作用于血液系統(tǒng)的藥物課件

血液凝血因子

抗凝物質(zhì)

纖維蛋白溶解系統(tǒng)包括各種凝血因子Ⅰ—ⅩⅢ

抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），肝素和蛋白質(zhì)C系統(tǒng)

纖維蛋白溶解酶原

纖維蛋白溶解酶

纖維蛋白溶解酶原激活物纖維蛋白溶解酶原抑制物作用于血液系統(tǒng)的藥物血液系統(tǒng)的病理生理1、出血——促凝血藥2、血栓——抗凝血藥3、貧血——抗貧血藥4、失血——血容量擴(kuò)張劑生理情況下：凝血

抗凝血；纖溶

抗纖溶作用于血液系統(tǒng)的藥物作用于血液系統(tǒng)的藥物1、抗貧血藥：鐵劑、葉酸類、維生素B122、促白細(xì)胞增生素：粒細(xì)胞集落刺激因子3、抗凝血藥:肝素、低分子量肝素、香豆素類：雙香豆素、華法林、醋硝香豆素、枸櫞酸鈉。4、纖維蛋白溶解藥：鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑、葡激酶、蛇毒溶栓劑。5、抗血小板藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹啶、前列環(huán)素6、（止血藥）促凝血藥：維生素K、魚(yú)精蛋白、凝血酶。7、血容量擴(kuò)充劑：右旋糖酐。作用于血液系統(tǒng)的藥物第二十八章血液系統(tǒng)藥第一節(jié)抗貧血藥

定義：貧血是指循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)量或血紅蛋白量低于正常值的一種病理現(xiàn)象。臨床常見(jiàn)的貧血為：缺鐵性貧血：鐵劑治療巨幼紅細(xì)胞性貧血：葉酸和維生素B12治療再生障礙性貧血：治療比較困難。作用于血液系統(tǒng)的藥物

1.吸收形式與部位：口服鐵劑以無(wú)機(jī)Fe2+形式在十二指腸及空腸上段吸收。（食物中的鐵均為Fe3+或有機(jī)鐵

）

2.轉(zhuǎn)運(yùn)：吸收直接進(jìn)入骨髓供造血使用，或與腸粘膜轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合以鐵蛋白形式儲(chǔ)存其中。

3.消除：從腸粘膜細(xì)胞脫落，經(jīng)膽汁、尿液、汗液排出。一、鐵劑[體內(nèi)過(guò)程]作用于血液系統(tǒng)的藥物影響鐵吸收的因素：①促進(jìn)吸收：胃酸、維生素C、食物中果糖、半胱氨酸促進(jìn)Fe3+

→Fe2+。②妨礙吸收：胃酸缺乏,抗酸藥,食物中高磷、高鈣、鞣酸等使鐵沉淀，四環(huán)素等與鐵絡(luò)合。作用于血液系統(tǒng)的藥物造成缺鐵的原因：1.營(yíng)養(yǎng)不良、需要量＞攝入量

（生理需要量：1-1.5mg/d）2.鐵吸收障礙(如胃腸疾病,胃酸缺乏,慢性腹瀉等)；3.長(zhǎng)期病理性失血如寄生蟲(chóng)、痔瘡、月經(jīng)過(guò)多等。作用于血液系統(tǒng)的藥物[臨床應(yīng)用]治療缺鐵性貧血，療效較佳。P.O鐵劑一周，血液中的紅細(xì)胞即可上升，10-14天達(dá)高峰，2-3W后HB明顯上升。但達(dá)正常值需1-3個(gè)月。為使體內(nèi)貯鐵恢復(fù)正常，待HB正常后尚需減半量繼續(xù)服用2-3m。作用于血液系統(tǒng)的藥物[制劑類型及選用]1.硫酸亞鐵：片劑，吸收率高，適用于一般人的輕、中度缺鐵性貧血。2.枸櫞酸鐵銨糖漿：吸收率低但刺激小，用于不能吞服片劑的小兒。3.右旋糖酐鐵：針劑，適用重癥患者或口服不能耐受者。作用于血液系統(tǒng)的藥物[不良反應(yīng)]l.胃腸道反應(yīng)多見(jiàn)，飯后服可減輕；2.引起便秘，鐵與腸腔中硫化氫結(jié)合，硫化氫對(duì)腸壁的刺激減少而致便秘；3.肌注可致局部刺激疼痛；4.過(guò)量可致鐵中毒。小兒服用1g以上鐵劑可引起急性中毒，表現(xiàn)為壞死性胃腸炎，嘔吐、腹痛、血性腹瀉、休克、呼吸困難、死亡。急救措施為以磷酸鹽或碳酸鹽洗胃，并以特殊解毒劑去鐵胺注入胃內(nèi)以結(jié)合殘存的鐵。作用于血液系統(tǒng)的藥物二、葉酸類1.葉酸：由蝶啶核、對(duì)氨苯甲酸及谷氨酸組成，屬于水溶性B族維生素，廣泛存在于動(dòng)植物食品中，少量可由結(jié)腸細(xì)菌合成，故人體必須從食物中獲得葉酸。2.葉酸代謝：食物中的葉酸進(jìn)入體內(nèi)，在二氫葉酸還原酶作用下形成有活性的四氫葉酸，作為甲基、甲?；纫惶蓟鶊F(tuán)的傳遞體，參與嘌呤、嘧啶等物質(zhì)的合成。作用于血液系統(tǒng)的藥物3.葉酸缺乏則一碳基團(tuán)缺乏，影響核苷酸的合成，最明顯的是胸腺嘧啶核苷酸合成受阻，導(dǎo)致DNA合成減少，細(xì)胞分裂與增殖抑制，由于對(duì)RNA和蛋白質(zhì)合成影響較少，使細(xì)胞DNA/RNA比值下降，出現(xiàn)細(xì)胞增大、胞漿豐富、細(xì)胞核中染色質(zhì)疏松分散。紅細(xì)胞最為明顯，表現(xiàn)為巨幼紅細(xì)胞性貧血。作用于血液系統(tǒng)的藥物[臨床應(yīng)用]

