不同內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果

1/1不同內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果不同內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果[摘要]目的比較解剖型鋼板（AP）與鎖定鋼板（LCP）治療有移位的跟骨骨折的效果。

方法選擇2008年1月～2012年2月首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者68例，隨機分為解剖型鋼板組（AP組）與鎖定鋼板組（LCP組），每組各34例；AP組行AP內(nèi)固定治療，LCP組給予LCP內(nèi)固定治療。

比較兩種治療方法的療效。

結果所有患者骨折均一期愈合。

LCP組在手術時間[（41.53.5）min]、出血量[（324）mL]、骨折愈合時間[（10.90.5）周]、石膏制動時間[（164）d]等均短于AP組[（47.56.4）min、（723）mL、（17.50.5）周、（255）d]，差異均有統(tǒng)計學意義（均P0.05）。

LCP組優(yōu)良率[91.18%（31/34）]高于AP組優(yōu)良率[70.59%（24/34）]，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。

結論LCP內(nèi)固定治療跟骨骨折優(yōu)良率高，可以作為首選。

[關鍵詞]跟骨骨折；骨折固定術；解剖型鋼板；鎖定鋼板；療效[中圖分類號]R683.42[文獻標識碼]A[文章編號]1673-7210（2013）06（c）-0047-03跟骨骨折屬于跗骨骨折的一種，占跗骨骨折的3/5，極為常見。

由于根骨及周圍具有極為復雜的解剖結構及較差的局部軟組織覆蓋質(zhì)量，造成臨床治療后患者具有較多的后遺癥和較差的預后，常出現(xiàn)步態(tài)異常、持續(xù)疼痛等癥狀，致殘率極高。

為了更好地治療根骨骨折，減輕患者病痛，有效提升患者生活質(zhì)量，本研究對跟骨關節(jié)內(nèi)骨折分別行解剖型鋼板（AP）與鎖定鋼板（LCP）內(nèi)固定治療，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法1.1一般資料選取首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院骨科2008年1月～2012年2月收治的跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者68例（72足），其中男48例，女20例，年齡26～55歲，平均（39.14.7）歲。

單根骨骨折64例，雙跟骨骨折4例；右足47足，左足25足。

高空墜落傷40例，車禍傷28例；合并上肢骨折12例，合并脊柱骨折14例，合并下肢長管狀骨折14例；在Sanders分型方面，有15足為Ⅱ型，45足為Ⅲ型，10足為Ⅳ型，2足為關節(jié)外骨折。

手術之前對所有患者行患側跟骨側位、跟骨CT掃描檢查及軸位X線片，對部分患者行三維重建。

隨機將患者分為解剖型鋼板組（AP組）與鎖定鋼板組（LCP組），每組各34例。

兩組患者性別、年齡、受傷情況、合并傷情況、Sanders分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者對病情知情同意。

1.2治療方法1.2.1AP組采用AP內(nèi)固定的方法治療，手術前對本組患者進行連續(xù)硬膜外麻醉，單側骨折患者側臥位，雙側骨折患者仰臥位或俯臥位。

在下肢氣囊止血帶控制下施行手術，切口均為跟骨外側L形，后緣切口位于靠近跟腱處，下緣切口在足背和足底皮膚移行處。

切緣垂直于跟骨骨膜并直達跟骨，行全厚皮瓣膜下銳性剝離，在皮瓣內(nèi)包括長短肌腱，在腓骨、距骨及骰骨固定3枚克氏針，將皮瓣牽開顯露出距跟、跟骨關節(jié)、后關節(jié)面等，首先撬起翻開跟骨碎裂的外側皮質(zhì)，或在跟骨體外側壁上開1個2cm2cm大小的骨窗開并翻開。

在向塌陷的骨折塊下面插入時運用小骨膜剝離器，將關節(jié)面塌陷骨折塊撬起的方向是由下向上，距骨下關節(jié)面為其模板，同時將1枚斯氏針插入跟骨與跟腱止點處，一直到骨折端或塌陷的關節(jié)面，在復位平整關節(jié)面時用撬撥的方式，有效恢復Bohler角、Gissane角及跟骨高度[1]。

