中醫(yī)護(hù)理查房-504

心內(nèi)科護(hù)理查房

病人一般情況

患者姓名:性別：男年齡：住院號：入院時(shí)間：主管醫(yī)生：主管護(hù)士：

入院診斷

中醫(yī)診斷：

西醫(yī)診斷：

入院原因及經(jīng)過

天前無明顯誘因出現(xiàn)咽癢，咳嗽咳黃痰，遂至診所口服藥物（具體不詳）1周，癥狀緩解不明顯。天前劇烈咳嗽后時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣喘，休息后約10分鐘后稍緩解，咳大量白痰、不易咳出，伴間斷頭暈不適，無發(fā)熱、胸痛、咳血、呼吸困難等，無頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等。為求進(jìn)一步治療，遂至我院門診就診，以“咳嗽病；支氣管肺炎”為診斷收入我科?；颊呷朐喊Y見

1.體格檢查：舌質(zhì)暗紅，苔白厚，脈滑數(shù)2.主訴：咽癢，咳嗽咯痰天，加重天3.入院癥見：神志清，精神差，咽癢，咳嗽，咯大量白粘痰，痰粘難咯，咳劇時(shí)胸悶氣喘，頭暈，腰背部不適,勞累后雙下肢無力,偶有腹脹，大便干，小便量可。4.既往史：既往體健，否認(rèn)冠心病、糖尿病、腦血管等病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血及獻(xiàn)血史。

5.過敏史：否認(rèn)食物及藥物過敏史。

6.家族史：否認(rèn)重大家族性遺傳病史。

7.婚育史：

8.中醫(yī)護(hù)理評估：

望診：（望神）神志清楚，精神差，表情痛苦，面色晦暗

雙目無神；（望形）發(fā)育良好，形體適中，體質(zhì)可；

(望態(tài))自主體位，步態(tài)正常

聞診：氣味正常，無特殊氣味。

問診：聲音言語清楚，語聲弱，氣息弱，無呃逆、噯氣、

呻吟等異常聲音；

切診：脈滑數(shù)

病因病理

中醫(yī)辨證依據(jù)：根據(jù)患者平素體質(zhì)較差，飲食辛辣，過食肥甘厚味，且脾虛不運(yùn)，飲食精微不歸正化，變生痰濁，肺脈連胃，痰邪上干，乃生咳嗽，故見咳嗽，脾虛不運(yùn)，聚濕為痰，肺氣宣肅降失常，故見胸悶氣喘，舌苔、脈象均為痰濕蘊(yùn)肺之證。西醫(yī)辨證依據(jù)：(1)主訴：咽癢，咳嗽咯痰10天，加重3天。(2)查體:T:36.3℃;P:79次/分;R:19次/分;BP:113/85mmHg;神志清，精神差，乳突無壓痛?？诖桨导t；咽腔充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中。胸廓飽滿，聽診雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及濕啰音。心率79次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平坦，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝-頸靜脈返流征陰性；墨菲氏征陰性移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無指凹性水腫。

(3)輔檢:暫無。

中西醫(yī)鑒別診斷：

（中醫(yī)鑒別診斷）：咳嗽應(yīng)該與感冒病相鑒別，咳嗽主要是咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)；而感冒全身癥狀明顯，常伴有惡寒、發(fā)熱等、頭暈、周身乏力等不適。

（西醫(yī)鑒別診斷）：1.支氣管肺炎應(yīng)與上呼吸道感染相鑒別：支氣管肺炎以咳嗽咯痰為主要癥狀；上呼吸道感染則全身癥狀明顯，常伴有發(fā)熱、頭暈、鼻塞、流涕等不適；胸部影像學(xué)可以相鑒別。2.過敏性肺炎：病變多出現(xiàn)于上肺，多是實(shí)質(zhì)性的浸潤，很少出現(xiàn)間質(zhì)性改變。且病變變化比較快，常在數(shù)天之內(nèi)吸收，部分病灶成游走性，查嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清冷凝實(shí)驗(yàn)陽性。

輔助檢查

8月1日

血常規(guī)

腎功能三項(xiàng)

8月2日

尿潛血

8月4日

彩超

治療情況

1、靜脈治療：

鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（左克）100mlbid(抗感染）

0.9%氯化鈉注射液100ml沖管

0.9%氯化鈉注射液100ml+多索茶堿注射液20ml

0.9%氯化鈉注射液100ml+鹽酸氨溴索45mg（促進(jìn)痰液排出）

2、霧化治療：

吸入用布地奈德混懸液2mlbid（解痙平喘）

硫酸特布他林霧化液2mlbid

3、口服藥：

鹽酸二氧丙嗪片5mgtidpo（止咳）

止嗽化痰顆粒3gqdpo（清肺止嗽、化痰定喘）

4、物理療法：

中頻脈沖電治療bid（通經(jīng)活絡(luò)止痛）

5、中醫(yī)護(hù)理療法：

灸法bid通經(jīng)活絡(luò)止痛

針刺bid

6、中藥湯劑每日一劑湯藥以滋腎養(yǎng)肝，強(qiáng)腰健膝，祛風(fēng)勝濕，活血通絡(luò)為治則，具體藥物：

薏苡仁30g牛膝15g獨(dú)活15g細(xì)辛6g

桑寄生15g川芎10g白芍30g蜈蚣2條

杜仲15g木瓜15g全蝎6g黃芪30g

黨參片15g秦艽15g當(dāng)歸15g伸筋草30g

護(hù)理診斷

1.清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠滯留呼吸道有關(guān)。

2.活動(dòng)無耐力：與呼吸功能受損導(dǎo)致的機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)。

3.知識缺乏：缺乏與支氣管肺炎相關(guān)的知識。

護(hù)理措施

一、清理呼吸道無效

1.病情觀察密切觀察咳嗽咳痰情況，記錄痰液顏色，量和性質(zhì)。

2.環(huán)境與休息室溫（18℃~20℃）和濕度（50%~60%）

3.飲食適量增加蛋白質(zhì)和維生素，尤其是維生素E和維生素C,避免油膩辛辣食物，攝入充足水分，攝入祛濕食物如薏米等。

4.促進(jìn)有效排痰①深呼吸和有效咳嗽

②氣道濕化

③胸部叩擊

5.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗生素，止咳和祛痰藥物

二、活動(dòng)無耐力

1.保證充分的休息采取體位以病人自覺舒適為原則，對于因呼吸困難而不能平臥著可采取半臥位或坐位身體前傾，并使用枕頭、靠背架或床邊桌等支撐物增加病人舒適度。

2.呼吸訓(xùn)練

3.逐步提高活動(dòng)耐力保證睡眠基礎(chǔ)上，與病人協(xié)商制訂休息與活動(dòng)計(jì)劃，以不感覺疲乏為宜。如室內(nèi)走動(dòng)、室外散步、快走、慢跑、太極拳、體操等，以逐步提高肺活量和活動(dòng)耐力。