治療各種原因引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血，與維生素B12合用效果更好。尤其對(duì)營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血、妊娠期和嬰兒期巨幼紅細(xì)胞性貧血療效好。作用于血液系統(tǒng)的藥物三、維生素B121.維生素B12：為含鈷復(fù)合物，富含于動(dòng)物的肝、腎、心臟以及蛋、乳類食品。藥用的維生素B12為氰鈷胺和羥鈷胺。人體維生素B12必須從外界攝取。為細(xì)胞分裂和維持神經(jīng)組織髓鞘完整所必需。作用于血液系統(tǒng)的藥物2.體內(nèi)過(guò)程：

維生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)因子”結(jié)合才能免受胃液消化而進(jìn)入空腸吸收。胃粘膜萎縮所致“內(nèi)因子”缺乏可影響維生素B12吸收，引起“惡性貧血”3.維生素B12代謝：維生素B12從5-甲基四氫葉酸獲得甲基，促進(jìn)四氫葉酸的循環(huán)利用。因此維生素B12缺乏會(huì)導(dǎo)致葉酸的缺乏。作用于血液系統(tǒng)的藥物4.維生素B12缺乏時(shí)，甲基丙二酰輔酶A積聚，合成異常脂肪酸，而影響正常神經(jīng)鞘磷脂合成，出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀。故有神經(jīng)癥狀的巨幼紅細(xì)胞性貧血必須用維生素B12治療。[臨床用途]主要治療惡性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血。作用于血液系統(tǒng)的藥物

第二節(jié)升高白細(xì)胞藥（促進(jìn)白細(xì)胞增生藥）

主要為骨髓造血因子。人體至少有四種不同的集落刺激因子，即：粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）

粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）多向祖細(xì)胞集落刺激因子（multi-CSF，即IL-3）作用于血液系統(tǒng)的藥物

藥理作用

GM-CSF可刺激粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分化和增殖，及活化。還能增強(qiáng)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞的功能，具有免疫調(diào)節(jié)作用。作用于血液系統(tǒng)的藥物【臨床應(yīng)用】

主要用于骨髓移植、惡性腫瘤化療及放療、再生障礙性貧血或艾滋病等引起的粒細(xì)胞缺乏癥?！静涣挤磻?yīng)】

發(fā)熱、骨及肌肉疼痛、皮下注射部位紅斑。首次靜脈滴注時(shí)可出現(xiàn)潮紅、低血壓等。作用于血液系統(tǒng)的藥物第三節(jié)抗凝血藥

體內(nèi)、體外抗凝血藥：肝素體內(nèi)抗凝藥：香豆素類體外抗凝藥：枸櫞酸鈉

抗凝血藥(anticoagulants)是一類干擾機(jī)體生理性凝血過(guò)程的某些環(huán)節(jié)，阻止血液凝固的藥物，臨床主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。作用于血液系統(tǒng)的藥物凝血因子（bloodclottingfactors）

Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原

Ⅲ組織凝血激素

ⅣCa2+Ⅴ前加速素Ⅶ前轉(zhuǎn)變素

Ⅷ抗血友病因子Ⅸ血漿凝血激酶

ⅩStuart-Prower因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)

Ⅻ接觸因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子作用于血液系統(tǒng)的藥物內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(Intrinsic)外源性凝血系統(tǒng)(Extrinsic)