進一步打入斯氏針，再次將另1枚斯氏針插入跟骨底，使之與臨時固定復位后的跟骨交叉。

在對復位情況進行透視觀察時，可以借助C型臂機，基本達到上述標準之后，用自體骼骨或異體骨塊填塞較大的復位后的跟骨殘留的骨缺損空隙，使之將關節(jié)面撐起。

最后將外膨的跟骨外側壁復位，用器械向內(nèi)將外膨的外側壁敲平或用拇指由外向內(nèi)擠壓跟骨外側壁，以有效糾正增寬的跟骨體部，并對已經(jīng)恢復正常的跟腓間隙進行認真細致的檢查，同時盡量避免壓迫腓骨肌腱。

選用跟骨解剖型鋼板進行固定，保證該鋼板大小合適。

在固定螺釘?shù)倪^程中，將鋼板固定在載距突、內(nèi)側較為完整的骨折塊等上面。

將斯氏針拔出，再次對鋼板螺釘?shù)奈恢煤烷L度及骨折的復位情況進行認真細致的觀察。

放置橡皮片或引流管引流，對皮下進行嚴密的縫合，將切口關閉并加壓包扎，盡可能地不用外固定[2-5]。

1.2.2LCP組采用LCP內(nèi)固定的方法治療，麻醉采用腰麻、局部加輔助麻醉、硬膜外麻醉等方式。

成功麻醉之后，讓患者取俯臥位，如果合并有其他傷，則取仰臥位。

在跟腱和腓骨之間的外踝上5～6cm處取縱行切口，跟骨體中點即為弧度頂點；在第5拓骨基底部取橫行切口。

選擇完足外側L形切口之后，將大骨折處逐層切開，對跟骨關節(jié)面及骨折移位情況進行認真細致的觀察。

將1枚直徑為2.5mm的克氏針打入每塊大的骨折塊下方，對骨折塊進行撬撥使其復位，恢復跟骨的長寬高、Gissane和Bihler角及距下關節(jié)面，然后向前打入克氏針以起到臨時固定的作用。

如果骨缺損范圍較大，則將自體骨植入。

采用X線對骨折復位進行透視觀察，滿意后選用形狀適合的LCP，避開骨折線將螺釘擰入固定。

將臨時固定的克氏針去除，再次行X線透視，骨折固定效果滿意后沖洗術野，垂直褥式分層縫合切口，將橡皮片植入切口兩端引流，彈力繃帶加壓包扎。

術后常規(guī)運用抗生素和脫水劑，將患者抬高，紅外線照射切口部位。

術后1～2d拔除引流條，盡量不采用長期石膏固定，早期活動距下關節(jié)及踝關節(jié)。

術后2～3周拆線，術后3個月攝X線片，確定骨折愈合情況，然后讓患者逐步負重行走[6]。

1.3療效評定標準患者骨折接近解剖復位，植骨融合，Bobler角正常無丟失，各項功能恢復正常，評定為優(yōu)；患者的骨折基本復位，植骨融合，關節(jié)面的塌陷情況得到有效糾正，Bobler角部分丟失，關節(jié)存在輕度僵硬的情況，評定為良；患者骨折復位情況欠佳，關節(jié)面塌陷情況沒有得到有效的糾正，Bobler角丟失，足跟加寬，足弓彎淺，走路時會有疼痛的感覺，評定為差[7]。

1.4觀察指標對不同治療方法對跟骨骨折的手術時間、骨折愈合時間等情況進行觀察，并比較治療后對兩組患者的療效。

1.5統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計軟件SPSS11.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)標準差（xs）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。

以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果2.1兩組患者術中、術后各項指標比較術后對患者進行6～12個月的隨訪，所有患者骨折均一期愈合。

LCP組在手術時間、出血量、骨折愈合時間、石膏制動時間等均短于AP組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P0.05）。

見表1。

2.2兩組患者術后臨床療效比較LCP組優(yōu)良率高于AP組，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。

