傳染病報(bào)告卡

中華人民共和國傳染病報(bào)告卡卡片編號：報(bào)卡類別：1、初次報(bào)告2、訂正報(bào)告(A、變更診斷；B、死亡；C、填卡錯(cuò)誤)患者姓名*：（患兒家長姓名;）身份證號：性別*：男女出生日期*：年月日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：年齡單位：歲月天）工作單位或?qū)W校或托幼機(jī)構(gòu)*：聯(lián)系電話*：病人屬于*：本縣區(qū)本市其他縣區(qū)本省其它地市外省港澳臺外籍現(xiàn)住址（詳填）*：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）患者職業(yè)*：幼托兒童、散居兒童、學(xué)生（大中小學(xué)）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工人、民工、農(nóng)民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務(wù)及待業(yè)、其他（）、不詳病例分類*：(1)疑似病例、臨床診斷病例、實(shí)驗(yàn)室確診病例、病原攜帶者(2)急性、慢性（乙型肝炎、丙型肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病填寫）發(fā)病日期*：年月日（病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間）診斷日期*：年月日時(shí)死亡日期：年月日時(shí)甲類傳染病*：鼠疫、霍亂乙類傳染病*：傳染性非典型肺炎、艾滋?。℉IV陽性、艾滋?。⒉《拘愿窝祝仔?、乙型、丙型、戊型、未分型）、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽（肺炭疽、皮膚炭疽、未分型）、痢疾（細(xì)菌性、阿米巴性）、肺結(jié)核（涂+、菌—、未痰檢、僅培陽）、傷寒（傷寒、副傷寒）、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎傳、隱性）、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（間日瘧、惡性瘧、未分型）、人感染H7N9禽流感丙類傳染病*;流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染病*;乙肝病例附卡;HBsAg陽性時(shí)間>6個(gè)月6個(gè)月內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性既往未監(jiān)測或結(jié)果不詳乙肝首次發(fā)病時(shí)間;年不詳，或首次檢測出乙肝表面抗原陽性時(shí)間____年不詳抗-HBcIgM1:1000監(jiān)測結(jié)果;陽性陰性未測肝穿監(jiān)測結(jié)果;急性病變慢性病變未測恢復(fù)期血清HBsAg陰性，抗HBs陽性;是否未測本次監(jiān)測結(jié)果;HbsAg;陽性陰性未測ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）：,AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)。梅毒、淋病病例附卡;接觸史（可多選）注射毒品史非婚異性性接觸史（非商業(yè)商業(yè)）配偶/固定性伴陽性男性行為史獻(xiàn)血（漿）史輸血/血制品室母親陽性職業(yè)暴露史手術(shù)史其他不詳*性病史;有無不詳*最有可能感染途徑;注射毒品異性傳播同性傳播性接觸+注射毒品采血（漿）輸血/血制品母嬰傳播職業(yè)暴露;其他不詳*其他最有可能感染途徑（清注明）*樣本來源;術(shù)前監(jiān)測受血（制品）前監(jiān)測性病門診其他就診者監(jiān)測婚前檢查（含涉外婚姻)孕產(chǎn)期檢查監(jiān)測咨詢;陽性者配偶或性伴監(jiān)測女性陽性者子女監(jiān)測職業(yè)暴露監(jiān)測娛樂場所人員體檢有償供血（漿）人員監(jiān)測無償獻(xiàn)血人員監(jiān)測出入境人員體檢新兵體檢強(qiáng)制/勞教戒毒人員監(jiān)測其他羈押人員體檢專題調(diào)查其他樣本來源（清注明）*實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測結(jié)論;確認(rèn)結(jié)果陽性替代策略監(jiān)測陽性核酸監(jiān)測陽性訂正前病名：退卡原因：報(bào)告單位：聯(lián)系電話：報(bào)告醫(yī)生*：填卡日期*：年月日備注：《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》填卡說明卡片編碼：摘抄系統(tǒng)自動生成的卡片編號?；颊咝彰禾顚懻鎸?shí)姓名，需與身份證上的姓名一致，注意偏旁部首不能填錯(cuò)。如雙胞胎同時(shí)患病需注明大雙和小雙。家長姓名：14歲以下的患兒必須填寫患者家長姓名。身份證號：盡可能填寫出生日期：填寫公歷日期。實(shí)足年齡：對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。對于新生兒和只有月齡的兒童請注意選擇年齡單位，系統(tǒng)默認(rèn)為歲。工作單位：學(xué)生、幼托兒童、教師、醫(yī)務(wù)人員、工人、民工、干部職員、餐飲服務(wù)業(yè)等必填。如果無工作單位則填寫無；其中學(xué)生、幼托兒童工作單位填寫其所在的學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）和所在年級班級，民工則填寫所在的工地、工廠或建筑隊(duì)。聯(lián)系電話：盡可能填寫，其中：14歲以下的患兒家長聯(lián)系電話必須填寫；需專病管理和隨訪的所有患者（肺結(jié)核、艾滋病）必須填寫。病例屬于：是指病人常住地址（居住時(shí)間≥6月）與就診醫(yī)院之間的相對位置?，F(xiàn)住地址：指發(fā)病時(shí)實(shí)際居住的地址，可以是家庭地址，也可以是寄宿地址或賓館、旅店，應(yīng)詳細(xì)填寫到具體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村民組（門牌號），病例如有多處住址，應(yīng)填寫能隨訪到的住址。職業(yè)：若病人的職業(yè)同時(shí)符合卡中一種以上選項(xiàng)時(shí)，選擇原則是：①選擇主要職業(yè)；②選擇與傳染病傳播關(guān)系較密切的職業(yè)。如食品廠工人、熟食店售貨員都應(yīng)填寫餐飲食品業(yè)，而不填工人或商業(yè)服務(wù)。如患者為警察、飛行員、軍人、勞教人員、和尚、道士和乞丐等則選擇“其他”，但需在工作單位欄進(jìn)行說明。學(xué)前班的學(xué)生，其“職業(yè)”選則“幼托兒童”；新生兒破傷風(fēng)職業(yè)的選擇：住院分娩選擇“其它”，非住院分娩選擇“散居兒童”。病例分類：需報(bào)告病原攜帶者的病種：霍亂、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染?。▊眰?、痢疾、梅毒、淋病、白喉、瘧疾）；“陽性檢測結(jié)果”僅限采供血機(jī)構(gòu)對獻(xiàn)血員2次初篩HIV陽性時(shí)才填寫。其它病種和單位報(bào)告的傳染病卡不得選擇“陽性檢測結(jié)果”；“梅毒”、“淋病”的病例分類只能為“實(shí)驗(yàn)室診斷病例”和“疑似病例”；“尖銳濕疣”、“生殖器皰疹”的病例分類只能為“臨床診斷病例”和“實(shí)驗(yàn)室診斷病例”；“生殖道沙眼衣原體感染”的病例分類只能為“實(shí)驗(yàn)室診斷病例”和“病原攜帶者”；乙肝、丙肝、血吸蟲病例須區(qū)分急性或慢性。發(fā)病日期：本次就診出現(xiàn)癥狀的日期，不明確時(shí)填就診日期。病原攜帶者填寫初次檢出日期或就診日期。診斷日期：本次診斷日期，必須具體到小時(shí)。發(fā)現(xiàn)乙類、丙類傳染病必須在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)死亡日期：因法定傳染病死亡時(shí)填寫。疾病名稱：同一個(gè)病人同時(shí)患n種傳染病，應(yīng)分別填