不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)對患者生育能力的影響

1/1不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)對患者生育能力的影響1不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)對患者生育能力的影響不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)對患者生育能力的影響[摘要]目的分析不同類型黏膜下子宮肌瘤患者宮腔鏡電切除術(shù)對患者生育能力的影響。

方法選擇我院2012年11月～2015年4月接收的準(zhǔn)備行宮腔鏡電切除術(shù)的不同類型黏膜下子宮肌瘤患者154例作為研究對象，其中0型（75例）、Ⅰ型（48例）、Ⅱ型（31例），分析比較不同類型黏膜下子宮肌瘤患者行宮腔鏡電切術(shù)后子宮愈合情況，妊娠、生育情況的臨床資料，研究不同類型黏膜下子宮肌瘤患者宮腔鏡電切術(shù)對手術(shù)至妊娠時(shí)間選擇和妊娠結(jié)局的影響。

結(jié)果0型足月生產(chǎn)率為89.3%，Ⅰ型足月生產(chǎn)率為68.8%，Ⅱ型足月生產(chǎn)率為64.5%，0型與Ⅰ、Ⅱ型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

另外對這三種類型子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)后的其他妊娠結(jié)果進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

結(jié)論不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)對患者生育能力的影響差異顯著，早期診斷和治療對有生育要求的黏膜下子宮肌瘤患者具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]黏膜下子宮肌瘤；宮腔鏡電切除術(shù)；生育能力[中圖分類號(hào)]R713.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-4721（2016）06（a）-0107-03[Abstract]ObjectiveToanalyzeinfluenceof2hysteroscopicelectrocisionfordifferentsubmucousuterinefibroidtypesonfertilityofpatients.Methods154patientsofdifferenttypesofsubmucousuterinefibroid，whowerereceivedinourhospitalfromNovember2012toApril2015andpreparedforhysteroscopicelectrocision.Submucousuterinefibroidweredividedintotype0（75cases），typeⅠ（48cases），andtypeⅡ（31cases）.Theclinicaldataofpostoperativeuterinehealing，pregnancyandbirthwerecompared，theeffectontimingofsurgerytopregnancyandpregnancyoutcomeofhysteroscopicelectrocisionfordifferenttypesofsubmucousuterinefibroidwasstudied.ResultsThematureproductivityoftype0，typeⅠandtypeⅡwas89.3%，68.8%and64.5%respectively，thedifferenceswerestatisticallyamongtype0andtypeⅠ，typeⅡ（P0.05）.Theotherpregnancyresultsofthreetypesofuterinefibroidsafterhysteroscopywerecompared，andthedifferencewasnotstatisticallysignificant（P0.05）.ConclusionHysteroscopicelectrocisionfordifferentsubmucousuterinefibroidtypescanprovidesignificantlydifferentfertilityofpatients.Earlydiagnosisand3treatmentofsubmucousuterinefibroidpatientswithfertilityrequirementsisofgreatsignificance.[Keywords]Submucousuterinefibroid；Hysteroscopicelectrocision；Fertility子宮肌瘤是常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，通常發(fā)生于30～50歲的婦女。

根據(jù)肌瘤和子宮肌壁的關(guān)系可分為三種：

漿膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤和黏膜下子宮肌瘤[1-2]。

子宮肌瘤大多無明顯臨床癥狀，癥狀主要表現(xiàn)為：

痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、月經(jīng)期延長、生育能力降低[3]。

傳統(tǒng)治療子宮肌瘤的方法主要有肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)，還有其他非手術(shù)治療方法等。

隨著微創(chuàng)外科的逐步發(fā)展，相應(yīng)設(shè)備和技術(shù)的日益更新和成熟，子宮肌瘤宮腔鏡切除術(shù)（transcervicalresectionofmyoma，TCRM）得到了廣泛應(yīng)用，并獲得普遍認(rèn)可[4-5]。

其主要原因在于，TCRM手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，能改善月經(jīng)情況，保留了子宮和生育能力。

