檢查的患者出現(xiàn)嚴重胰腺及膽道感染性疾病，有超過30%的患者死亡，其中7名發(fā)生在分離出大腸桿菌的1月內(nèi)。如何加強消化內(nèi)鏡的使用與管理，保證消毒滅菌質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是醫(yī)院感染管理者面前的一個重要問題人的因素清洗消毒設施設備因素

內(nèi)鏡相關感染因素

內(nèi)鏡因素管理因素內(nèi)鏡洗消耗材因素環(huán)境因素感染因素培訓方式1走出去2請進來3全員培訓4科室培訓延遲符上海中山醫(yī)院進行證書院感專職人員—到科室培訓全員新規(guī)范培訓院感專職人員到科室培訓科室組織培訓執(zhí)行標準過程03PARTTHREE醫(yī)院感染管理組織結構醫(yī)院感染管理委員會決策醫(yī)院感染管理科科室醫(yī)院感染管理小組實施操作降低醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護士管理方法——實行院科兩級管理方式醫(yī)院感染管理科1名專職人員負責內(nèi)鏡中心感染管理監(jiān)控小組1名兼職人員專門負責院感工作院感相關知識培訓督導檢查指導整改預防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測培訓科室人員內(nèi)鏡中心——感染管理要求健全各項管理、監(jiān)測制度固定專人從事內(nèi)鏡清洗消毒工作，其數(shù)量與工作量相匹配指定專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作工作人員應遵循標準預防原則和做好個人防護工作人員加強培訓，正確掌握以下知識與技能：a)內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、滅菌的知識與技能b)內(nèi)鏡保養(yǎng)知識c)清洗劑、消毒劑及清洗消毒設備的使用方法d)標準預防及職業(yè)安全防護原則和方法e)醫(yī)院感染預防與控制的相關知識感染管理科—督導檢查清洗消毒流程職業(yè)防護手衛(wèi)生依從性各項監(jiān)測記錄……感染管理科督導表科室檢查表物品標識清楚規(guī)范化管理

內(nèi)鏡專用清潔刷

毛刷使用后高水平消毒磨損毛刷—清洗是無效受損毛刷—損傷內(nèi)鏡腔道點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本內(nèi)鏡中心感控管理難點如何規(guī)范內(nèi)鏡清洗消毒操作如何提高從業(yè)人員手衛(wèi)生的依從性麻醉內(nèi)鏡感控細節(jié)管理一次性高值耗材規(guī)范使用與管理感控管理難點點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本新《規(guī)范》亮點之處強調(diào)治療內(nèi)鏡必須滅菌處理強調(diào)標準預防與自我防護強調(diào)內(nèi)鏡洗消應可追溯管理強調(diào)專業(yè)培訓與教育的重要性關鍵點——管理方法清洗液應每清洗1條內(nèi)鏡后更換終末漂洗應使用純化水，細菌總數(shù)≤10cfu/ml消毒前請勿忘記干燥床旁預處理……鏡體破損—側漏40%因為拿取和護理不當醫(yī)院內(nèi)鏡中心今年發(fā)生的（修理費用15.8萬元）損害原因一直未搞清楚損害部位軟式內(nèi)鏡清洗消毒流程診療室預處理清洗消毒室

測漏手工清洗、漂洗手工內(nèi)鏡清洗消毒機消毒（滅菌）終末漂洗干燥清洗漂洗消毒（滅菌）終末漂洗干燥儲存內(nèi)鏡與附件存儲庫（柜）手工手工清洗各環(huán)節(jié)處理方法預處理流程

1測漏流程

2清洗流程3內(nèi)鏡取出后，立即用消毒濕巾擦去外表污物，反復送氣與送水10s記錄測漏情況

擦拭布一用一換，清洗一條更換清洗液清洗刷，洗干凈后，高水平消毒各管道充氣30s，擦拭布用一換無菌巾干燥臺4h換1次，75-95%乙醇灌注管道，充氣30s，無菌布擦外表面純化水沖各管道2min更換手套充氣30s漂洗流程

4消毒流程5終末漂洗流程6干燥流程7讓行為成習慣內(nèi)鏡干燥后儲存于儲存柜內(nèi)鏡體應懸掛儲存儲存柜每周清潔消毒1次滅菌后的內(nèi)鏡應遵循無菌物品儲存要求

設施、設備及環(huán)境的清潔消毒每日工作結束后，對內(nèi)鏡中心環(huán)境進行清潔和消毒處理每次更換消毒劑時，應徹底刷洗消毒槽每日工作結束，對清洗槽、漂洗槽等徹底刷洗，并采用含氯消毒劑進行消毒您做到了嗎？清洗人員清潔員目測方法：對每件內(nèi)鏡及其附件進行檢查，表面應清潔、無污漬可采用蛋白殘留測定、ATP生物熒光測定等方法，定期監(jiān)測內(nèi)鏡的清洗效果內(nèi)鏡清洗質(zhì)量監(jiān)測

監(jiān)測與記錄遵循使用說明書一二三一次性使用的消毒劑或滅菌劑應每批次監(jiān)測；重復使用的，每次使用前監(jiān)測；消毒內(nèi)鏡數(shù)量達到規(guī)定數(shù)量的一半后，應在每條內(nèi)鏡消毒前進行測定酸性氧化電位水應在每次使用前，現(xiàn)場出水口，分別測定pH和有效氯濃度濃度監(jiān)測使用中消毒劑和滅菌劑監(jiān)測

染菌量監(jiān)測——醫(yī)院每月監(jiān)測一次監(jiān)測方法遵循WS/T367的規(guī)定《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》第18頁——采樣及監(jiān)測方法計算使用中滅菌用消毒液：無菌生長使用中皮膚黏膜消毒液：≤10CFU/mL

