臨床質(zhì)量監(jiān)測管理制度

臨床質(zhì)量監(jiān)測管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了提高醫(yī)院臨床質(zhì)量管理水平，保障醫(yī)療安全，規(guī)范臨床行為，訂立本規(guī)章制度。本規(guī)章制度參照相關法律法規(guī)、行業(yè)標準和醫(yī)院管理要求訂立，對醫(yī)院臨床質(zhì)量監(jiān)測管理工作進行規(guī)范。第二條范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部臨床科室、醫(yī)務人員和相關管理人員。第二章組織機構(gòu)及職責第三條臨床質(zhì)量監(jiān)測委員會臨床質(zhì)量監(jiān)測委員會是醫(yī)院質(zhì)量管理工作的最高決策機構(gòu)，由醫(yī)院管理層組織成立，設主任委員一人，副主任委員若干人，委員若干人。臨床質(zhì)量監(jiān)測委員會負責訂立、審核并推動臨床質(zhì)量監(jiān)測工作相關政策、規(guī)章制度和工作計劃，組織開展臨床質(zhì)量評估和監(jiān)測工作。第四條臨床質(zhì)量監(jiān)測科室臨床質(zhì)量監(jiān)測科室是醫(yī)院質(zhì)量管理工作的執(zhí)行機構(gòu)，具體負責日常的臨床質(zhì)量監(jiān)測和評估工作。臨床質(zhì)量監(jiān)測科室依據(jù)臨床質(zhì)量監(jiān)測委員會的工作計劃，開展對各臨床科室和醫(yī)務人員的質(zhì)量評估和監(jiān)測。臨床質(zhì)量監(jiān)測科室負責收集、整理和分析相關臨床質(zhì)量數(shù)據(jù)，訂立相應的報告和分析，提出改進看法和措施。第五條臨床科室和醫(yī)務人員臨床科室應依照醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)量監(jiān)測要求，樂觀參加臨床質(zhì)量監(jiān)測工作，并搭配臨床質(zhì)量監(jiān)測科室的工作要求。醫(yī)務人員應自動搭配臨床質(zhì)量監(jiān)測工作、按規(guī)范要求供應相關臨床質(zhì)量數(shù)據(jù)，并樂觀參加臨床質(zhì)量改進活動。第三章臨床質(zhì)量監(jiān)測管理工作第六條臨床質(zhì)量指標臨床質(zhì)量指標是評估醫(yī)院臨床質(zhì)量的緊要依據(jù)，應由臨床質(zhì)量監(jiān)測委員會依據(jù)國家、行業(yè)和醫(yī)院要求訂立。臨床質(zhì)量指標包含但不限于醫(yī)療行為合理性指標、手術(shù)安全指標、藥物使用合理性指標、病死率指標等。第七條臨床質(zhì)量監(jiān)測方法臨床質(zhì)量監(jiān)測應采用多種方法，包含但不限于定期抽樣調(diào)查、統(tǒng)計分析、病歷審核、病程討論等。臨床質(zhì)量監(jiān)測方法應科學、規(guī)范、客觀，確保數(shù)據(jù)的真實可靠性，結(jié)果具有勸服力。第八條臨床質(zhì)量監(jiān)測報告臨床質(zhì)量監(jiān)測科室應依據(jù)工作計劃和任務要求，及時編制臨床質(zhì)量監(jiān)測報告。臨床質(zhì)量監(jiān)測報告應包含質(zhì)量指標的分析結(jié)果、存在的問題和改進措施等內(nèi)容。臨床質(zhì)量監(jiān)測報告應定期向臨床質(zhì)量監(jiān)測委員會和相關臨床科室和醫(yī)務人員進行通報和溝通。第九條臨床質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果處理臨床質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果應依據(jù)工作計劃和任務要求，及時進行分析和處理。對于發(fā)現(xiàn)的問題和不合理行為，應及時提出整改看法，并訂立相應的改進措施和時間表。對于常規(guī)臨床質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果，應進行匯總分析，提煉經(jīng)驗，并及時向臨床科室和醫(yī)務人員進行反饋，以促進臨床質(zhì)量的改進。第十條臨床質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)保密臨床質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)屬于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理信息，應嚴格保密，不得隨便外傳和泄露。臨床質(zhì)量監(jiān)測科室應加強數(shù)據(jù)存儲和管理，采取相應措施確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。第四章監(jiān)督與評估第十一條監(jiān)督檢查醫(yī)院管理層應定期對臨床質(zhì)量監(jiān)測工作進行監(jiān)督檢查，確保工作的規(guī)范和有效性。監(jiān)督檢查內(nèi)容包含臨床質(zhì)量監(jiān)測工作的組織推動情況、質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實性和準確性、問題整改工作的落實等。第十二條臨床質(zhì)量評估醫(yī)院應定期對臨床質(zhì)量進行評估，評估方法可以包含匿名問卷調(diào)查、專家打分、病歷審核等方式。臨床質(zhì)量評估結(jié)果作為醫(yī)院內(nèi)部管理的參考和引導，可以作為醫(yī)務人員聘任、晉升和績效考核的依據(jù)。第五章懲罰與嘉獎第十三條懲罰措施對于違反臨床質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程的臨床科室和醫(yī)務人員，可以采取如下懲罰措施：（1）口頭警告；（2）書面警告；（3）限制崗位；（4）扣除績效獎金；（5）辭退等。懲罰措施應依據(jù)違規(guī)行為的嚴重程度和后果進行合理確定。第十四條嘉獎措施對于在臨床質(zhì)量監(jiān)測工作中表現(xiàn)突出的臨床科室和醫(yī)務人員，可以予以以下嘉獎措施：（1）表揚嘉獎；（2）經(jīng)費嘉獎；（3）晉升和聘任等。嘉獎措施應依據(jù)突出表現(xiàn)的質(zhì)量改進效果和臨床質(zhì)量監(jiān)測工作的緊要性進行合理確定。第六章附則第十五條違規(guī)處理程序?qū)τ谂R床質(zhì)量監(jiān)測工作中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應依照醫(yī)院相關制度和程序進行處理。第十六條規(guī)章制度的修訂和解釋本規(guī)章制度的修訂和解釋由臨床質(zhì)量監(jiān)測委員會負責，并經(jīng)醫(yī)院管理層批準后生效。第十七條生效日期本規(guī)章制度自批準之日起