本研究探尋子宮肌瘤患者宮腔鏡電切術(shù)后妊娠的危險(xiǎn)因素，探討現(xiàn)行TCRM相對妊娠的安全性，尋求較為安全的術(shù)后妊娠間隔時(shí)間、妊娠期管理、妊娠終止方式，以期給予有妊娠要求的子宮肌瘤患者更佳的手術(shù)方式選擇及妊娠指導(dǎo)、管理。

1資料與方法1.1一般資料回顧性分析我院2012年11月～2015年4月接收的1544例黏膜下子宮肌瘤患者。

根據(jù)2001年荷蘭Harrlem國際宮腔鏡中心的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，0型：

肌瘤有蒂，無肌層擴(kuò)展，宮壁與肌瘤無夾角；Ⅰ型：

肌瘤無蒂，50%的肌層擴(kuò)展，宮壁與肌瘤夾角90[6]。

0型75例、Ⅰ型48例、Ⅱ型31例三組。

154例患者中，年齡20～58歲，平均（33.75.1）歲；平均病程（12.28.9）個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

有生育要求者；子宮體積如孕10周，宮腔深度12cm，肌瘤最大徑線5cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

子宮惡性疾病如子宮內(nèi)膜惡變，心、肝、肺、腎等臟器功能衰竭不能進(jìn)行手術(shù)者。

0型組：

年齡21～56歲，平均（33.45.2）歲；75例患者中64例有異常出血情況，29例腹痛，8例陰道流液。

Ⅰ型組：

年齡20～57歲，平均（33.64.8）歲；48例患者中40例有異常出血情況，23例腹痛，2例不孕，7例陰道流液。

Ⅱ型組：

年齡21～58歲，平均（33.85.5）歲；31例患者中有26例異常出血，14例腹痛，2例不孕，3例陰道流液。

三組患者年齡、臨床癥狀、基本情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

1.2方法手術(shù)時(shí)間選擇月經(jīng)干凈后3～7d。

1.2.1術(shù)前處理首先完善各種血常規(guī)和傳染病篩查，排除手術(shù)禁忌患者。

對可參與手術(shù)的患者進(jìn)行陰道灌洗，具體為：

術(shù)前2h用米索前列醇陰道上藥以松弛宮頸，同時(shí)術(shù)前58h禁食禁水，灌腸處理以利于術(shù)時(shí)超聲監(jiān)護(hù)[7-8]。

1.2.2手術(shù)方法采用全身麻醉，根據(jù)患者耐受情況選擇具體麻醉方式（聯(lián)合阻滯麻醉或靜脈麻醉）。

手術(shù)方法：

取膀胱截石位，常規(guī)消毒待手術(shù)區(qū)域，術(shù)中B超全程監(jiān)護(hù)，防止漏切或子宮穿孔。

注入適量膨?qū)m液使膀胱充盈，與宮腔內(nèi)的膨?qū)m液形成對比[9]。

放置陰道窺器，暴露宮頸，擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)宮達(dá)10號(hào)，置入切割鏡，用5%葡萄糖灌流。

觀察宮腔整體情況，明確肌瘤部位及類型特征，確定電切方向、范圍和深度。

根據(jù)肌瘤不同的大小、與肌層關(guān)系和有無瘤蒂，選擇電切環(huán)的種類。

0型黏膜下子宮肌瘤：

刨根法，找到瘤蒂，自根部切除完全，可用環(huán)形電極分次進(jìn)行片狀切割；Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤：

旋切法，在肌瘤的根部切割，使粗的根部變細(xì)，再用卵圓鉗旋轉(zhuǎn)夾出；Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤：

開窗法，保護(hù)子宮內(nèi)膜，用針型電極切開，分離內(nèi)膜層和肌瘤組織，靜滴縮宮素促使肌層收縮，最終暴露肌瘤組織，再用環(huán)形電極將肌瘤切除[10]。