其他使用中消毒液：≤100CFU/mL點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本當懷疑醫(yī)院感染時，應進行致病性微生物檢測方法應遵循GB1582的規(guī)定消毒內(nèi)鏡每月進行生物監(jiān)測內(nèi)鏡數(shù)量少于5條，每次應全部監(jiān)測多于5條的，每次監(jiān)測數(shù)量不低于5條數(shù)量多監(jiān)測采用輪換抽查的方式，每次按25%的比例抽檢內(nèi)鏡清洗質(zhì)量監(jiān)測消毒合格標準：菌落數(shù)量≤20CFU/件乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本手衛(wèi)生和環(huán)境消毒質(zhì)量監(jiān)測環(huán)境監(jiān)測每月應對診療室、清洗消毒室的環(huán)境進行監(jiān)測，監(jiān)測方法應遵循WS/T367的規(guī)定每月監(jiān)測，監(jiān)測方法應遵循WS/T313的規(guī)定手衛(wèi)生

選擇低泡醫(yī)用清洗劑每天監(jiān)測消毒劑濃度內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測對內(nèi)鏡進行生物監(jiān)測手衛(wèi)生監(jiān)測內(nèi)鏡室環(huán)境定期進行清潔近三年環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測對不合格的下整改通知進行復采質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯要求1、應記錄每條內(nèi)鏡的使用及清洗消毒情況，包括：診療日期、患者標識于內(nèi)鏡編號、清洗消毒的起止時間及操作者姓名2、應記錄使用中消毒劑濃度及染菌量的監(jiān)測結果3、應記錄內(nèi)鏡的生物學監(jiān)測結果4、應記錄手衛(wèi)生和環(huán)境消毒質(zhì)量監(jiān)測結果5、記錄應有可追溯性，消毒劑濃度監(jiān)測保存期≥6個月，其他監(jiān)測資料保存期≥3年注意資料收集保存質(zhì)量控制可追溯性執(zhí)行標準成效04PARTFOUR執(zhí)行標準經(jīng)驗成效曲靖市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心是：上海復旦大學附屬中山醫(yī)院周平紅院士專家工作站中山醫(yī)院.曲靖市二院內(nèi)鏡合作中心云南省臨床重點專科建設項目上海復旦大學附屬中山醫(yī)院先后3位博士，每位博士來醫(yī)院6個月對口幫扶醫(yī)院內(nèi)鏡中心大國工匠、國際消化內(nèi)鏡專家—周平紅內(nèi)鏡合作中心開業(yè)新技術、新業(yè)務開展的三級手術

食管支架食管胃底靜脈曲張的套扎+硬化劑注射+組織粘合劑的注射消化道息肉切除術（EMR）新技術、新業(yè)務在省市級醫(yī)院率先開展四級手術

內(nèi)鏡下食管肌層切開術（賁門失弛緩癥)（POME）內(nèi)鏡粘膜下剝離術（ESD）內(nèi)鏡經(jīng)粘膜隧道腫瘤切除術(STER)內(nèi)鏡全層切除術（EFR）內(nèi)鏡粘膜下挖切除術（ESE）超聲內(nèi)鏡檢查術（EUS）

結直腸支架植入術

無痛胃腸鏡檢查—常規(guī)開展

在消化內(nèi)鏡中心—氣管插管手術

POEM術

STER術

ESE術EFR術取得的科研、專利及論文

內(nèi)鏡中心近幾年獲曲靖市科技獎二等獎1項，三等獎2項云南中醫(yī)聯(lián)合專項1項，發(fā)明專利2項《魯沃夫專用腔鏡酶洗劑在腔鏡清洗中的應用》，2012年獲曲靖市科技進步三等獎《內(nèi)鏡下射頻治療158例胃腸道息肉的臨床應用》，2013年獲曲靖市科技進步二等獎《一體式半自動內(nèi)鏡清洗消毒機的臨床應用》，2014年獲曲靖市科技進步三等獎2016年《多功能內(nèi)鏡專用治療車》、2017年《內(nèi)鏡粘膜剝離術專業(yè)粘膜牽引裝置》獲專利獎發(fā)表論文《魯沃夫專用腔鏡酶洗劑在腔鏡器械清洗中的應用研究》，2011年發(fā)表于《中華醫(yī)院感染學》雜志《一體式半動內(nèi)鏡消毒機的效果監(jiān)測》，2011年發(fā)表于《中國消毒學》雜志《內(nèi)鏡下射頻治療158例胃腸道息肉的臨床應用》，2011年發(fā)表于《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志《內(nèi)鏡下粘膜剝離術ESD的護理配合》，2015發(fā)表于《大家健康》雜志《消化道隆起性病變ESD術中兩組器械刀使用的效果比較研究》，2016年發(fā)表于《醫(yī)師在線》雜志兩項專利圖片內(nèi)鏡粘膜剝離術專業(yè)粘膜牽引裝置多功能內(nèi)鏡專用治療車專利證書一體式半自動內(nèi)鏡清洗消毒機的臨床應用內(nèi)鏡下射頻治療胃腸道息肉的臨床應用03科技獎延遲符市科技三等獎魯沃夫專用腔鏡酶洗劑在腔鏡清洗中的應用市科技三等獎市科技二等獎近幾年獲科技獎3項科研證書科研證書發(fā)表論文發(fā)表論文帶教進修醫(yī)生：近3年有馬龍、尋甸、宣威、陸良、師宗、富源、祿豐等縣市15人前來進修學習每年均帶教實習生受邀到