見表2。

3討論3.1跟骨骨折治療方法的選擇跟骨骨折后跟骨出現(xiàn)長度縮短、高度降低、寬度增加等跟骨畸形，Bohler角日益縮小甚至呈負角，Gissane角縮小或增大，足弓塌陷，缺乏平整的關節(jié)面，使足外形畸形，改變了其力學穩(wěn)定性。

使關節(jié)面的平整、跟距關節(jié)的解剖關系及跟骨的外形得以恢復是跟骨骨折的治療目的。

手術和非手術治療是治療跟骨骨折的兩種方法。

有學者對手術和非手術治療跟骨骨折的療效進行了系統(tǒng)的比較，發(fā)現(xiàn)運用手術治療方法治療跟骨骨折特別是波及距下關節(jié)的骨折具有更好的治療效果和預后。

SandersⅡ型及以上跟骨關節(jié)內(nèi)骨折手術通常具有較為明確的手術指征。

3.2解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折3.2.1解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的手術時機如果患者為開放性跟骨骨折，并且就診較早，傷后6～8h內(nèi)即就診，伴有足部骨筋膜室綜合征，則對其行急診手術。

早期手術具有較清晰的骨折線，較容易復位，住院時間較短，患者的經(jīng)濟負擔能夠得到一定程度的減輕；再起手術不足之處是術中出血量較多，皮膚縫合困難，極易壞死和感染。

傷后1～2周手術的優(yōu)勢是腫脹已經(jīng)有所減輕，骨折線尚清晰、出血量較少、皮膚壞死和感染相對較少；劣勢是患者住院時間較長和住院費用較高。

臨床實踐中，如果患者可以在傷后6h內(nèi)進行手術，則對其進行急診手術，否則宜在傷后1～2周進行手術。

3.2.2術中體會術中需使用氣囊止血帶，否則出血量較多。

手術切口采用外側L切口，在其轉(zhuǎn)折處應該取弧形，禁止取直角，深度達骨膜下，并連同骨膜整塊向上掀起，顯露腓腸皮神經(jīng)并予以保護，禁止做皮下剝離，禁止運用電刀，掀起皮瓣后禁止牽拉，用三枚細克氏針鉆入外踝、距骨及股骨，然后將軟組織向上彎曲牽開，使皮膚血供及皮膚壞死減少到最低限度。

手術過程中應該充分顯露距下關節(jié)、跟骨外后側緣，直視下準確復位，涉及關節(jié)面的骨折爭取解剖復位。

固定鋼板時首先應將半螺紋的松質(zhì)骨螺釘安裝在分散的幾個點上，通過拉力作用恢復跟骨的寬度，然后安裝全螺紋的松質(zhì)骨螺釘。

3.2.3關于距下關節(jié)融合近年來研究發(fā)現(xiàn)，對距下關節(jié)進行融合會明顯的減少后足活動范圍，改變周圍關節(jié)的生物力學，長期下去會造成中后足關節(jié)過早發(fā)生骨性關節(jié)炎。

即使是SandersⅣ型嚴重粉碎的跟骨骨折，也應該首先對患者行復位內(nèi)固定術，如果在后期發(fā)生了疼痛性距下關節(jié)炎，則在對患者行二期融合術。

3.3鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折3.3.1手術適應證運用LCP內(nèi)固定治療跟骨骨折的手術適應證是Sanders分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型中存在關節(jié)內(nèi)骨折明顯移位，但是因為Sanders分型無法將關節(jié)面的粉碎程度完整反映出來，同時也無法將跟骨骨折的嚴重程度、跟骨長寬高、Gissane和Bohler角及跟骰關節(jié)損傷有效反映出來，因此在判斷時還需要依據(jù)其他指征，如果出現(xiàn)下列情況，則可以考慮給予患者手術治療：

①跟骨寬度增加多于1cm；②跟骨高度降低多于2cm；③Bohler角縮小15以上；④伴有跟骨周圍關節(jié)的脫位或半脫位；⑤內(nèi)翻畸形成角在5以上或外翻成角在10以上。