所有患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月均進(jìn)行隨訪，了解月經(jīng)情況，半年和一年同時(shí)進(jìn)行復(fù)診，內(nèi)容包括婦科檢查、血常規(guī)、陰式彩超檢查等，以確認(rèn)術(shù)后宮腔恢復(fù)情況，防止宮腔粘連，并指導(dǎo)生育。

1.3觀察指標(biāo)6比較這三種類型的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后妊娠結(jié)果、足月妊娠子宮瘢痕情況。

術(shù)后妊娠結(jié)果包括異位妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用2檢驗(yàn)，以P0.05）（表1）。

2.2不同類型子宮肌瘤妊娠結(jié)果的比較對不同類型黏膜下子宮肌瘤患者術(shù)后的妊娠結(jié)果進(jìn)行比較，0型足月生產(chǎn)率為89.3%，Ⅰ型足月生產(chǎn)率為68.8%，Ⅱ型足月生產(chǎn)率為64.5%，0型與Ⅰ型、Ⅱ型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

三種類型子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后的流產(chǎn)率、難產(chǎn)率、早產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）（表2）。

2.3不同類型子宮肌瘤并發(fā)癥的比較154例不同黏膜下子宮肌瘤患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生子宮穿孔、出血、TURP綜合征、空氣栓塞、周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

3討論針對具有保留生育能力需求的患者，傳統(tǒng)的手術(shù)方式并不適用于子宮肌瘤的治療，采用TCRM，不僅不影響卵巢功能，而且創(chuàng)傷小，療效好[11-12]。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，7宮腔鏡在設(shè)備改進(jìn)和技術(shù)革新上都逐漸成熟，對于發(fā)病率較高的子宮肌瘤，宮腔鏡電切術(shù)更是一種優(yōu)選的手術(shù)方式[13]。

TCRM利用經(jīng)陰自然通道，可以在不破壞子宮及盆底正常解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，改善由子宮黏膜下肌瘤所致的異常子宮出血、生育功能低下，同時(shí)改善患者生育的生理環(huán)境[14-15]。

雖然TCRM也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，但是創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境及監(jiān)測條件，把握手術(shù)適應(yīng)證，也同樣可以降低不良后果的發(fā)生率。

本研究對不同類型黏膜下子宮肌瘤患者的基本情況、臨床表現(xiàn)以及妊娠結(jié)果進(jìn)行比較，數(shù)據(jù)分析顯示，三種類型的黏膜下子宮肌瘤患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由此表明，TCRM對Ⅰ型和Ⅱ型肌瘤同樣安全有效，但因Ⅱ型肌瘤所用膨?qū)m液量較多，難度較大，術(shù)中更需密切監(jiān)測[16]。

本研究中行TCRM治療的患者均未發(fā)生子宮穿孔、出血、周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)果顯示，0型和Ⅰ型兩種類型黏膜下子宮肌瘤患者更適合采用宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，而對Ⅱ型肌瘤患者病情進(jìn)行充分評(píng)估后，符合標(biāo)準(zhǔn)的也可采用TCRM治療。

應(yīng)注意到進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)時(shí)，可采用如下措施來預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，以提高手術(shù)安全性：

①全程采用B超或腹腔鏡8進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

②采用縮宮素促進(jìn)子宮收縮[17]。

③術(shù)前對患者的病情做好充分的評(píng)估，檢查清楚患者體內(nèi)肌瘤的大小、位置和數(shù)目及向?qū)m腔內(nèi)突出的程度。

④肌瘤外緣和子宮漿膜層之間的安全距離為1cm。

宮腔鏡熱損傷的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)電切后剩余厚度1cm，可使子宮外臟器避免受到熱損傷。

⑤需要注意控制手術(shù)操作時(shí)間，盡可能保證在1h內(nèi)，因?yàn)椴捎玫蛪汗嘧⑺隆?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)，不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)對患者生育能力的影響差異顯著，說明早期診斷和治療對有生育要求的黏膜下子宮肌瘤患者具有重要意義。

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