Ka

ⅫⅫa

HMW-KHMW-K

Pre--KIⅩ

IⅩa

ⅪⅪaCa2++

Ⅷ

+PF3Ⅹ

ⅩaⅤ

+Ca2++

PLⅩⅢaCa2+ⅩⅢ

Ⅱ(凝血酶原）

Ⅱa(凝血酶）I（纖維蛋白原）

I'(可溶性)I

（難溶性纖維蛋白）Ⅲ+Ca2+Ⅶ作用于血液系統(tǒng)的藥物凝血過(guò)程：分為三階段ΧΧa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白作用于血液系統(tǒng)的藥物肝素〔來(lái)源和化學(xué)〕直鏈粘多糖分子量為5—30kDa，平均12kDa藥用肝素由豬小腸粘膜和牛肺提取存在于肥大細(xì)胞、血漿及血管內(nèi)皮細(xì)胞中，呈強(qiáng)酸性，帶有大量陰電荷，與其抗凝作用有關(guān)。作用于血液系統(tǒng)的藥物〔體內(nèi)過(guò)程〕

肝素為帶大量陰電荷的大分子，不易通過(guò)生物膜，口服和直腸給藥不吸收，臨床多采用靜脈給藥。T1/2隨劑量增加而延長(zhǎng)。均勻分布于血漿、白細(xì)胞，能進(jìn)入胎盤、乳汁。作用于血液系統(tǒng)的藥物【藥理作用】

體內(nèi)、體外均具有抗凝作用，作用迅速，能延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間?？鼓涪螅╝ntithrombinⅢ,ATⅢ）

肝素與ATⅢ結(jié)合后引起ATⅢ構(gòu)象改變，加速ATⅢ對(duì)凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、Ⅸa等的滅活，肝素可加速此過(guò)程達(dá)1000倍以上。1、抗凝作用作用于血液系統(tǒng)的藥物【藥理作用】降血脂作用釋放脂蛋白酶到血液中，分解甘油三酯，加速乳靡微粒和VLDL分解，提高HDL。2.抗動(dòng)脈粥樣硬化作用3.抗炎作用作用于血液系統(tǒng)的藥物【應(yīng)用】1.血栓栓塞性疾病

主要利用肝素的體內(nèi)抗凝作用防止血栓的形成和擴(kuò)展。如：肺栓塞、靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞、腦栓塞、急性心肌梗塞等。2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

DIC早期應(yīng)用肝素能防止微血栓形成。防止纖維蛋白原和凝血因子的耗竭，避免繼發(fā)性的出血。3.缺血性心臟病4.其它心血管手術(shù)、血液透析等抗凝；輸血時(shí)預(yù)防血液凝固及血庫(kù)保存鮮血等體外抗凝作用于血液系統(tǒng)的藥物【不良反應(yīng)】1.自發(fā)性出血嚴(yán)重出血的特效解救藥：魚(yú)精蛋白。2.可引起過(guò)敏反應(yīng)，孕婦發(fā)生早產(chǎn)及胎兒死亡，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，脫發(fā)，作用于血液系統(tǒng)的藥物低分子量肝素LMWH

low-molecular-weightheparins作用特點(diǎn)：1.選擇性對(duì)抗凝血因子Ⅹa活性，對(duì)其他因子影響小。與血小板的親和力比較低，對(duì)血小板的功能影響比較小。2.在體內(nèi)不易清除，生物利用度高，半衰期長(zhǎng)。

tl／2比肝素長(zhǎng)2-4倍，，可皮下注射，用法較簡(jiǎn)單；3.抗凝血作用強(qiáng)。較少與PF4結(jié)合，較少誘導(dǎo)血小板減少。4.所引起的出血并發(fā)癥少。作用于血液系統(tǒng)的藥物香豆素類口服抗凝藥基本結(jié)構(gòu)：4-羥基香豆素雙香豆素（dicoumarol）華法林（warfarin,芐丙酮香豆素）醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）

作用于血液系統(tǒng)的藥物作用于血液系統(tǒng)的藥物香豆素類機(jī)制：維生素K拮抗劑，阻止其被反復(fù)利用，抑制含谷氨酸殘基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的激活。特點(diǎn)：可口服，起效慢而持久。作用于血液系統(tǒng)的藥物作用于血液系統(tǒng)的藥物【體內(nèi)過(guò)程】口服吸收完全與血漿蛋白結(jié)合率為90%～99%t1/2為10～60小時(shí)主要在肝及腎中代謝作用于血液系統(tǒng)的藥物臨床應(yīng)用1、血栓栓塞性疾病2、預(yù)防術(shù)后血栓形成

人工置換心臟瓣膜、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)等手術(shù)后應(yīng)用，防止靜脈血栓發(fā)生

