臨床急診胸痛分類、常見病因、鑒別診斷及心源性胸痛、病毒性心肌炎等病理特點

臨床急診胸痛分類、常見病因、鑒別診斷及心源性胸痛、病毒性心肌炎等病理特點胸痛是臨床最常見的癥狀之一，引起胸痛的原因很多，涉及多個器官和系統(tǒng)，不同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持續(xù)時間、疼痛性質(zhì)、疼痛緩解方式不同，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。胸痛的病因涵蓋多個系統(tǒng)，有多種分類方法，從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類。胸痛的分類與常見病因一、常見致命性胸痛致命性胸痛的鑒別要點急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂，伴隨血小板聚集、血栓形成，導(dǎo)致的一組急性、亞急性心肌缺血、壞死的嚴(yán)重進(jìn)展性疾病。又分為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。簡單來說就是心臟冠脈突然堵塞，進(jìn)而引起心肌缺血損傷和壞死導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生。危險因素：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、有冠心病家族史、35歲以上女性，30歲以上男性。誘因：勞累、情緒、寒冷刺激等，也可無誘因。臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感等，嚴(yán)重者胸痛往往超過30分鐘，伴大汗、胸悶甚至有瀕死感，可放射至下頜、咽部、背部、上肢等，含服硝酸甘油通常無效。部分不典型癥狀表現(xiàn)為牙痛、下頜痛、頸部不適，左肩背疼痛或腹痛。即使部分患者在服用硝酸甘油或休息后癥狀緩解，仍應(yīng)盡快就醫(yī)，避免延誤治療時機。主動脈夾層多因血壓控制不佳引起主動脈內(nèi)膜破裂，主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴(kuò)展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。病因：80%以上患者都患有高血壓病，長期高血壓狀態(tài)導(dǎo)致動脈壁長期處于應(yīng)激狀態(tài)，彈力纖維常發(fā)生囊性病變甚至壞死。臨床表現(xiàn)：突發(fā)的胸骨后撕裂、刀割樣疼痛，可向胸背部甚至下延到腹部放射，伴高血壓，疼痛一般起病即達(dá)高峰，呈持續(xù)性，劇烈且難以忍受，因疼痛呈休克貌，伴大汗淋漓，少數(shù)患者可能疼痛不顯著。本病極為兇險！急性肺栓塞內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床和病理生理綜合征。簡單來說，就是肺動脈被血栓、氣栓堵塞導(dǎo)致部分肺葉缺血梗死。誘因：重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、長期臥床少動、慢性心肺疾病、心衰、惡性腫瘤、肥胖癥、妊娠及口服避孕藥等，少數(shù)無明確誘因。臨床表現(xiàn)：不具特異性，可突然起病，輕微者胸痛癥狀可不明顯，或表現(xiàn)為不典型的肩頸及上腹疼痛等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、咳嗽、甚至?xí)炟?、咯血。某些患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。暈厥可能是急性肺栓塞惟一或首發(fā)癥狀。大多數(shù)病人會出現(xiàn)血壓下降，以及呼吸、心率增快等體征，伴休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張等。大的動脈栓塞可出現(xiàn)急性右心衰，嚴(yán)重者猝死。心電圖診斷也不具有特異性，改變常常是一過性的、多變的，需動態(tài)觀察。張力性氣胸較大的肺泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，又稱高壓性氣胸。危險因素：吸煙、常見于體型瘦高的年輕人在劇烈運動、咳嗽時出現(xiàn)，也可見于有肺大泡、肺氣腫基礎(chǔ)疾病的病人。臨床表現(xiàn)：突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難、端坐呼吸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺、昏迷甚至窒息。胸部X線檢查及胸部CT確診。非致命性胸痛心源性胸痛穩(wěn)定性心絞痛典型的心絞痛胸痛位于胸骨后，呈憋悶感、緊縮感、燒灼感或壓榨感等，可放射至頸部、頜面部、肩背部、雙上肢或上腹部，一般持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后3~5分鐘內(nèi)可緩解。急性心包炎一般為穩(wěn)定、擠壓性的胸骨后疼痛，常常伴有胸膜炎表現(xiàn)，咳嗽、深吸氣、仰臥可使疼痛加重，坐起則使疼痛減輕，部分可聞及心包摩擦音。病毒性心肌炎發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟?、猝死。檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕羅音、肝大等體征。二尖瓣脫垂反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎由致病因素（通常為病毒或細(xì)菌）刺激胸膜所致的胸膜炎癥，又稱“肋膜炎”。誘因表現(xiàn)與肺炎類似。年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。肺炎多有上呼吸道感染的病史，胸痛以咳嗽或深吸氣時為著，多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，甚至胸悶氣短。應(yīng)用抗感染藥物后上述癥狀可減輕。肺癌癥狀取決于腫瘤發(fā)生部位、病理類型、并發(fā)癥、及患者自身耐受等因素有關(guān)，25%左右的患者可出現(xiàn)胸痛，常為不典型的隱痛、鈍痛，如已侵犯胸膜壁，也可表現(xiàn)為刺痛；持續(xù)劇烈、藥物難以控制的胸痛，提示已有廣泛的胸膜或胸壁侵犯。除胸痛外，還可有咳嗽、痰中帶血、咯血、胸悶氣短，消瘦，乏力以及食欲不振等癥狀。胸壁疾病肋間神經(jīng)痛胸部或背部針刺樣痛，瞬間即逝，但反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，可自行緩解，疼痛范圍為局部一個點或無固定部位，呈環(huán)狀分布，可單側(cè)、雙側(cè)受累。肋軟骨炎疼痛部位多發(fā)生在胸骨旁第2-4肋軟骨，以第2肋軟骨最常見，多見單根肋骨受累，偶見雙側(cè)或多根肋骨受累，受累的肋軟骨局部可腫大隆起，疼痛為鈍痛或銳痛，局部有明顯壓痛，皮膚無紅腫改變，嚴(yán)重者疼痛向肩胛、上臂、腋窩放射，可因上肢活動、深呼吸或咳嗽等動作使胸痛加重，胸痛持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時甚至幾天。感染性肋軟骨炎患者皮膚局部出現(xiàn)紅腫熱痛，以胸痛為主，多有全身感染癥狀。帶狀皰疹呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病?？v膈疾病縱隔氣腫胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。消化系統(tǒng)疾病胰腺炎多數(shù)有膽石癥病史，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)作，上腹部持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，可有惡心、嘔吐；重癥病人腹痛迅速擴(kuò)散至全腹，常有發(fā)熱，并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合征。上腹壓痛或伴有肌緊張、反跳痛，可有黃疸，臍周圍或側(cè)腹壁皮膚可出現(xiàn)紫紅色瘀斑。急性重癥患者可引起心電圖上出現(xiàn)心肌梗死樣改變。反流性食管炎典型癥狀為反酸、燒心，胸痛表現(xiàn)為位于胸骨后的燒灼樣痛，多在飽餐后平臥位或彎腰時出現(xiàn)，也可在熟睡時出現(xiàn)。食管裂孔疝食管裂孔疝表現(xiàn)與反流性食管炎類似，腹部脹滿、噯氣、胸骨后或劍突下燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。如發(fā)生疝囊嵌頓，可突發(fā)劇烈上腹痛伴嘔吐，吞咽困難或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。當(dāng)疝囊較