3.3.2鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的優(yōu)勢設計LCP是嚴格依據(jù)跟骨的解剖及生物力學的，黏附性較好，可以解剖復位骨折，同時由于跟骨主要是松質(zhì)骨，粉碎性骨折后普通螺釘很難固定，極易松出，而LCP中的螺釘和鋼板自鎖后，骨的表面形成一個堅強的類內(nèi)固定支架系統(tǒng)，螺釘不會松出，具有更為可靠的固定作用，極有利于骨折愈合。

3.3.3骨缺損的處理在運用LCP進行內(nèi)固定之后，在跟骨總體形態(tài)和跟骨關節(jié)面得以恢復的同時，跟骨后關節(jié)面的前部深面常有骨質(zhì)缺損發(fā)生。

但是醫(yī)學界上沒有統(tǒng)一的說法確定是否行骨移植或填充骨。

大部分學者認為，跟骨的主要成分是骨松質(zhì)，具有豐富的血液循環(huán)，通常情況下，骨缺損處位于骨質(zhì)本身就稀疏的部位，雖然復位后會存在一些裂隙，但是依然可以運用鎖定螺釘和鋼板復位和固定骨折，如果缺乏穩(wěn)定的置入骨塊，那么骨塊就極易被向骨質(zhì)相當疏松的中立三角區(qū)壓入，反而會對關節(jié)面的復位造成妨礙，而且跟骨的再生能力較強，由于內(nèi)側也存在骨折，因此不可能靠植骨來對死腔進行理想的填充而將其消滅。

同時，植骨后可能會發(fā)生植骨并發(fā)癥，骨愈合的速度就不能得到有效的保證了。

因此，植骨應該謹慎使用，如果缺損不嚴重，則不需要植骨。

通常認為，如果骨缺損在2cm3以下，則不進行植骨。

3.3.4減少手術切口皮膚不愈合的方法首先，盡可能地對皮膚血運進行良好的保護，切口轉(zhuǎn)彎處的皮膚成弧形，同時保證一刀見骨，運用不接觸牽開技術，盡量不使用拉鉤牽開皮膚；其次，放置完鋼板之后，進行適當?shù)玫角脫簦蛊湎蚬瞧べ|(zhì)下陷入，禁止內(nèi)置物占位，先用2枚普通螺釘對跟骨結節(jié)部及后關節(jié)面進行固定，讓鋼板在骨面更好地貼附；最后，手術完成后皮內(nèi)縫合時運用可吸收線，這樣能夠?qū)⑶锌谄つw不愈合的發(fā)生率降低到最低。

3.4鎖定鋼板對解剖鋼板治療跟骨骨折的優(yōu)勢關節(jié)跟骨是人體最大的附骨，承受著來自距骨傳導的載荷，是足弓中一個極為重要的組成部分，深刻影響這足部的整體功能。

跟骨骨折在日常生活中極為常見，其暴力一方面會明顯破壞骨質(zhì)，另一方面還會嚴重損傷周圍軟組織。

又有跟骨具有較差的血供和菲薄的軟組織，血運及保護不能得到良好的供應。

當髓內(nèi)營養(yǎng)動脈中斷，如果在從骨干剝離骨膜，就會引發(fā)整個骨干皮質(zhì)壞死。

因此感染、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥就具有極高的發(fā)生率，這也是創(chuàng)傷骨科治療的難題。

跟骨骨折后，應該盡可能地使足部的正常解剖形狀及位置、跟骨結節(jié)角、跟骨交叉角等的關系得到有效的恢復[8-10]。

運用LCP對跟骨下段骨折進行治療時，在切口設計和手術操作上，有效地降低了軟組織剝離的發(fā)生率，同時在維持LCP內(nèi)支架固定模式的穩(wěn)定性時不需要通過鋼板和骨的加壓摩擦力，因此不會明顯破壞骨質(zhì)血液循環(huán)，使骨折端的血運得到了良好的保護，從而明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。

綜上所述，LCP治療跟骨下段骨折，手術時間較短，出血量較少，骨折愈合時間較短，具有較為確切的療效，臨床應用價值良好，并且手術操作簡單，值得在臨床廣為推廣。

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