優(yōu)點(diǎn)：口服有效，價(jià)格低廉，作用時(shí)間較長(zhǎng)。缺點(diǎn)：奏效慢，難應(yīng)急需，作用時(shí)間過(guò)于持久，不易控制，故在治療開(kāi)始1-2日內(nèi)常與肝素合并應(yīng)用。作用于血液系統(tǒng)的藥物增加香豆素類抗凝作用的藥物維生素K缺乏、合用阿司匹林水合氯醛、保泰松、奎尼丁、甲磺丁脲等通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白。丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等抑制肝藥酶。均增強(qiáng)本類藥物的作用。肝藥酶誘導(dǎo)劑如巴比妥類和苯妥英鈉使本藥作用減弱作用于血液系統(tǒng)的藥物維生素K——促凝血因子生成藥

維生素K在自然界中廣泛存在。

K1由綠色植物和谷物所得

K2腸道細(xì)菌合成

K3人工合成，亞硫酸氫鈉甲萘醌

K4人工合成，乙酰甲萘醌。

K1、K2為脂溶性，K3、K4為水溶性。作用于血液系統(tǒng)的藥物藥理作用

參與肝臟合成凝血因子，是γ羧化酶的輔酶，使凝血因子具有活性，與Ca2+結(jié)合再與血小板磷脂結(jié)合，使血液凝固正常進(jìn)行。作用于血液系統(tǒng)的藥物【臨床應(yīng)用】維生素K缺乏引起的出血。如口服抗凝血藥、廣譜抗生素、梗阻性黃疸，慢性腹瀉和廣泛腸段切除后因吸收不良所致的低凝血酶原血癥，及新生兒因維生素K產(chǎn)生不足所致出血。香豆素類、水楊酸鈉所致的出血。作用于血液系統(tǒng)的藥物1．肝素抗凝作用機(jī)制是（）A．維生素K拮抗劑

B．抑制血小板功能

C．激活和強(qiáng)化抗凝血酶ⅢD．激活纖溶酶原

E．GPIIb／Ⅲa受體阻斷劑2．關(guān)于肝素?cái)⑹鱿铝胁徽_的是（）

A．體內(nèi)、外都有抗凝作用

B．口服可以吸收C．有抗血小板聚集作用D．抗凝活性半衰期，與劑量有關(guān)

E．抗凝活性強(qiáng)

作用于血液系統(tǒng)的藥物3.治療肝素過(guò)量引起出血應(yīng)選用（）A．VitK

B．魚(yú)精蛋白

C．去甲腎上腺素

D．氨甲苯酸

E．噻氯匹啶4.對(duì)于華法林下列敘述不正確的是（）A．口服有效

B．體內(nèi)外都有抗凝作用

C．抗凝作用起效慢

D．抗凝作用維持時(shí)間長(zhǎng)E．與血漿蛋白結(jié)合率高5.華法林引起的出血宜選用（）A．去甲腎上腺素

B．維生素K

C．氨甲苯酸D．對(duì)氨苯甲酸

E．維生素C作用于血液系統(tǒng)的藥物6.梗阻性黃疸引起的出血宜選用（）A．氨甲苯酸

B．去甲腎上腺素

C．維生素K

D．鏈激酶

E．纖維蛋白原7.長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，為預(yù)防出血應(yīng)補(bǔ)充（）A．鐵劑

B．葉酸

C．VitB12

D．VitK

E．VitC8.關(guān)于肝素的臨床應(yīng)用下列敘述不正確的是（）

A．缺血性心臟病

B．DIC晚期

C．血液透析

D．靜脈血栓

E．心血管手術(shù)作用于血液系統(tǒng)的藥物9.雙香豆素抗凝作用機(jī)制是（

）

A．激活和強(qiáng)化抗凝血酶Ⅲ

B．維生素K拮抗劑

C．激活纖溶酶原

D．GPⅡb／Ⅲa受體阻斷劑

E．抑制TXA2的合成10.關(guān)于華法林下列敘述不正確的是（

）

A．和保泰松合用作用增強(qiáng)

B．和阿司匹林合用作用增強(qiáng)

C．和甲硝唑合用作用增強(qiáng)

D．和西咪替丁合用作用增強(qiáng)

E．和巴比妥類合用作用增強(qiáng)作用于血液系統(tǒng)的藥物11.口服鐵劑最常見(jiàn)不良反應(yīng)是（

）

A．高血壓

B．出血反應(yīng)

C．胃腸道刺激

D．過(guò)敏反應(yīng)

E．嗜睡12.下列哪項(xiàng)不是肝素的禁忌證（）A．肝功能不全

B．腎功能不全

C．嚴(yán)重高血壓D．消化性潰瘍

E．急性心梗13.有關(guān)維生素K的敘述，錯(cuò)誤的是（）

A.天然維生素K為脂溶性

B.參與凝血因子的合成C．對(duì)于應(yīng)用鏈激酶所致出血有特效