醫(yī)保的管理制度

———醫(yī)保的管理制度醫(yī)保的管理制度11、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。2、樂觀開展醫(yī)療保險所涉及的各項(xiàng)工作。3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項(xiàng)配套管理規(guī)定。4、自動向院長反饋醫(yī)保運(yùn)行情況，樂觀協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務(wù)、計算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。5及時組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠嫻熟的進(jìn)行工作。6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門費(fèi)用結(jié)算情況，并依據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實(shí)到位。7、樂觀組織醫(yī)保相關(guān)科室定時完成市保管理中心布置的各項(xiàng)工作任務(wù)。醫(yī)保的管理制度21、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人假如是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進(jìn)行耐性的解釋。2、要自動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)定用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批患病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣掩蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避開醫(yī)保病人個人承當(dāng)?shù)馁M(fèi)用加添。醫(yī)保的管理制度31、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。2、辦理門診收費(fèi)時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支出病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自盡、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時通知醫(yī)保辦。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心訂立的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨便降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。5、凡向參保人員供應(yīng)超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量結(jié)束檢查制度。8、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9、定時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支出的住院費(fèi)用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。醫(yī)保的管理制度41、熟識并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，嫻熟掌握全站醫(yī)保計算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排出一般故障。對重點(diǎn)系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理，并對病毒做好防備措施。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，嫻熟使用應(yīng)用程序，常常對目錄庫進(jìn)行必需的檢查及維護(hù)。4、對新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行掌控。5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫，以便進(jìn)行核對。6、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行引導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。醫(yī)保的管理制度5一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病歷必需單獨(dú)管理。二、醫(yī)院必需為醫(yī)?；颊呓㈤T診及住院病歷，醫(yī)保病歷單獨(dú)管理，就診記錄應(yīng)清楚、準(zhǔn)確、完整，并妥當(dāng)保管備查，門診處方和病歷至少保管2年，住院病歷至少保管15年。三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。四、凡出院患者病歷，應(yīng)于病人出院后72小時內(nèi)全部回收到病案室。五、病歷排放的時間、編號要清楚，以方便查找。六、病案室要保持衛(wèi)生、清潔，注意檔案架的使用和保護(hù)。七、保持病案室通風(fēng)，病志擺放整齊，完好無損。八、病案管理人員必需會使用滅火器材。九、嚴(yán)守病案資料保密制度。十、特殊病、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人的病案單獨(dú)管理，包含異地治療的病歷及相關(guān)資料復(fù)印件。醫(yī)保的管理制度6為了更好的落實(shí)上級醫(yī)保中心的各項(xiàng)制度，發(fā)揮我院自我管理的能動性，強(qiáng)化競爭機(jī)制，保證醫(yī)療保險基金正常使用，特訂立醫(yī)保查房制度如下：1、醫(yī)保查房由醫(yī)?？迫藛T每天查房。2、查房人員要求清楚準(zhǔn)確的記錄好查房記錄。3、各科室主任或護(hù)士長必需一起下到病房查房。4、查房要求帶醫(yī)療證逐個對照看是否是患者本人，查閱、調(diào)閱有關(guān)資料各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樂觀搭配。5、患者假如有在問清什么原因，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員是否清楚，是否有請假條。6、各科醫(yī)護(hù)人員在收治醫(yī)保患者就診時，必需認(rèn)真進(jìn)行身份識別。查房時發(fā)現(xiàn)偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫(yī)療證、身份不符時，拒絕記帳扣留醫(yī)保證并及時上報上級醫(yī)保中心。7、查房時樂觀宣傳醫(yī)保政策，解答好患者不清楚的問題。8、各科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自發(fā)接受監(jiān)督檢查，及時如實(shí)的供應(yīng)有關(guān)情況資料。醫(yī)保的管理制度7一、醫(yī)?；颊弑匦璺稀哆|寧省綜合醫(yī)院住院病人診斷標(biāo)準(zhǔn)》方能住院，需持醫(yī)療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續(xù)，由醫(yī)?？茖彶槿恕⒆C是否相符。二、醫(yī)?；颊咦≡汉?，到醫(yī)院醫(yī)保科登記備案在24小時內(nèi)上報上級醫(yī)保中心。三、醫(yī)?；颊咦≡汉螅瑧?yīng)早診斷、早治療，疑難病要在三天內(nèi)做出診斷。為醫(yī)?；颊吖?yīng)優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，不得無故推委。四、各種輔佑襄助檢查要合理，堅決杜絕不必需的輔佑襄助檢查及重復(fù)檢查，全部的輔佑襄助檢查必需下達(dá)醫(yī)囑，必需的重復(fù)檢查及重復(fù)檢查，所以的輔佑襄助檢查必需下達(dá)醫(yī)囑，必需的重復(fù)檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫(yī)療保險《目錄》之外的診療項(xiàng)目和藥品須經(jīng)治醫(yī)生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫(yī)?？