2024年全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)表

—PAGE1—一、老中醫(yī)專(zhuān)家基本信息姓名性別學(xué)歷/學(xué)位職稱(chēng)在職或返聘健康狀況從事中醫(yī)臨床工作年限從事基層中醫(yī)臨床工作年限身份證號(hào)碼現(xiàn)工作單位目前門(mén)診情況周門(mén)診數(shù)日均門(mén)診量聯(lián)系電話縣域外患者比例所從事專(zhuān)業(yè)及擅治病種專(zhuān)業(yè)/專(zhuān)科：擅治病種：學(xué)習(xí)工作簡(jiǎn)歷醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)經(jīng)歷從事中醫(yī)臨床工作經(jīng)歷從事其他工作經(jīng)歷注：1.年限的截止時(shí)間為2024年4月30日；2.學(xué)習(xí)工作簡(jiǎn)歷用“xx年xx月至xx年xx月，在xx單位學(xué)習(xí)（工作）”表示。

二、工作室基本情況申報(bào)單位基本情況單位名稱(chēng)通訊地址郵編負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)本單位現(xiàn)有全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室數(shù)量個(gè)工作室負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別身份證號(hào)年齡學(xué)歷/學(xué)位職稱(chēng)/職務(wù)工作時(shí)間專(zhuān)業(yè)/專(zhuān)科手機(jī)電話電子電子郵箱老中醫(yī)專(zhuān)家意見(jiàn)及簽字簽字：2024年月日三、繼承人等相關(guān)人員基本信息繼承人基本信息序號(hào)姓名性別年齡專(zhuān)業(yè)學(xué)歷/學(xué)位職稱(chēng)/職務(wù)工作單位123456…重點(diǎn)指導(dǎo)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員基本信息序號(hào)姓名性別年齡專(zhuān)業(yè)學(xué)歷/學(xué)位職稱(chēng)/職務(wù)工作單位12重點(diǎn)指導(dǎo)的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本信息序號(hào)姓名性別年齡專(zhuān)業(yè)學(xué)歷/學(xué)位職稱(chēng)/職務(wù)工作單位12申報(bào)單位意見(jiàn)本單位承諾本申報(bào)表內(nèi)容真實(shí)，并同意按照要求為工作室建設(shè)提供經(jīng)費(fèi)、場(chǎng)地等方面條件支持，保證建設(shè)項(xiàng)目順利實(shí)施。單位負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年月日地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)（蓋章）年月日省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)（蓋章）年月