茖徟蠓娇蓪?shí)施。五、在治療上要做到合理用藥，全部用藥必需有醫(yī)囑，不使用與本病無關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做認(rèn)真的記載，嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》，使用目錄外藥品須經(jīng)治醫(yī)生提出申請，患者或家屬簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫(yī)保科審批后方可使用。六、要嚴(yán)格加強(qiáng)住院管理，不準(zhǔn)掛床住院、通勤住院和頂替住院，出院帶藥不超出三天量。醫(yī)保的管理制度8一、凡滿足《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)療效評定標(biāo)準(zhǔn)》條件的需住院的醫(yī)療保險患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重癥來持證、卡者，須24小時完成補(bǔ)辦手續(xù)）。二、病人住院后，一般情況下當(dāng)日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內(nèi)確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。三、凡需要會診的病人，按醫(yī)院會診制度執(zhí)行。四、各種輔佑襄助檢查要合理，堅決杜絕不必需的輔佑襄助檢查及重復(fù)檢查，全部的`輔佑襄助檢查必需下達(dá)醫(yī)囑，必需的重復(fù)檢查病志要有記錄。凡是基本醫(yī)療保險支出部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目須由經(jīng)治醫(yī)生提出申請，科主任簽字后，家屬或患者簽字。到醫(yī)保科審批后方可實(shí)施。五、在治療上要到合理用藥。全部用藥必需有醫(yī)囑，不使用與本病無關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做認(rèn)真記載，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內(nèi)的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫(yī)保科同意，醫(yī)保中心批準(zhǔn)方可使用，不得使用“回扣”“促銷”藥品，否則后果自負(fù)。六、嚴(yán)格按《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》布置參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對出院患者在《門診手冊》中記錄出院小結(jié)，防止重復(fù)住院。同一種病15日內(nèi)不能重復(fù)住院，對于符合轉(zhuǎn)診條件，須科主任簽字，醫(yī)?？频怯?，主管院長審查登記蓋章，報醫(yī)保中心同意后方可外轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須是上級定點(diǎn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。醫(yī)保的管理制度91、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項(xiàng)配套政策和管理方法。2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素養(yǎng)。樂觀自動的支持、搭配和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出看法和建議。不絕提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣闊參?；颊吖?yīng)優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格依照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心群，及時準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，嫻熟掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月結(jié)束算工作中存在的問題及時做好整改。7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁》《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對顯現(xiàn)的問題及時提出整改方案。醫(yī)保的管理制度10依據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特訂立醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實(shí)在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時，要供應(yīng)醫(yī)?？ǎ≡浩陂g醫(yī)?？ń唤o收費(fèi)室保管。三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支出范圍用藥、診療，對供應(yīng)自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。四、嚴(yán)格依照《處方管理方法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超出3日量，一般疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。住院病人必需在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必需如實(shí)的記錄意外損害發(fā)生的時間、地方和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必需有原因分析記錄。掌控抗菌藥物和自費(fèi)藥使用八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必需規(guī)范完整，九、嚴(yán)格依照規(guī)定收費(fèi)、計費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時計費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)，各種費(fèi)用記帳必需與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。十一、醫(yī)保管理中心所供應(yīng)的終端軟件，要妥當(dāng)維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人供應(yīng)全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承當(dāng)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保的管理制度11一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。二、訂立醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲治法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項(xiàng)政策規(guī)定，定時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，依照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自盡、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險住院費(fèi)用掌控標(biāo)準(zhǔn)，合理掌控醫(yī)療費(fèi)用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，掌控并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。八、做好醫(yī)療保險收費(fèi)項(xiàng)